комплексная оценка - приказ

драчливостью, трудностью освоения материала вследствие слабости процессов торможения и неразвитости или задержки формирования воли.

Впоследние годы отмечен резкий рост показателей распространённости врождённого слабоумия [F70] у подростков мужского пола в возрасте 16-18 лет (XIII съезд психиатров России, 2000), что вероятно, в значительной степени обусловлено социальными и психологическими факторами (включая аггравацию и установочное поведение).

Всложных или неясных диагностических случаях возможно использование

всоответствии с МКБ-10 такой категории как «Не уточнённые психические расстройства» [F99].

Сцелью диагностики пограничных психических нарушений у лиц 10 – 17летнего возраста во время профилактически осмотров нами предложена рабочая систематика, основанная на традиционном отечественном подходе, включающем нозологический и синдромологический принципы.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ

Завершающим этапом проведения профилактического осмотра является постановка заключительного диагноза и отнесения ребенка к одной из групп здоровья в соответствии с методикой комплексной оценки состояния здоровья детей.

При постановке диагноза нервно-психического отклонения или заболевания учитываются следующие критерии:

-наличие или отсутствие жалоб, предъявляемых при анкетировании и врачебном осмотре;

-анамнез развития отклонений или заболевания; непосредственная связь нарушений с ситуацией или выход за ее пределы;

-наличие или отсутствие объективных симптомов;

-единичность симптомов или сформированность определенных синдромов;

-характер динамики нарушений: положительная или отрицательная тенденции;

41

- стабильность или динамичность симптомов; -наличие или отсутствие признаков социальной дезадаптации.

Особенно важно своевременное распознавание предболезненных субклинических состояний. Они диагностируются и определяются как невротические и патохарактерологические реакции в отличие от клинически очерченных синдромов (неврозы и неврозоподобные состояния; психопатии и психопатоподобные состояния).

Предболезненные, субклинические состояния:

-не достигают степени выраженности синдромально очерченных состояний,

-возникают от незначительных причин,

-имеют тенденцию к стереотипному повторению,

-нестойки и не сопровождаются выраженной социальной дезадаптацией

(Семичёв С.Б. 1987, Семке В.Я. 2002).

Для постановки диагноза «патохарактерологическая» или «невротическая»

реакция необходимо, чтобы моносимптомная форма нарушений беспокоила ребенка или подростка более 1 раза в неделю, т.к. в норме семидневный цикл чередования труда и отдыха должен позволять восстановиться «барьеру психической адаптации». При предболезненных субклинических состояниях ребенок или подросток должен быть отнесен ко II группе здоровья.

Комплексная оценка состояния здоровья, позволяющая отнести каждого ребенка к определенной группе здоровья, осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 30.12.2003 № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

В соответствии с основными критериями методики комплексной оценки здоровья детей оценка нервно-психического здоровья должна осуществляться на основании следующих показателей:

-наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);

-уровень функционального состояния нервной системы ребенка;

-уровень достигнутого психического развития и степень его гармоничности;

42

Комплексная оценка состояния здоровья, заключение и рекомендации по результатам профилактических медицинских осмотров заносятся в Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений (форма 026/у-2000), утвержденную соответствующим приказом Минздрава России №241 от 03.07.2000.

Наличие или отсутствие заболеваний и функциональных нарушений определяется при профилактическом врачебном осмотре педиатром с участием врачей-специалистов, в том числе детского невролога (невропатолога). Обязательно учитываются данные проведённых ранее диагностических обследований, результаты доврачебного этапа, предшествовавшего настоящему осмотру. Кроме того, для более правильной оценки состояния нервнопсихического здоровья необходимо учитывать вариант клинического течения и стадию функционального расстройства или заболевания, а также степень сохранности (утраты) основных функций нервной системы и психической сферы. Функциональное состояние нервной системы и психической сферы выявляется клиническими, психофизиологическими и психологическими методами, с использованием функциональных проб и тестов, проводимых на этапе доврачебного скрининга и в процессе врачебного осмотра.

Уровень достигнутого психического развития устанавливается детским неврологом, психологом и педагогом при использовании соответствующего набора тестов и с учётом результатов тестирования на доврачебном этапе профилактического осмотра.

Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребенка или подростка с формализацией результата в виде отнесения к одной из «групп здоровья» дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев.

В соответствии с изложенными положениями и критериями на основании клинического обследования дети и подростки в зависимости от состояния нервнопсихического здоровья могут быть отнесены к следующим группам здоровья:

- к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное развитие и состояние психической сферы, не имеющие заболеваний и анатомических дефектов нервной системы, функциональных и морфофункциональных отклонений;

43

-ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения нервной системы, функциональные расстройства психической сферы;

-к III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями нервной системы в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными

возможность обучения или труда ребёнка, в том числе подросткового возраста;

-к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями нервной системы и психической сферы в активной стадии или стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями с сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями или с неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; в случаях, когда вероятны осложнения основного заболевания, и в случаях, когда основное заболевание требует поддерживающей терапии;

-к V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями нервной системы, с выраженными психическими расстройствами и расстройствами поведения, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с психическими последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Отнесение больного ребенка или подростка к II, III, IV или V группам здоровья проводится врачом-специалистом с учётом всех указанных выше критериев и признаков на основании результатов проведенного обследования в процессе профилактического осмотра. По завершении профилактического осмотра комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает врач-педиатр,

44

возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей профилактический осмотр.

При наличии нескольких функциональных отклонений и заболеваний у одного ребенка окончательная оценка состояния здоровья производится по наиболее тяжелому из них. При наличии нескольких заболеваний, каждое из которых служит основанием для отнесения больного к III группе и снижении, при этом, функциональных возможностей организма, больного относят к IV группе здоровья.

По результатам проведенного профилактического осмотра педиатром при участии врачей-специалистов оформляется заключение с рекомендациями по дальнейшему обследованию ребенка, в случае необходимости – направление к врачу-психиатру (ПНД), а также составляются рекомендации по лечению, диспансерному наблюдению, нормализации учебной нагрузки, сна и отдыха.

Большое медико-социальное значение имеет выделение II группы здоровья, так как функциональные возможности детей и подростков, отнесенных к этой группе, ещё не снижены, но у них, как правило, существует высокий риск формирования хронической патологии. Дети этой группы, зачастую, нуждаются в проведении определённых оздоровительных и коррекционных мероприятий и врачебном наблюдении. При отсутствии медицинского контроля и адекватной лечебно-оздоровительной работы на фоне функциональных нарушений могут сформироваться хронические заболевания.

По результатам профилактического медицинского осмотра комплексная оценка состояния здоровья может быть не дана. Детям с впервые заподозренными в момент осмотра нервно-психическими заболеваниями или функциональными нарушениями, а также с подозрением на изменившийся характер течения болезни или уровень функциональных возможностей, при появлении осложнений и др. должно быть проведено врачами-специалистами в полном объёме необходимое диагностическое обследование. После получения результатов обследования выносится уточнённый диагноз, даётся комплексная оценка состояния здоровья и составляется общее заключение и рекомендации.

45

Все дети, независимо от того, к какой из групп здоровья они отнесены, ежегодно проходят скрининг-обследование, по результатам которого определяется необходимость дальнейшего педиатрического осмотра.

Дети, отнесенные к I группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в полном объёме в сроки, определённые действующими нормативно-методическими документами.

Контроль за состоянием здоровья детей, отнесенных ко II группе здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах ежегодно врачомпедиатром. В случае ухудшения состояния здоровья ребенка педиатр направляет его на обследование к врачу-специалисту.

Дети, отнесенные к III-V группам здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в соответствующие возрастные периоды. Кроме того, контроль за их состоянием здоровья и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий осуществляется на основании результатов диспансерного наблюдения, кратность и объём которого определены приказом Минздрава России от 07.05.1998 №151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». Дети, отнесенные к III-V группам здоровья в связи с нервно-психическими расстройствами и заболеваниями должны состоять на диспансерном учете врачей-специалистов – детского невролога (невропатолога) или психиатра (психотерапевта) и наблюдаться в соответствии с тяжестью состояния и эффективностью проводимой терапии.

