Интубация трахеи и бронхов. Виды и подготовка к интубации Известны три способа интубации двухпросветной трубкой при бронхоспирометрии под местной анестезией: 1. «Вслепую», под контролем пальца (З. Ф. Каландадзе, 1961, и др.); 2. С помощью непрямой (зеркальной) ларингоскопии (Carlens, Gaensler, Hebauer, Zavod и др.); 3. С помощью прямой ларингоскопии (А. А. Червинский, Autio и др.). По-видимому, так же как и в других методах, можно сказать, что лучшей является та, которой в совершенстве владеет исследующий. Однако попытаемся обосновать преимущества применяемой нами интубации с помощью прямой ларингоскопии. Уместно напомнить, что методы интубации вслепую и с помощью непрямой ларингоскопии применялись в анестезиологии в период освоения интубационного наркоза, но впоследствии были оставлены в пользу прямой ларингоскопии. Методика введения бронхоспирометрической трубки вслепую по пальцу, разработанная 3. Ф. Каландадзе и применявшаяся З. А. Ивановой, В. Д. Колесниковым, Н. Д. Марьиным, В. Д. Ямпольской и другими, сыграла определенную роль в распространении бронхоспирометрии в нашей стране. Однако методика введения трубки по пальцу оставляет наименее приятное впечатление, она травматична, не позволяет осмотреть гортань и выбрать подходящую по размеру трубку. Непрямая ларингоскопия, широко применявшаяся в Америке и Швеции (Carlens, Hebauer, Gaensler, Vaccarezza, Zavod и др.), наименее травматична, но при интубации нередко возникают трудности из-за узости поля зрения и зеркального (обратного) изображения. Характерно, что авторы, пользовавшиеся методикой интубации вслепую (В. Д. Ямпольская, 1964) и непрямой ларингоскопией (Gaensler и Watson, 1952, и др.), при технически сложной интубации все же рекомендуют пользоваться прямой ларингоскопией. Прямая ларингоскопия, проводимая в классическом положении Джексона, обеспечивает наиболее широкий обзор и оптимальные условия для введения трубки и легче переносится больным. Следует подчеркнуть, что введение двухпросветных трубок под местной анестезией представляет ряд особенностей по сравнению с интубацией под наркозом с мышечными релаксантами, ставшей в современной анестезиологии обыденной процедурой. К интубации можно приступать только после наступления полной анестезии. Но и в этих условиях грубое прикосновение к надгортаннику и особенно к голосовым связкам вызывает спазм последних. Поэтому манипуляции с ларингоскопом должны быть нерезкими, плавными, а проведение трубки через голосовую щель, наоборот, осуществляться быстрым движением. Если трубка «не пошла», не следует форсировать ее продвижение, нужно отвести трубку от входа в гортань и после небольшой паузы вновь произвести попытку интубации в момент максимального раскрытия голосовой щели на вдохе. Трубки подготавливаются к интубации следующим образом. В левый (более длинный) канал трубки Карленса вводится проводник так, чтобы конец его на 0,5—1 см не достигал среза трубки — предосторожность, нужная для предупреждения травматизации дыхательных путей. В качестве проводника мы используем толстую, но мягкую металлическую проволоку в пластмассовой оболочке. В. М. Сергеев (1961) предложил для интубации трубкой Карленса при бронхоспирометрии специальный проводник, изогнутый дугой под углом 110°. Мы предпочитаем проводник из более мягкой проволоки, позволяющий придать трубке любой изгиб. В трубке на проводнике спрямляется глоточный изгиб и придается желаемая форма, в зависимости от того, прямой или изогнутый клинок ларингоскопа предполагается применить. В момент ларингоскопии, в зависимости от условий обзора, мягкий проводник позволяет легко изменить кривизну трубки, что в значительной степени облегчает интубацию. Carlens (1949) рекомендовал привязывать крючок к трубке длинной нитью двойным узлом «бантиком» и коротко у узла срезать один конец нити; при потягивании второго конца нити узел развязывался. Мы привязываем крючок одинарным узлом «петелькой», оставляя оба конца нити одинаковой длины. Чтобы одинарный узел не развязывался, нитку нужно смочить водой. В трубке Кубрякова с помощью такой же нити связываются ее расходящиеся концы. Проводниками при введении этой трубки мы не пользуемся, но при ее введении нужно применять только прямой клинок ларингоскопа. В трубке Кипренского крючок (шпора) короткий и упругий, привязать его съемным узлом практически невозможно. Перед интубацией трубка смазывается каким-либо маслянистым веществом для улучшения скольжения. Удобно пользоваться для этой цели йодолиполом, который всегда есть в бронхологическом кабинете. Выбор типа и размера трубки, а также клинка ларингоскопа осуществляется индивидуально. При технически сложной интубации лучше всего использовать трубку Карленса № 1. - Читать далее "Интубация трахеи под местной анестезией. Техника интубации двухпросветной трубкой"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/784.html MedUniver

