Ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга

Интенсивная терапия ишемического инсульта

Основные задачи интенсивной терапии ишемического инсульта

• Создание условий для ранней реперфузии путёмподдержания адекватного перфузионного давления в пределах сохранения ауторегуляции (60-140 мм рт.ст.) при достаточном уровне сатурации (не ниже 91%) и тромболитической терапии.

• Создание церебрального метаболического покоя до момента наступления устойчивой компенсации неврологического дефицита.

• Профилактика и лечение опасных для жизни осложнений инсульта.

• Ранняя вторичная профилактика рецидива инсульта.

Структура интенсивной терапии инсульта зависит от задач и может быть представлена в виде нескольких блоков, которые определяют построение лечебно-тактического алгоритма ишемического инсульта (рис. 3-15. табл. 3-13).

Таблица 3-13. Контроль основных показателей при ишемическом инсульте

 

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ

Защита дыхательных путей

• Санация и уход за ротоглоткой.

• Интубация трахеи с последующим переводом на спонтанное дыхание с добавлением 02 (по показаниям): ♦ при развитии бульбарного синдрома при сохранённом сознании;  ♦ при нарастающем обтурационно-аспирационном синдроме из-за ослабления трахеальных рефлексов на фоне снижения уровня сознания. В случаях тяжёлой дыхательной недостаточности, тяжёлой гипоксемии или гиперкапнии и у пациентов с нарушением сознания (меньше 9 баллов по шкале Глазго) при высоком риске аспирации необходима максимально ранняя интубация. Пациентам спсевдобульбарным или бульбарным параличом показана ранняя трахеотомия.

Адекватная оксигенация

Оксигенацию поддерживают инсуффляцией увлажнённым 02 (2-4 л/мин) через назальный катетер с момента поступления в течение не менее 24 ч (до стабилизации состояния) при условии сохранения уровня сознания, обеспечивающего адекватный респираторный контроль, и отсутствии бульварных нарушений.

На фоне восстановленной проходимости трахеобронхиального дерева решение о проведении ИВЛ принимают в следующих ситуациях:

• при сохраненном сознании в случае снижения сатурации <90%;

• при нарастании угнетения сознания и появлении патологического дыхания с возрастанием «работы дыхания» без гипоксемии.

Поддержка нормальной дыхательной функции и адекватной оксигенациикрови необходима для сохранения нейронов в зоне ишемической пенумбры (ишемической полутени - очага частично повреждённых нейронов). Для этого необходимо поддерживать Sр02 артериальной крови не менее 94%. Это особенно важно при обширном ишемическом поражении ствола или полушарий головного мозга, главным образом у пациентов с риском аспирации. Гиповентиляция может быть вызвана патологическим типом дыхания. Дополнительным фактором риска служит то, что с возрастом в норме происходит снижение оксигенации артериальной крови примерно на 4 мм рт.ст. на каждую возрастную декаду. Кроме того, во время сна у пожилых людей снижается минутная вентиляция, что не компенсируется при развитии инсульта. Прежде чем выполнять интубацию, необходимо учитывать общий прогноз, сопутствующие опасные для жизни состояния и предполагаемое желание пациента или его семьи.

Контроль сердечной деятельности и нейтральней гемодинамики

Оптимизация СВ на фоне поддержания максимально допустимого АД, обеспечивающего достаточное ЦПД, — основная задача интенсивной терапии при инсульте (табл. 3-14).

Таблица 3-14. Контроль сердечной деятельности

 

Аритмии сердца, особенно мерцательная аритмия, нередки. Существенные изменения ЭКГ в ST сегментах и Т волнах и удлинение Q-T, напоминающие таковые при ишемии миокарда, могут появляться в остром периоде инсульта; кроме того, сразу после инсульта могут увеличиваться и «сердечные» ферменты. В большинстве случаев эти изменения связаны с ранее существовавшей ИБС, но они также могут быть обусловлены сочетанным развитием ишемии мозга и инфаркта миокарда - цереброкардиальным синдромом. Однако некоторые исследователи подчёркивают прямую корреляцию между инфарктом мозга и сердечными осложнениями независимо от существования в анамнезе пациента ИБС. В связи с этим каждому больному с инсультом в ранний острый период осуществляют ЭКГ (лучше ориентироваться на предыдущие ЭКГ), а для контроля проводят мониторирование ЭКГ (табл. 3-15). Восстановление нормального сердечного ритма с использованием препаратов или коррекцию слабости синусового узла сердца следует проводить по общепринятым протоколам (табл. 3-16).

