Пособие для врачей «Оценка нервно-психического здоровья и

психофизиологического статуса детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах» разработано Научным центром здоровья детей РАМН в рамках подпрограммы «Здоровый ребёнок» Федеральной целевой программы «Дети России».

Авторский коллектив: Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Чубаровский В.В., Рапопорт И.К., Даниленко О.В., Гончарова Г.А., Павлович К.Э., Бережков Л.Ф., Ильин А.Г., Куинджи Н.Н.

Пособие предназначено для оказания помощи врачам в оценке нервнопсихического здоровья и психофизиологического статуса детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах, проводимых в соответствии с нормативными и методическими документами, утвержденными Минздравом России. Пособие направлено на совершенствование комплексной оценки состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 18 лет при профилактических медицинских осмотрах с использованием схемы определения групп здоровья, регламентированной приказом МЗ РФ №621 от 3012.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

В пособии описаны основные методические подходы к выявлению детей и подростков с функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями нервной системы, психическими расстройствами и расстройствами поведения на доврачебном (психологическом и психофизиологическом) и на врачебном этапах профилактического осмотра. Приводятся основные базовые критерии комплексной оценки нервно-психического здоровья и принципы отнесения детей с нарушениями психического здоровья и психофизиологического статуса к той или иной группе здоровья, а также разбираются клинические примеры.

Пособие предназначено для педиатров, школьных врачей, врачей-специалистов, участвующих в профилактических осмотрах, психологов и педагогов образовательных учреждений.

2

Рецензенты: руководитель лаборатории проблем университетской гигиены ММА им. И.М.Сеченова д.м.н. профессор Т.Ш Миннибаев и руководитель отделения психической патологии детского и подросткового возраста Московского НИИ психиатрии МЗиСР РФ главный детский психиатр к.м.н В.М.Волошин.

3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАМН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГИГИЕНЫ И

ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

«УТВЕРЖДАЮ» Председатель Секции по педиатрии Ученого совета МЗиСР РФ Профессор Балева Л.С.

Протокол №6 от 23.12.2004 г.

ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ

Пособие для врачей

Москва – 2005

ВВЕДЕНИЕ

В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла следующее определение здоровья: «Здоровье – это состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений». Развернутое, точное и современное определение здоровья применительно к детям дает академик РАМН Ю.Е.Вельтищев: «Здоровье – это состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, состояние гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста».

Психическое здоровье выступает в качестве одного из основных элементов здоровья в целом и позволяет обеспечить равновесие человека с окружающим миром и выполнение социальных функций. Таким образом, психическое здоровье неразрывно связано с успешностью социальной адаптации.

В медицинском смысле представление о психическом здоровье должно включать понятие оптимального уровня эмоционально-волевого, интеллектуального и коммуникативного функционирования, т.е. понятие психического здоровья имеет широкий спектр характеристик, оно многомерно.

За последние десять-пятнадцать лет произошло значительное ухудшение состояния здоровья детей всех возрастных групп. Ведущее место в структуре функциональных нарушений и хронической патологии стали занимать психические расстройства и расстройства поведения, нарушения и хронические заболевания нервной системы.

Результаты многолетних научных исследований свидетельствуют о том, что наиболее выраженный рост распространённости функциональных нарушений и хронических заболеваний нервной системы и психической сферы происходит в период получения детьми систематического образования – при обучении в учреждениях общего среднего, начального и среднего профессионального образования. Это связано как с возрастающей учебной нагрузкой, так и с тем, что на возрастном отрезке от 3 до 18 лет организм ребёнка интенсивно растёт и развивается и с этим этапом совпадает большинство критических периодов онтогенеза.

Для современного школьного образования характерно сочетание двух противоположных тенденций: с одной стороны все более раннее начало образования, а с другой – углубленное изучение отдельных предметов при интенсификации учебного процесса. Следует учитывать, что коренная реконструкция всего уклада жизни в нашей стране резко повысила психические нагрузки и требования к механизмам стрессоустойчивости не только взрослых, но и особенно детей и подростков. В процессе жизнедеятельности они постоянно испытывают психоэмоциональное напряжение при резком сокращении продолжительности сна, двигательной активности и времени пребывания на свежем воздухе, не соответствующем возрастным потребностям. Все это снижает общую резистентность растущего организма, способствует формированию различных функциональных отклонений и их переходу в хронические заболевания, приводит к увеличению распространенности пограничных психических расстройств разной степени выраженности и психосоматических нарушений здоровья.

