III этап

Локализация кровоизлияния или инфаркта в головном мозге важна как в плане проведения

неотложных медикаментозных, так и хирургических манипуляций, а также имеет значение для

предсказания дальнейшего течения заболевания. Роль КТ здесь также трудно переоценить. Что

касается механизмов развития острых нарушений мозгового кровообращения, то они, безусловно,

имеют большое значение для правильного выбора тактики лечения больного с первых же дней

инсульта, но примерно в 40 проц. случаев не удается точно установить патогенез инсульта,

несмотря на тщательно проработанный анамнез, клиническую картину развития заболевания и

всю мощь современных инструментальных и биохимических методов исследования. Прежде всего

это касается инфаркта мозга, где стремление к определению его подтипа (атеротромботический,

кардиоэмболический, лакунарный и др.) уже в острейшем периоде является необходимым, так как

от этого зависит выбор терапии (тромболизис, регуляция общей гемодинамики, лечение

мерцательной аритмии и т.д.). Это важно также и для предупреждения ранних повторных эпизодов

инфарктов.

Подход к больным с острым инсультом

Организационные вопросы.

Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как

это только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала

его лечения. Сроки госпитализации в первые 1-3 часа после начала заболевания оптимальны,

хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Оптимальной является

госпитализация больных в многопрофильный стационар с современной диагностической

аппаратурой, включающей КТ или МР-томографы и ангиографию, где также имеются

ангионеврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со

специально выделенным блоком (койками) и подготовленным персоналом для ведения этих

больных. Непременным условием является также наличие в стационаре нейрохирургического

отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети больных нуждаются в консультации

или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно

улучшает исходы острых нарушений мозгового кровообращения и эффективность последующей

реабилитации.

Измененный уровень бодрствования (от оглушения до комы), нарастающая симптоматика,

свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, а также выраженные

нарушения жизненно важных функций требуют госпитализации больного в отделение реанимации

и интенсивной терапии (ОРИТ). Целесообразно нахождение в этих же отделениях и инсультных

больных с тяжелыми нарушениями гомеостаза, декомпенсированной сердечно-легочной, почечной

и эндокринной патологией.

Неотложные мероприятия при поступлении.

Осмотр больного при поступлении в приемный покой следует начать с оценки адекватности

оксигенации, уровня артериального давления, наличия или отсутствия судорог. Обеспечение

оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением

дыхательных путей, а при показаниях и переводом больного на ИВЛ. Показаниями для начала

ИВЛ являются: РаО2 - 55 мм рт.ст. и ниже, ЖЕЛ - менее 12 мл/кг массы тела, а также клинические

критерии - тахипноэ 35-40 в минуту, нарастающий цианоз, артериальная дистония. Артериального

давления не принято снижать, если оно не превышает 180-190 мм рт.ст. для систолического и 100-