комплексная оценка - приказ

Данное пособие не является методическими рекомендациями по проведению профилактических медицинских осмотров. Его цель расширить и систематизировать знания врачей-педиатров в области детской и подростковой психиатрии, помочь в оценке нервно-психического здоровья учащихся, способствовать правильному использованию МКБ-10 по разделам класса V. F00– F99 «Психические расстройства и расстройства поведения» и класса VI. G00–G99 «Болезни нервной системы».

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Показания. Методика оценки нервно-психического здоровья и

психофизиологического статуса детей и подростков рассчитана для использования при проведении доврачебного и врачебного этапов профилактических медицинских осмотров детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно, обучающихся (воспитывающихся) в образовательных учреждениях – дошкольных, учреждениях общего среднего, начального и среднего профессионального образования. Методика оценки нервно-психического здоровья и психофизиологического статуса детей и подростков должна осуществляться в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 30.12.2003 № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

Противопоказания. Методика не может быть использована при оценке состояния нервно-психического здоровья и психофизиологического статуса детей в возрасте до 3-х лет, а также вне учёта условий воспитания и обучения ребёнка и подростка. Данные об индивидуальном состоянии здоровья ребёнка, полученные при профилактическом медицинском осмотре, проведённом вне организованного коллектива, могут быть использованы только при анализе состояния здоровья соответствующей группы или популяции детей (в зависимости от места проживания, условий и места обучения, воспитания и др.).

Особая деликатность ситуации, связанная с оценкой нервно-психического здоровья ребенка, требует соблюдения принципов деонтологии не только медицинскими работниками, но и всеми специалистами, участвующими в проведении профилактического осмотра.

11

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Методика оценки нервно-психического здоровья и психофизиологического статуса детей и подростков предполагает использование инструментария, необходимого для проведения педиатрического профилактического осмотра (фонендоскоп, тонометр, секундомер, шпатель), а также применение анкет, вопросников, тестового и стимульного материала, которые даны в приложении к пособию. Указанные анкеты, вопросники, тестовый и стимульный материалы используются психологом и медицинской сестрой образовательного учреждения на доврачебном этапе профилактического медицинского осмотра.

Врач-педиатр обеспечивает полноту объёма профилактического медицинского осмотра, объективность и правильность выносимого заключения. В соответствии с существующими нормативно-методическими документами состав врачебной бригады и объём дополнительных инструментальных и лабораторных исследований зависит от возраста обследуемых детей, типа и вида образовательного учреждения, в котором обучается (воспитывается) ребёнок.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Основным методом, позволяющим получить характеристики, на основании которых даётся комплексная оценка состояния здоровья, является профилактический медицинский осмотр. Для детей в возрасте 3 года и старше предусмотрены следующие сроки проведения осмотров: 3 года (перед поступлением в дошкольное образовательное учреждение), 5 лет 6 месяцев или 6 лет (за год до поступления в школу), 6 лет 6 месяцев или 7 лет (непосредственно перед поступлением в школу), 8 лет (перед окончанием 1 класса школы), 10 лет (при переходе к предметному обучению), 12 лет, 14-15 лет, 16 лет, 17 лет.

Исследование и оценка состояния нервно-психического здоровья

В процессе исследования состояния здоровья ребенка предполагается получить информацию о:

-достигнутом уровне психофизиологического развития;

-отсутствии или наличии симптомов нарушений нервно-психического здоровья;

-состоянии психосоциальной адаптации.

12

Обследование детей и подростков рекомендуется проводить в 2 этапа: доврачебный (психологический и психофизиологический) и врачебный (осмотр педиатром и врачами-специалистами, входящими в бригаду, проводящую профилактический медицинский осмотр). При необходимости, в случае выявления выраженной патологии, ребенку (подростку) рекомендуется пройти дополнительный (специализированный) этап обследования в условиях специализированного кабинета, диспансера (ПНД) или стационара, где применяются современные диагностические методы.

ДОВРАЧЕБНЫЙ ЭТАП

Введение в систему профилактического осмотра доврачебного этапа, реализуемого на основе анкет-опросников для родителей, детей и педагогов, скринингов и экспресс-методов диагностики, позволяет осуществлять раннее выявление нарушений нервно-психического здоровья с позиций комплексного интегрального подхода. Анализ данных анкетирования и тестирования дает возможность получить представление об имеющихся симптомах и о степени их выраженности в различные моменты социального функционирования ребенка, оценить особенности его индивидуально-личностного развития, в т.ч. уровень зрелости основных психофизиологических функций, эмоциональное благополучие

иуспешность социальной адаптации.