По данным медицинской статистики и результатам профилактических осмотров нервно-психическими нарушениями страдают более половины учащихся массовых школ, причем по отношению к старшеклассникам и учащимся профессиональных училищ этот показатель значительно выше. Среди учащихся школ нового вида (гимназий, лицеев, частных школ) на 20% чаще, чем в массовых школах, встречаются пограничные нервно-психические нарушения.

В динамике обучения в общеобразовательных учреждениях распространенность нервно-психических расстройств существенно возрастает. По данным научных исследований, если среди младших школьников частота указанных расстройств, включая соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, составляет 480‰, то среди старшеклассников выше почти вдвое

– 875‰.

По данным госстатистики, общая заболеваемость детей (по обращаемости) болезнями нервной системы и психическими расстройствами существенно увеличилась за последние 5 лет, причем обращаемость подростков 15-17 лет по поводу указанных заболеваний и расстройств значительно выше, чем детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно. Если в 1999 г. суммарный показатель общей

6

заболеваемости детей в возрасте до 15 лет болезнями нервной системы и психическими расстройствами составлял 99,6‰, то в 2003 г.–110,6‰. Общая заболеваемость старших подростков нервно-психическими расстройствами и хроническими болезнями в 1999 г. составляла 130,3‰, а в 2003 г.– уже 140,8‰.

Данные научных наблюдений показывают, что рост распространенности нервно-психических нарушений в детских и подростковых популяциях происходит в основном за счет, так называемой, малой психиатрии: пограничных невротических и личностных расстройств. При этом, несмотря на огромную потребность в помощи, обращаемость по поводу этих нарушений нервнопсихического здоровья к специалистам (неврологу, психиатру, медицинскому психологу) явно недостаточная. Это свидетельствует об отсутствии должного внимания со стороны родителей к невротическим и психическим расстройствам, возникшим у детей, и большой ответственности за своевременное выявление нарушений здоровья и организацию лечебно-профилактической и коррекционной работы, ложащейся на врачей, осуществляющих медицинское обслуживание детского населения.

Выявление функциональных отклонений со стороны нервно-психической сферы и их правильная оценка часто бывает затруднительной, как из-за определенной специфики этих нарушений, так и недостаточной подготовленности врачей-педиатров, первыми сталкивающихся с ними при проведении профилактических осмотров.

Клинические проявления пограничных состояний разнообразны по своему происхождению и выраженности. На начальных этапах развития отклонений они предстают в виде отдельных симптомов и даже микросимптоматики. Относительно некоторых из них часто трудно бывает с определенностью сказать являются ли они патологическими или естественными отклонениями от нормы («абсолютной нормы»). Минимальные нарушения нервно-психического здоровья из-за схожести симптоматики донозологических форм этих расстройств, проблем адаптации и некоторых возрастных и индивидуально-типологических особенностей поведения часто своевременно не распознаются.

положение между здоровьем и болезнью, содержат в себе истоки нервнопсихической неустойчивости, психосоматических расстройств, психопатологии, психо-социальной дезадаптации, злоупотребления алкоголем, наркотиками, дисгармонии личности.

Рассмотрение предпатологических, пограничных состояний в качестве факторов риска тяжелых срывов адаптации и хронических психических заболеваний диктует необходимость выявления этих состояний и получения их характеристик по признакам выраженности, динамики, лабильности или устойчивости, склонности к прогрессированию или исчезновению и т.д.

Непринятие своевременных мер коррекции донозологических отклонений приводит к их отягощению: формируются выраженные формы нарушений нервнопсихического здоровья, социального функционирования, непродуктивные и разрушительные формы поведения (аддиктивное, делинквентное, суицидальное).

Важно, кроме того, иметь в виду, что психическое и соматическое здоровье неотделимы друг от друга: больной ребенок всегда страдает психически, а у психического больного ущемлены биологические функции.

