19). Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства

Сообщение:  первичное  повторное (дата первичного ___________________)

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО: Павлов А. К.

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы: Казиев Ч.Т.

Лечение:  амбулаторное  стационарное

№ амбулаторной карты или истории болезни ___6129

Возраст: __35

Пол:  М  Ж

Вес (кг): __80 кг_

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Bisoprolol

Торговое название (ТН)

Бисопролол

Производитель, страна

Германия

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

внутрь

10мг

20/ 11 /13

25/ 11 /13

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ГБ 3 (3)

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

Lisinopril

лизиноприл

внурть

20 / 11/13

/ /

ГБ 3 (3)

Acetylsalicilat

кардиомагнил

внутрь

20 / 11 13/

/ /

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ГБ 3 (3)

Meldonii

милдронат

В-в

20/11 /13

/ /

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ГБ 3 (3)

/ /

/ /

/ /

/ /

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Синусовая брадикардия ЧСС (менее 50)

Дата начала НПР:

___30/_11/13

Дата разрешения:

_01_/12_ /_13

Предпринятые меры:

 Без лечения  Отмена подозреваемого ЛС

 Снижение дозы подозреваемого ЛС  Отмена сопутствующего лечения

 Лекарственная терапия  Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое

вмешательство)

Дополнительная лекарственная 1.

терапия (если понадобилась) 2.

3.

Исход:

 выздоровление без последствий  госпитализация или ее продление

 угроза жизни  инвалидность

 состояние без динамики  рождение ребенка с врожденной аномалией

 смерть  не известно

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Извещения высылать одним из следующих способов:

• По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.

• По факсу: (499) 190-34-61

• По электронной почте на e-mail: adr@regmed.ru