Всоответствии с этим, для оценки состояния нервно-психического здоровья

иуровня социально-психологической адаптации на доврачебном этапе профилактического осмотра должны быть рассмотрены следующие параметры:

1.Психофизиологический статус показывает сформированность в соответствии с возрастной ступенью компонентов, составляющих внутреннюю, физиологическую и психофизиологическую основу деятельности всех систем развивающегося ребенка.

Оценка психофизиологического статуса проводится с помощью специальных тестов, что особенно важно при поступлении ребенка в школу. Для экспресс – диагностики применяется оценка так называемых школьно-значимых психофизиологических функций: развитие мелкой моторики руки, кратковременная память и уровень внимания, сформированность фонематического

13

слуха (Приложения 1, 2). На старших ступенях школьного онтогенеза диагностика должна проводиться по показаниям, в первую очередь, при низкой успешности обучения или наличии неврологических нарушений, психомоторной неловкости, выявляемых при анкетировании родителей и педагогов.

2. Успешность в сфере общения со сверстниками является существенным условием социально-психологической адаптации школьника. Удовлетворённость своим местом в коллективе сверстников важна для школьника любого возраста, а в подростковом возрасте общение со сверстниками является вообще одним из ведущих видов деятельности.

Коммуникативность – это сложная интегральная характеристика, включающая в себя не только общительность как свойство личности, но и чувство уверенности в себе, умение прогнозировать поведение другого человека, рефлексировать последствия слов и поступков, контролировать свои эмоции и поведение. Эмоциональная неустойчивость, низкий самоконтроль, излишняя сфокусированность на себе затрудняют установление дружеских отношений.

Можно сказать, что низкая коммуникативная успешность ребёнка или

подростка указывает на наличие серьезных проблем в социальнопсихологической адаптации, а возможно, и в состоянии психического здоровья.

Для изучения социальных контактов детей и подростков, объединенных в учебные коллективы, применяется социометрический эксперимент, в ходе которого учащимся предлагается выбрать из числа одноклассников тех, с кем они хотели бы находиться в одной группе, а с кем - нет. По результатам обработки каждый школьник получает свой социометрический индекс. Чем этот индекс выше, тем успешнее данный школьник в сфере общения. Некоторые учащиеся получают отрицательный индекс. Это значит, что данного подростка отвергает больше учащихся, чем выбирает. Не менее негативная ситуация и в случае нулевого значения индекса. Такой ребенок не имеет ни одного выбора, он как - бы не существует для одноклассников. Если такой ребенок не является новым учеником в данном коллективе и регулярно посещает школу, то в основе подобной ситуации могут быть проявления аутизма или других серьезных нарушений психического

14

здоровья. Для дошкольного возраста возможно проведение социометрического эксперимента в игровой форме (Приложение 3).

3. Оценка эмоционального состояния школьника. Тревожность по многочисленным исследованиям является одной из важных характеристик эмоционального реагирования. Тревога, как и всякий регуляторный процесс, может быть адекватной степени предстоящего события, и в этом случае она будет оказывать оптимизирующее влияние на поведение человека. Однако, при неоднократном повторении условий, провоцирующих высокие значения тревожности, создается готовность к реагированию по тревожному типу. Постоянные переживания тревоги фиксируются и становятся личностной чертой - тревожностью. Современные исследования детской тревожности среди причин ее формирования указывают как природные, генетические факторы развития психики ребенка, так и факторы социализации.

Тревожность существенно влияет на степень адаптированности детей и подростков. Высокий уровень тревожности обуславливает большую чувствительность школьников к стрессовым воздействиям и более длительное протекание отрицательных переживаний, что в свою очередь, отражается в более продолжительных и длительных вегетативных сдвигах. Наслаивающиеся друг на друга аффекты приводят к формированию тревожного ожидания, снижают адаптивные возможности этих детей, ухудшают состояние здоровья.

С целью экспресс - диагностики рекомендуется использовать рисуночный тест для младших школьников (Приложение 4), тест явной тревожности для среднего школьного возраста (Приложение 5) и шкалу Спилбергера для подростков (Приложение6).