Исследование нервно-психического здоровья и факторов его определяющих нацелена не только на решение задач психогигиены (профилактики расстройств) в детском и подростковом возрасте, но и на более углубленное изучение приспособительных механизмов, осуществляющих адаптацию человека к условиям жизни. Ведущую роль при этом играет нервно-психическая сфера человека. В связи с этим сформулировано представление о нервно-психическом здоровье как

совокупности характеристик, обеспечивающих динамическое равновесие человека с окружающим миром, и возможность выполнения его социальных функций.

Социально-психологическая адаптация – адекватное взаимодействие личности и социальной среды. Социальная адаптация является одновременно и процессом овладения новыми способами поведения, и результатом целенаправленной деятельности, цель которой – приспособление личности к социальной среде.

Учитывая, что для ребенка или подростка основной социальной функцией является выполнение всех требований, предъявляемых в первую очередь

8

образовательным учреждением, основными критериями социальнопсихологической адаптации являются: эффективность учебной деятельности, соблюдение принятых в обществе, в том числе школьных норм поведения, успешность социальных контактов с ближайшим окружением, эмоциональное благополучие. Именно нарушение социально-психологической адаптации зачастую является первым признаком нарушений в психическом здоровье. С другой стороны, длительно существующая социальная неуспешность вызывает состояние хронического стресса и может приводить к нарушениям в состоянии психического здоровья. Таким образом, внимание специалистов на этом этапе в первую очередь должно быть сосредоточено на оценке успешности социальной адаптации детей и

подростков, посещающих образовательные учреждения.

Без своевременной коррекции имеющихся нарушений психического здоровья и социально-психологической адаптации в школьном возрасте у многих юношей и девушек старшего подросткового возраста в ответственные моменты жизни выявляются медицинские противопоказания и ограничения к выбору профессии, службе в армии и др.

Выявление в процессе регулярных профилактических осмотров детей и подростков, имеющих признаки нарушения нервно-психического здоровья и нуждающихся в специальной поддержке, будет способствовать решению многих не только медицинских, но и социальных проблем.

Одним из критериев здоровья ребенка служит показатель успешности возрастного развития. Это имеет непосредственное отношение и развитию нервнопсихической сферы ребенка и подростка. Основой психического здоровья является полноценное, соответствующее возрасту, развитие психофизиологических функций ребенка на всех этапах онтогенеза. Недостаточно сформированные в дошкольном детстве когнитивные функции (произвольное внимание, память, психомоторика и др.) делают ребенка уязвимым в условиях школьного обучения, затрудняют процесс дальнейшего развития. Это в свою очередь, приводит к нарушению социального функционирования.

Резидуальные органические нарушения головного мозга, независимо от их генеза, непременно отражаются в психомоторной сфере ребенка или подростка. Интоксикация при наркомании или токсикомании могут также изменять

9

психомоторный облик, поэтому необходима тщательная дифференциальная диагностика выявляемых нервно-психических расстройств.

Ухудшение состояния здоровья в определённой мере связано с недостатками в организации и осуществлении контроля за ростом и развитием детей, обучающихся в различных образовательных учреждениях. В частности, в настоящее время еще далека от совершенства система выявления ранних признаков нарушения здоровья, в т.ч. и нервно-психических расстройств, не в полной мере отработана технология формирования групп детей с различной степенью риска развития нарушений здоровья и организации медицинского контроля за этими детьми; также требует улучшения система наблюдения за лицами, страдающими хроническими заболеваниями.

В настоящее время наиболее информативным и доступным инструментом, позволяющим вынести заключение о состоянии здоровья детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровне, являются ежегодные скрининг-обследования и профилактические медицинские осмотры, проводимые в критические периоды развития. По их результатам дается комплексная оценка состояния здоровья, показатели которой являются, в том числе, параметрами слежения за психическим здоровьем и развитием каждого ребенка. Комплексная оценка состояния здоровья дает возможность отнести каждого ребенка или подростка к одной из пяти групп здоровья.

Анализ статистических данных о распределении детей на группы здоровья позволяет проводить сопоставление показателей между отдельными детскими коллективами, образовательными учреждениями, регионами, а в целом осуществлять слежение за здоровьем и развитием детей и подростков на популяционном уровне.

Актуальность разработки данного пособия для врачей обусловлена:

-увеличившейся в настоящее время распространенностью пограничных нервно-психических расстройств;

-усложнением диагностики нервно-психических нарушений;

-введением в действие в России в 1999г. Международной статистической классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), использование которой вызывает определенные трудности.

10