Следует отметить, что результаты комплексной оценки состояния здоровья могут, в определённой степени, помогать решать прикладные специальные задачи в отношении состояния здоровья детей – отнесение к определённым группам для занятия физической культурой, спортивный отбор, решение экспертных вопросов в отношении профессионального выбора, военной службы и др.

Перед проведением профилактического осмотра школьному врачу целесообразно провести тематическое родительское собрание и педагогический совет, которые помогут сформировать представление о психическом здоровье, признаках его нарушения, важности ранней диагностики имеющихся отклонений. Это повышает эффективность диагностики и достоверность полученных сведений.

46

После проведения профилактического осмотра детям и подросткам, нуждающимся в дополнительном обследовании и лечении, и их родителям в индивидуальном порядке должны быть даны соответствующие рекомендации.

Педагогов целесообразно проинформировать о причинах и особенностях социально-психологической дезадаптации детей и подростков, путях и методах ее профилактики и коррекции. Ввиду специфики изучаемой сферы и поставленных диагнозов необходимо соблюдение деонтологических требований.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Использование врачами научно-практической информации, представленной в данном пособии будет способствовать выявлению ранних признаков психических расстройств и расстройств поведения, функциональных нарушений и заболеваний нервной системы. Размещенные в приложении таблицы помогут врачам в правильном использовании Международной статистической классификации болезней (МКБ-10).

Приведенные в пособии критерии отнесения детей с нарушениями нервнопсихического здоровья к той или иной группе здоровья позволят более правильно давать комплексную оценку состоянию здоровья каждого ребенка или подростка, адекватно осуществлять диспансерное наблюдение и лечение, контроль за ростом и развитием индивидуума. Кроме того, правильное формирование групп детей с различной степенью риска развития нарушений психического здоровья и организация медицинского контроля за этими детьми и подростками позволит разрабатывать и реализовывать в образовательных учреждениях необходимые психолого-педагогические мероприятия, профилактические и оздоровительные технологии.

Анализ статистических данных о распределении детей на группы здоровья даст возможность проводить сопоставление показателей между отдельными детскими коллективами, образовательными учреждениями, регионами, а в целом – осуществлять слежение за здоровьем и развитием детей и подростков на популяционном уровне. Полученные данные могут быть использованы при оценке состояния здоровья детей разного возраста на групповом уровне, выявлении

47

условий обучения (воспитания) детей, определении эффективности применяемых профилактических, оздоровительных и коррекционных технологий.

В целом результаты комплексной оценки состояния здоровья будут способствовать определению приоритетных направлений при планировании и проведении работы по сохранению и укреплению здоровья детей и подростков. Эффективность применяемых диагностических клинических, психологических и психофизиологических методов значительно увеличивается при совместных и координированных действиях врачей, психологов и педагогов.

Информацию, изложенную в данном пособии целесообразно использовать при проведении работы по профилактике психических нарушений и различных форм зависимостей у детей и подростков. Работу следует проводить в форме лекций и бесед для педагогов и родителей.

48

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

МЕТРИЧЕСКАЯ ШКАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МОТОРНОЙ ОДАРЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

6 лет.

Тест 1. Стояние с открытыми глазами в течение 10 с. (попеременно то на правой, то на левой ноге). При опускании поднятой ноги необходимо предложить испытуемому немедленно согнуть ногу до прямого угла. После 30-секундного перерыва то же упражнение повторяется для другой ноги.

Тест считается невыполненным, если испытуемый после троекратного напоминания все же опустил ногу или испытуемый хотя бы раз коснулся пола подогнутой ногой, сошел с места, подпрыгивал, приподнимался на пальцы ног, балансировал. Полный плюс ставиться за выполнение задания обеими ногами, при неустойчивости на одной ноге

ставиться ½ балла; в протоколе отмечается, какая нога более устойчива. При необходимости можно повторить, но не более 2-х раз для каждой ноги.

7 лет.

Тест 1. Стояние с открытыми глазами на носках с согнутым туловищем. Испытуемый становится на носки (пятки и носки сдвинуты вместе) и сгибает, закинув руки за спину, туловище под прямым углом. Такую позицию он должен сохранять в течение 10 с. Подгибать ноги в коленях не разрешается.