4. Для оценки социально-психологической адаптации школьников важно учитывать особенности его поведения в повседневной жизни. На доврачебном этапе осуществляется сбор информации об имеющихся у конкретного ребёнка или подростка трудностях, поведенческих проявлениях социального функционирования, самовосприятия и особенностях самочувствия, которые могут указывать на нарушение нервно-психического здоровья. Эти сведения позволяет получить анкетирование. Соответствующие анкеты адресованы родителям, воспитателям, учителям и самим школьникам. (Приложения 7, 8, 9, 10, 11, 12). Сведения, полученные из анкет, анализируются, сопоставляются между собой ответы родителей, учащихся и учителей, а также результаты тестовых исследований. Это

15

позволяет рассмотреть имеющиеся особенности поведения и симптомы с разных точек зрения. Необходимо помнить, что процесс социально-психологической адаптации зависит не только от особенностей самого ребенка, но и от характеристики социальной среды. Особое значение имеет рассмотрение шкалы психосоциальных влияний для выбора адекватного пути коррекции имеющихся проблем.

В зависимости от возраста проведение доврачебного этапа обследования имеет свои особенности.

Доврачебное обследование дошкольников (за год до поступления в школу в возрасте 5-7 лет).

Поступление в школу является для ребенка важным испытанием его способности к адаптации. Для успешного вхождения в школьную жизнь ребёнку необходимо иметь соответствующий уровень зрелости в физиологическом и социальном отношении. Развитая мелкая моторика рук, достаточный уровень внимания и памяти, эмоциональное равновесие, способность к саморегуляции и проявлению волевых усилий, необходимое речевое развитие – эти проявления школьной зрелости зависят от общего соответствия развития ЦНС ребенка

дошкольного периода, вызывают серьёзные затруднения адаптации к школе, часто приводят к хронической неуспеваемости ребенка, переутомлению и, как следствие, еще более выраженным нарушениям здоровья. Профилактический осмотр, включающий этап доврачебной диагностики, является важным дополнением к психолого-педагогическому изучению готовности к школе конкретного ребёнка. Как показывают специальные исследования, первое место среди причин, затрудняющих адаптацию в младшей школе, занимают минимальные мозговые дисфункции, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (52,2%), второе место – неврозы и невротические реакции (26,6%), третье место (11,7%) – психические заболевания, четвёртое – неврологические заболевания (9,5%). Это показывает, насколько важно выделить детей, нуждающихся в дополнительной консультации невролога, медицинского психолога и психиатра на этапе активной подготовки к школьному обучению, когда еще имеется время для коррекции нарушений развития.

16

Диагностика дошкольников должна включать следующие методы:

-анкета экспресс-диагностики нарушений психического здоровья для родителей (Приложение 7); - анкета экспресс-диагностики нарушений психического здоровья и адаптации

для воспитателя (Приложение 8); - оценка уровня развития психофизиологических функций: психомоторика,

внимание, фонематический слух (Приложения № 1, 2); - оценка тревожности с использованием проективного метода «Красивый рисунок» (Приложение 4).

Доврачебное обследование первоклассников (после окончания первого класса в 8 лет).

После первого года обучения диагностика доврачебного уровня позволяет выявить имеющиеся у ребенка трудности обучения и адаптации, а также жалобы и поведенческие проявления, которые могут свидетельствовать о нарушении нервно-психического здоровья.

Диагностика на этом этапе обучения должна включать следующие методы:

-анкета экспресс-диагностики нарушений психического здоровья для родителей (Приложение 7);

-анкета экспресс-диагностики нарушений психического здоровья для учащихся (Приложение 11);

-анкета экспресс-диагностики нарушений психического здоровья и адаптации для учителей младшей школы (Приложение 9);

-определение социометрического статуса (Приложение 3);

-оценка уровня развития психофизиологических функций проводится по показаниям, в случае значительных затруднений в учебе и выраженных неврологических нарушений по данным анкетирования родителей и педагогов (Приложение 1); -оценка тревожности с использованием проективного метода «Красивый

рисунок» (Приложение 4).

17

Доврачебное обследование в 10 и 12 лет включает следующие методы:

-анкета экспресс-диагностики нарушений психического здоровья для учащихся (Приложение 11);

-анкета экспресс-диагностики нарушений психического здоровья для родителей (Приложение 7);

-анкета экспресс-диагностики нарушений психического здоровья и адаптации для учителей младшей школы (Приложение 9);

-определение социометрического статуса (Приложение 3);

-оценка уровня развития психофизиологических функций проводится по показаниям, в случае выраженных затруднений в учебе (Приложение 1);

- оценка тревожности с использованием шкалы явной тревожности в адаптации А.М. Прихожан (Приложение 5).