Таблица 3-15. Допустимые значения артериального давления

 

У большинства пациентов с инсультом при госпитализации регистрируют высокое АД. В течение первых дней после развития инсульта чаще происходит спонтанное снижение АД. В области развития инфаркта развивается нарушение ауторегуляции МК. MK в зоне ишемической пенумбры зависит от среднего АД. Следовательно, для поддержания адекватного МК нужно избегать резкого снижения АД.

Необходима отмена всех гипотензивных препаратов, которые принимал пациент до начала инсульта. Дозу клонидина или β-адреноблокаторов сокращают вдвое. В раннем постинсультном периоде (3-7 дней) терапию возобновляют, корректируя дозу препарата в зависимости от конкретной ситуации. Окончательный подбор гипотензивной терапии проводят совместно с терапевтом после стабилизации (регресса) неврологического дефицита (2-3-я неделя).

Гипотензивную терапию начинают в следующих случаях.

• Пациентам, получающим тромболитическую терапию, если верхние значения систолического АД превышают 180 мм рт.ст.

• При явных признаках субарахноидального кровоизлияния у молодых пациентов без гипертонической болезни в анамнезе с АД 160/100 мм рт.ст.:    ♦ при АДсист. <110 мм рт.ст. или АДдиаст. <70 мм рт.ст. (без признаков коронарной недостаточности и некорректированной гиповолемии) вводят декстран 40-400 мл или гидроксиэтилкрахмал, затем переходят на изотонический раствор натрия хлорида 250 мл за 1 час, потом 500 мл за 4 ч, далее - 500 мл каждые 8 ч:     ♦при отсутствии эффекта, склонности к брадикардии или при противопоказаниях к инфузии применяют инотропную поддержку прессорными аминами.

При низких значениях АД обязательно проводят коррекцию,В начале инсульта необычны низкие или нормально-низкие значения АД, чаще снижение АД наблюдают при развитии большого очага ишемии или при инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, сепсисе.

Увеличение СВ может увеличить МК в областях, которые потеряли способность к ауторегуляции после острого ишемического события. Препараты выбора для поддержания адекватного перфузионного давления:

• при нормоволемии (ЧСС <100 в минуту, ЦВД 8-12 мм рт.ст.) - допамин;

• при плохо корригируемой гиповолемии (ЧСС >100 в минуту, ЦВД <8 мм рт.ст., отсутствие реакции на объём) - фенилэфрин (мезатон).

Добутамин не считают препаратом выбора, но его применение оправдано, если необходимо добиться увеличения минутного объёма кровообращения при условии нормоволемии и достижения целевых значений АД.

Поддержка водно-электролитного баланса

Внутривенный доступ:

• кубитальный;

• центральный венозный (подключичный, бедренный) при нестабильной гемодинамике, необходимости контроля ЦВД или неадекватности больного.

Нормоволемия

• Оценка волемического дефицита по общим принципам. При неизвестном анамнезе время начала заболевания отсчитывают от момента, когда пациента последний раз видели без признаков заболевания.

• Регидратация в темпе дегидратации (постепенно) без диуретиков - изотонический раствор натрия хлорида, коллоиды, крахмалы в сочетании с нутритивной поддержкой до регресса признаков гиповолемии.

• Переход на расчёт гидробаланса в соответствии с физиологической потребностью (30 мл/кг в сутки), при этом следует стремиться к увеличению доли энтерального компонента, сокращая объём инфузии.

• Контроль электролитов следует осуществлять не реже одного раза в два дня, при этом обращать внимание на развитие различных специфических церебральных синдромов водно-электролитного дисбаланса.

Пациентам с инсультом необходимо поддерживать сбалансированный водно-электролитный обмен, чтобы избежать уменьшения ОЦП, который может влиять на МК и почечную функцию. Серьёзные отклонения в водно-электролитном балансе редко возникают при ишемическом инсульте. Доказано, что некоторая степень обезвоживания часто может приводить к нарастанию неврологического дефицита. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Противопоказано введение гипотонических растворов (NaCl 0,45%) или 5% раствора глюкозы из-за риска увеличения отёка головного мозга. Объём электролитов также необходимо ежедневно контролировать и корректировать.