Тест считается невыполненным, если испытуемый больше 2 раз подогнул ноги в коленях, сошел с места, коснулся пятками пола.

Тест 2. Перед испытуемым, который сидит за столом, кладут 2 лабиринта (рис. 1); правой рукой испытуемый берет заточенный карандаш и по звуковому сигналу начинает вести карандашом непрерывную линию, пока не дойдет до выхода из лабиринта. После этого, не дожидаясь команды, переходит к другому лабиринту и проделывает то же самое. Переворачивать бумагу, на которой нарисованы лабиринты, не разрешается и, чтобы избежать этого, рекомендуется прикреплять рисунок кнопками к столу. После перерыва в 30 с то же (на другом аналогичном рисунке) проделывается для левой руки. Тест ограничивается временем: для правой руки — 1 мин 30 с, для левой руки — 2 мин 30 с.

Рис. 1. Тест «Лабиринт» Тест считается невыполненным, когда проводимая линия выходит более 2 раз для

правой руки и более 3 раз для левой руки за указанные в лабиринтах пределы. Для оценки результатов выполнения теста необходимо, чтобы общее количество выхождений в обоих лабиринтах не превышало для правой руки 2 раз, для левой — 3. Если на выполнение задания потрачено времени больше указанного, тест расценивается как невыполненный. Тест расценивается плюсом, если задание выполнено для обеих рук; при выполнении

задания для одной руки ставится '/з балла; в протоколе указывается, для какой руки выполнено задание. При неудаче допускается повторение теста, но не более 2 раз для каждой руки.

Для левшей как время выполнения теста, так и количество выхождений за указанные в лабиринте пределы должны быть обратными тому, что приведено выше для правшей, т. е. для левой руки тест ограничивается временем в 1 мин 30 с, для правой — 2 мин 30 с; количество выхождений для левой руки 2 раза, для правой — 3 раза.

49

8 лет

Тест 1. Удерживать в течение 10 сек. положение сидя на корточках с горизонтально вытянутыми руками. Испытуемый садится на корточки, носки развернуты на длину стопы, пятки сомкнуты, руки горизонтально вытянуты в стороны. По команде испытуемый закрывает глаза, и сохраняет такую позицию в течение 10 с.

Тест считается невыполненным, если испытуемый падает, садится на пятки, дотрагивается руками до пола, сходит с первоначальной позиции. При опускании рук испытуемому предлагают немедленно выровнять их до горизонтального положения; если и после трехкратного напоминания испытуемый опускает руки, тест считается невыполненным. Шатание, балансирование за минус не засчитываются, но отмечаются в протоколе. При неудаче допускается повторение теста, но не более 3 раз.

Тест 2.

Вырезание кружка. Испытуемый, сидя за столом, берет в правую руку ножницы, в левую – квадратный листок бумаги, на котором начерчены круги (рис. 2.). По звуковому сигналу он начинает вырезать круг, начерченный наиболее отчетливо, строго придерживаясь ограничивающей круг линии. После 30 с. перерыва задание проделывается для левой руки. Тест ограничивается временем: 1 мин. для правой руки, 1 мин. 30 с. для левой руки; для левшей цифры обратные.

Тест считается невыполненным, если испытуемый потратил времени больше указанного или отклонился (наружу или внутрь — безразлично) от очерчивающей круг линии более чем на 1 мм для правой руки и 2 мм — для левой руки. Для правой руки разрешается отклоняться не более 2 раз, для левой — 3 раз; для правой руки в общей сложности должно быть вырезано правильно не менее 8/9 круга, для левой — 5/6 круга (для левшей цифры обратные).

Рис 2. Вспомогательные круги для определения величины отклонения (диаметр основного очерченного круга равен 5 см; другие круги, очерченные менее рельефно, отличаются от него величиной радиуса на 1, 2, 3 мм)

Приводится по кн. Практикум по возрастной психологии: Учебное пособие /Под ред. Л.А.Поляковой, Е.Ф.Рыбалко. – СПб.: Речь, 2002. – 694с.

50