Доврачебное обследование подростков 15-17 лет включает:

-анкету экспресс-диагностики нарушений психического здоровья для учащихся (Приложение 11);

-анкету экспресс-диагностики нарушений психического здоровья для родителей (Приложение 7);

-анкету экспресс-диагностики нарушений психического здоровья и адаптации для педагогов, обучающих подростков (Приложение10);

-определение социометрического статуса (Приложение 3);

-оценку уровня развития психофизиологических функций (Приложение 1), которая проводится по показаниям, в первую очередь, при низкой успешности обучения или наличии неврологических нарушений, психомоторной неловкости, выявляемых при анкетировании родителей и педагогов;

-оценку тревожности с использованием шкалы тревожности Спилбергера (Приложение 6).

При обследовании подростков рекомендуется учитывать шкалу внешних проявлений риска употребления наркотических веществ (Приложения 14, 15).

Для подростков с повышенной тревожностью рекомендуется оценка выраженности депрессивных проявлений и суицидальной настроенности, а также оценка уровня агрессивности.

18

Оценка результатов доврачебного этапа обследования.

Осуществление оценки нервно-психического здоровья требует содружества специалистов. Сбор данных у родителей, педагогов и учащихся предпочтительно осуществлять школьному психологу при участии медсестры. Психолог проводит оценку уровня развития психофизиологических функций, социометрический эксперимент. В исследовании могут использоваться данные текущей психологопедагогической диагностики (результатов социометрического эксперимента, оценки внимания, памяти, психомоторики), но при этом с момента психологопедагогического обследования до профилактического медицинского осмотра должно пройти не более трех месяцев.

Результаты тестовых исследований обрабатываются психологом и оцениваются в соответствии со стандартом каждого теста.

Психологом проводится анализ анкет и выделение признаков, которые предположительно могут указывать на нарушения нервно-психического здоровья, социально-психологической адаптации и факторов, способствующих их развитию (Приложения 13 и 16). На основании комплексного анализа полученных на первом этапе данных психологом и школьным врачом выделяется «группа риска» детей и подростков, имеющих значительную отягощенность факторами риска нарушений нервно-психического здоровья и нарушения социального функционирования.

Предварительный анализ материалов доврачебного этапа обследования позволяет сфокусировать внимание педиатра, участвующего в профилактическом осмотре, на имеющихся в конкретном случае «зонах напряжения» адаптации и жалобах ребенка или подростка. Педиатр на осмотре уточняет материалы доврачебного этапа. При этом важным элементом диагностической гипотезы является сопоставление выраженности симптоматики, ее нозологическая очерченность и степень нарушения социально-психологической адаптации.

Педиатр определяет, кто из учащихся нуждается в углубленном обследовании специалистов – невролога, психиатра, медицинского психолога и дает соответствующие рекомендации для родителей.

ВРАЧЕБНЫЙ ЭТАП

При оценке нервно-психического здоровья и психофизиологического статуса детей и подростков врачу-педиатру следует помнить, что выраженные возрастные изменения личности и проявления психических расстройств обуславливают значительные трудности диагностики конкретных пограничных расстройств, а также синдромологической квалификации состояний. Доминирующую часть в структуре патологии у детей и подростков составляют пограничные психические расстройства различной степени выраженности.

Особые сложности возникли в связи с введением на территории России Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), где в разделе - F90-F98 V-го класса «Эмоциональными расстройствами и расстройствами поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» предложена систематика, построенная на синдромологическом и, даже во многом на симптоматическом принципе, что находится в глубоком противоречии с основными концепциями отечественной школы. Это обстоятельство привело к резкому неприятию значительной части ведущих отечественных психиатров её положений и крайне затрудняет практическое внедрение с целью получения сколь либо достоверных эпидемиологических данных.

(Выраженные трудности возникают в связи с введением МКБ-10 V класса разделов F80-F89 и F90-F99, где критерием постановки психиатрического диагноза целиком являются отдельные формы отклоняющегося поведения такие как F91.0 – расстройство поведения ограниченное рамками семьи; F91.1 несоциализированное; F91.2 – социализированное; F91.3 – вызывающе оппозиционное расстройство и т.д. Попытки определить синдром через отдельный симптом девиантного поведения представляются весьма спорным и дискутабельным, что лежит в основе крайне негативной оценки предлагаемой систематики крупнейшими отечественными специалистами (Морозов В.П., 1998; Тиганов Р.А., 2000; Гурович И.Н., 2000; Вострокнутов Г.В., 2000).

В связи с необходимостью обязательного кодирования всех психопатологических состояний в соответствии с МКБ-10 и вышеуказанными трудностями её использования в практических целях нами предложена рабочая

20