I. Антиангинальные средства.

1. Нитраты – нитроглицерин, тринитролонг, нитронг, сустак – форте, сустак – мите, нитросорбид, динитросорбилонг.

2. –адреноблокаторы.

3. Антагонисты ионов Са²⁺.

а) блокаторы каналов L – типа:

• производные дигидропиридина –:нифедипин, фелодипин, никардипин, нисолдипин, нитрендипин, нимодипин, амлодипин, лацедипин;

• производные фенилалкиламина – верапамил, галопамил;

• производные бензодиазепина – дилтиазем, клентиазем;

• производные пиперазина – циннаризин.

б) блокаторы каналов T – типа – мифебрадил

II. Антиагреганты (антитромбоцитарные средства).

1. Лекарственные препараты, тормозящие адгезию тромбоцитов (моноклональные антитела против фактора Виллибранта, ауринтрикарбоновая кислота);

2. Лекарственные препараты, тормозящие адгезию тромбоцитов:

• ингибиторы ЦОГ – аспирин, ацетилсалицилат лизина = ласпал, сульфинпиразон = антуран и др. НПВС;

• ингибиторы тромбоксансинтетазы – дазоксибен, пирмагрел;

• комбинированные ингибиторы тромбоксансинтетазы и антогонисты рецепторов для тромбоксана – А₂ и эндопероксидов – ридогрел, пикотамид;

• полиненасыщенные жирные кислоты ₃ – эйкозопертановая кислота, доказогексаеновая кислота;

• блокаторы гликопротеидных комплексов IIв/IIIа (или рецепторов для фибриногена) – моноклональные антитела против гликопротеидов IIв/IIIа = сентакор/РеоПро амбсиксимаб, тирафибан, ламифибан;

• модуляторы цАМФ – дипиридамол = курантил/персантил/тромбонил, промтоциклин;

• лекарственные препараты с иным или неизвестным механизмо действия – тиклопидин = тиклид, клопидогрел = плавикс, все декстраны (реоплиглюкин), сулактид, пентоксифиллин = трентал;

3. Лекарственные препараты комбинированного действия – производные PgE₁=вазопростан/альпростадил.

III. Антикоагулянты.

1. Антикоагулянты прямого действия:

1) зависимые от антитромбина – III ингибиторы тромбина

а) обычный нефракционный гепарин;

б) низкомолекулярные гепарины – ардепарин = нормофло, дальтепарин = фрагмин/тельдепарин, надропарин = фраксипарин, парнопарин, ревинарин = кливарин, сандопарин, тинзапарин = логипарин, эноксапарин = кликсан/левиокс, сулодексит, гепариноид – данапароид = ломопарин/оргарон;

в) среднемолекулярные гепарины – гепарин натрия = гепарибене/тромбофоб, гепарина Na – Ca соль = гепарибене СА/кальципарин.

2) независимые от антитромбина – III ингибиторы тромбина – гирудин, гируген, гирулог, олигопептиды (арготромбан, иногатрат, новостан, тромстоп, эфегатрон, ДИР – 714).

2. Антикоагулянты непрямого действия – аценокумарол = синкумар/тробостоп, фениндион = фенилин, этилвискумацетат = пелентан, варфарин.

IV.Дополнительные средства (больше кардиопротекторные, усиливающие эффективность основных антиангинальных средств):

1. Антигипоксанты (неотон);

2. Метаболические средства (анаболические средства) – рибоксин, милдронат, АТФ, панангин, мексикор.

3. Антибрадикининовые средства (продектин);

4. Улучшающие реологические свойства крови крови:

а. Антитромбические препараты (ингибиторы тромбина) –

прямые – гирудин

непрямые – нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины.

б. Антитромбоцитарные агенты

аспирин

антагонисты рецепторов к аденозтндифосфату (тиклопидин, клопидогрель)

блокаторы гликопротеиновых II b/IIIa рецепторов (эптифибатид, тирофибан)

в. Улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин)

г. Непрямые антикоагулянты (варфарин, финилин, курантил).

7. Укажите группы препаратов, которые Вы выбрали для фармакотерапии данного больного. Обоснуйте свой выбор с учетом индивидуального этиопатогенеза и функционального состояния организма пациента. Аргументируйте выбор каждой группы препаратов с оценкой уровня доказательности (приведите ссылки на национальные и международные руководства и рекомендации).