Термины «бронхоспирометрия» и «бронхоспирография» примерно равнозначны, но, как нам кажется, первый имеет больше прав на существование. Действительно, окончательная информация, полученная этим методом, выражается не в виде графической записи, а в метрических измерениях. Кроме того, созвучие «бронхоспирография» и «бронхография» может вносить некоторую путаницу. Исходя из сказанного, мы считаем целесообразным пользование первоначальным, наиболее популярным и логически оправданным термином «бронхоспирометрия». Единообразие терминологии в определенной степени облегчит понимание вопроса и распространение метода. Методика бронхоспирометрии. Вопросы методики обезболивания при бронхоспирометрии и техники раздельной записи внешнего дыхания (раздельной спирографии) были разобраны выше в соответствующих разделах. Поэтому в настоящем разделе излагаются только детали интубации двухпросветной трубкой. В литературе можно одинаково часто встретить термины «трубка» и «катетер» для бронхоспирометрии. Собственно говоря, это синонимы, но при бронхоспирометрии и комплексных исследованиях приходится пользоваться тонкими катетерами для отсасывания содержимого бронхов, введения контрастного вещества и т. п., и, чтобы не вносить путаницы, в дальнейшем будет использоваться термин «бронхоспирометрическая трубка». Спирограф СГ-1 и аппараты для газового наркоза комплектуются трубками типа Гебауера, выпускаемыми заводом «Сан-гигиена». Сохраняя все недостатки оригинальной трубки Гебауера (трудность установления в правильном положении, обязательность рентгенологического контроля; возможность смещения конца трубки в левый нижнедолевой бронх с обструкцией устья верхнедолевого; слишком узкие просветы, не позволяющие отсасывать содержимое бронхов, вызывающие затруднение дыхания, особенно в условиях функциональных проб), что, собственно, признается и авторами данной конструкции (В. Л. Дерябина, В. А. Калинина и др., 1964), эта трубка имеет значительно больший наружный диаметр — 19 мм, тогда как: наружный диаметр оригинальной трубки Гебауера— 12—13 мм. Н. Л. Куприн (1962) внес усовершенствование в конструкцию этой трубки, изменив срез конца ее в противоположную сторону. Этим облегчается интубация левого главного бронха. Однако вследствие громоздкости интубация трубкой типа Гебауера нередко является травматичной, а у женщин и подростков— подчас невыполнимой. И. А. Санпитер (1963) при рентгенолгическом обследовании больных, интубированных трубкой НИИР типа Гебауера (в условиях эндобронхиального наркоза при операциях на легких), обнаружил осложнения, связанные с неправильным положением трубки, у 12 из 18 больных. При использовании трубки НИИР типа Гебауера необходим рентгенологический контроль правильности положения трубки, причем запись раздельной спирографии должна производиться здесь же в рентгеновском кабинете, в том же положении больного, в котором проводилось рентгенологическое определение положения трубки. В ином случае, как показывает опыт, при изменении положения больного трубка легко смещается и может принять неправильное положение. Если это условие не соблюдено, достоверность результатов бронхоспирометрии становится сомнительной. - Читать далее "Трубка Карленса. Трубка Кубрякова"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/782.html MedUniver

Как уже говорилось выше, наилучшим типом бронхоспирометрического катетера является трубка Карленса. Практически не уступает ей по возможностям исследования трубка Кубрякова, но последнюю сложнее провести через голосовую щель при технически трудной интубации. Трубки указанных конструкций выпускаются отечественной промышленностью. Трубка типа Карленса, разработанная в Научно-исследовательском институте резиновых и латексных изделий (НИИР) и изготавливаемая экспериментальным производством НИИР и московским заводом «Сангигиена», существенно не отличается от оригинальной трубки Карленса, сохраняя все ее преимущества. Трубка в сечении — круглая, несколько сплюснутая, разделенная перегородкой на два канала. Трубка выпускается трех размеров, что позволяет подобрать соответствующую трубку в зависимости от пола, возраста и индивидуальных особенностей дыхательных путей исследуемого. Трубка Кубрякова, разработанная им совместно с НИИР, также сохраняет основные преимущества трубки Карленса: внутренние просветы ее достаточно широки, чтобы обеспечить адекватную вентиляцию и возможность отсасывания мокроты; трубка при введении фиксируется на карине бифуркации трахеи, что обеспечивает правильность положения без рентгенологического контроля и надежность этого положения во время исследования. Достоинством трубки является также и то, что роль крючка, зацепляющегося за карину в трубке Карленса, в ней выполняет бифуркация левого и правого каналов. В результате этого косо срезанный конец правого канала располагается не в трахее, как в трубках Карленса, Гебауера и т. п., а в устье правого главного бронха, благодаря чему еще в большей степени уравниваются