Бета-адреноблокаторы Согласно результатам значительного числа многоцентровых исследований бета-адреноблокаторы, ингибируя влияние на миокард циркулирующих катехоламинов, способствуют снижению ЧСС, потребления миокардом кислорода, в связи с чем оказывают выраженный антиишемический эффект. Примечательно, что антиишемическая активность бета-адреноблокаторов соизмерима с активностью антагонистов кальция и нитратов. Но в отличие от этих групп бета-адреноблокаторы не только улучшают качество, но и увеличивают продолжительность жизни пациентов с ИБС. Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:

• уменьшением частоты и силы сердечных сокращений (отрицательное хроно- и инотропное действие), что суммарно приводит к снижению минутного сердечного выброса (МОС);

• снижением секреции и уменьшением концентрации ренина в плазме;

• перестройкой барорецепторных механизмов дуги аорты и синокаротидного синуса;

• центральным угнетением симпатического тонуса;

• блокадой постсинаптических периферических бета-адренорецепторов в венозном сосудистом русле, с уменьшением притока крови к правым отделам сердца и снижением МОС;

• конкурентным антагонизмом с катехоламинами за рецепторное связывание;

• повышением уровня простагландинов в крови.

сердечной деятельности. http://www.cybermed.ru

Ингибиторы АПФ

Принцип действия

Ингибиторы АПФ угнетают действие ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в гормон ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием. В результате воздействия на ренин-ангиотензиновую систему, а также усиления эффектов калликреин-кининовой системы ингибиторы АПФ обладают гипотензивным эффектом.

Ингибиторы АПФ замедляют распад брадикинина, сильного вазодилататора, стимулирующего расширение кровеносных сосудов с помощью выброса оксида азота (NO) и простациклина.

Как ингибиторы АПФ защищают сердце

Гипертрофия миокарда и стенок кровеносных сосудов является проявлением структурной адаптации сердца и сосудов к повышенному артериальному давлению. Гипертрофия левого желудочка сердца, как неоднократно подчеркивалось, — важнейшее следствие гипертонии. Она способствует возникновению диастолической, а затем и систолической дисфункции левого желудочка, развитию опасных аритмий, прогрессированию коронарного атеросклероза и застойной сердечной недостаточности. Из расчета на 1 мм рт. ст. понизившегося артериального давления ингибиторы АПФ в 2 раза интенсивнее сокращают мышечную массу левого желудочка по сравнению с другими лекарствами от гипертонической болезни. При лечении гипертонии этими препаратами происходит улучшение диастолической функции левого желудочка, уменьшение степени его гипертрофии и усиление коронарного кровотока.

Гормон ангиотензин II усиливает рост клеток. Подавляя этот процесс, ингибиторы АПФ способствуют предотвращению или торможению ремоделирования и развития гипертрофии миокарда и мышц сосудов. В реализации антиишемического эффекта ингибиторов АПФ имеет значение также уменьшение ими потребности миокарда в кислороде, снижение объема полостей сердца, улучшение диастолической функции левого желудочка сердца. http://lechenie-gipertonii.info

Антиагреганты - группа препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшающих их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформацию при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, они могут вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок. Благодаря таким свойствам препараты этой группы играют важную роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, ишемической болезни сердца (ИБС). В основе клинических проявлений ИБС лежит атеротромбоз (сочетание процессов атерогенеза и тромбообразования). Патогенез нарушения кровотока по коронарным сосудам включает в себя дисфункцию эндотелия коронарных сосудов (нарушение процессов расслабления, выработки оксида азота), сужение просвета сосуда атеросклеротическими бляшками. Сами по себе эти процессы приводят к ухудшению кровоснабжения участка мышцы сердца, питаемой пораженным сосудом. Однако самый опасный момент в течении ИБС - это повреждение покрышки атеросклеротической бляшки. Тромбоциты первыми реагируют на нарушение целостности сосудистой стенки (атеросклеротическая бляшка - ее часть), запуская каскад коагуляционных реакций, в результате чего образуется тромб, еще больше сужающий просвет сосуда.

КАРДИОПРОТЕКТОРЫ

Миокардиальные цитопротекторы (кардиопротекторы) позволяют, с одной стороны, оптимизировать энергообмен миокарда в условиях выраженной ишемии, что повышает его жизнеспособность. С другой стороны, большинство кардиопротекторов обладает антиоксидантными свойствами, что делает их незаменимыми в борьбе с последствиями окислительного стресса, развивающегося при реперфузии зоны ишемии как в результате фибринолиза, так и вследствие увеличения коллатерального кровообращения на фоне антиангинальной терапии. Антиоксидантный эффект позволяет уменьшить образование в тканях и крови активных форм кислорода и перекисных радикалов, которые в условиях недостаточности эндогенной антиокислительной системы оказывают прямое повреждающее действие на кардиомиоциты, способствуют аритмогенной активности миокарда, активируют прокоагулянтную систему крови и ускоряют деградацию эндотелиального NO, обеспечивающего вазодилатацию, снижают антиангинальную эффективность нитратов.

8. Укажите выбранные Вами конкретные препараты внутри группы для лечения данного больного (указав международное непатентованное название, его клинико-фармакологическую группу и код АТХ). Обоснуйте выбор каждого из этих препаратов, основываясь на особенностях фармакокинетики и фармакодинамики с оценкой уровня доказательности (приведите ссылки на национальные и международные руководства и рекомендации).