воздуховоды для правого и левого легких. Слабой стороной конструкции трубки Кубрякова является больший наружный диаметр при меньших внутренних просветах (трубка состоит из двух склеенных круглых каналов, тогда как трубка Карленса имеет общее сечение, приближающееся к круглому, разделенное перегородкой на два полукруглых канала). Однако автор утверждает, что благодаря круглой форме сечения каналов, являющейся наиболее благоприятной аэродинамической формой, эта трубка по вентиляционным способностям не уступает трубке Карленса (Г. П. Кубряков, 1962). Трубка выпускается двух размеров. Проводя бронхографию через трубку Кубрякова, мы убедились, что косо срезанный конец правого канала, имеющий длину 30 мм, нередко выступает в просвет промежуточного бронха, и при деформациях трахео-бронхиального дерева может частично прикрывать устье верхнедолевого бронха. Поэтому мы укоротили дистальный конец правого канала до 16—18 мм. В случаях, когда вследствие стеноза устья левого главного бронха или резкой девиации трахеи интубация левого главного бронха трубкой Карленса представляется затруднительной, мы пользуемся универсальной трубкой Кипренского. Достоинством: ее является возможность интубировать как правый, так и левый главные бронхи. Конструктивные особенности этой трубки, обусловленные анатомическими особенностями правого главного "бронха,— короткий упругий крючок (шпора), тупой срез длинного канала — затрудняют интубацию, а укороченный бронхиальный конец трубки с дисковидной манжеткой делают ее менее устойчивой при движениях исследуемого. Поэтому при обычных условиях бронхоспирометрии мы все же отдаем предпочтение трубке Карленса. Помимо двухпросветных трубок, для бронхоспирометрии требуется следующий вспомогательный инструментарий. Для интубации: ларингоскопы с прямым и изогнутым клинком; проводник для трубок; нить длиной 80—100 см из толстого хирургического шелка для привязывания крючка в трубке Карленса или расходящихся концов трубки Кубрякова; груша или шприц для надувания манжеток и два зажима для пережимания трубочек, идущих к манжеткам. Для эвакуации содержимого бронхов во время исследования: электроотсасывающий аппарат и поливиниловые катетеры различных диаметров.

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/783.html MedUniver

Известны три способа интубации двухпросветной трубкой при бронхоспирометрии под местной анестезией: 1. «Вслепую», под контролем пальца (З. Ф. Каландадзе, 1961, и др.); 2. С помощью непрямой (зеркальной) ларингоскопии (Carlens, Gaensler, Hebauer, Zavod и др.); 3. С помощью прямой ларингоскопии (А. А. Червинский, Autio и др.). По-видимому, так же как и в других методах, можно сказать, что лучшей является та, которой в совершенстве владеет исследующий. Однако попытаемся обосновать преимущества применяемой нами интубации с помощью прямой ларингоскопии. Уместно напомнить, что методы интубации вслепую и с помощью непрямой ларингоскопии применялись в анестезиологии в период освоения интубационного наркоза, но впоследствии были оставлены в пользу прямой ларингоскопии. Методика введения бронхоспирометрической трубки вслепую по пальцу, разработанная 3. Ф. Каландадзе и применявшаяся З. А. Ивановой, В. Д. Колесниковым, Н. Д. Марьиным, В. Д. Ямпольской и другими, сыграла определенную роль в распространении бронхоспирометрии в нашей стране. Однако методика введения трубки по пальцу оставляет наименее приятное впечатление, она травматична, не позволяет осмотреть гортань и выбрать подходящую по размеру трубку. Непрямая ларингоскопия, широко применявшаяся в Америке и Швеции (Carlens, Hebauer, Gaensler, Vaccarezza, Zavod и др.), наименее травматична, но при интубации нередко возникают трудности из-за узости поля зрения и зеркального (обратного) изображения. Характерно, что авторы, пользовавшиеся методикой интубации вслепую (В. Д. Ямпольская, 1964) и непрямой ларингоскопией (Gaensler и Watson, 1952, и др.), при технически сложной интубации все же рекомендуют пользоваться прямой ларингоскопией. Прямая ларингоскопия, проводимая в классическом положении Джексона, обеспечивает наиболее широкий обзор и оптимальные условия для введения трубки и легче переносится больным. Следует подчеркнуть, что введение двухпросветных трубок под местной анестезией представляет ряд особенностей по сравнению с интубацией под наркозом с мышечными релаксантами, ставшей в современной анестезиологии обыденной процедурой. К интубации можно приступать только после наступления полной анестезии. Но и в этих условиях грубое прикосновение к надгортаннику и особенно к голосовым связкам вызывает спазм последних. Поэтому манипуляции с ларингоскопом должны быть нерезкими, плавными, а проведение трубки через голосовую щель, наоборот, осуществляться быстрым движением. Если трубка «не пошла», не следует форсировать ее продвижение, нужно отвести трубку от входа в гортань и после небольшой паузы вновь произвести попытку интубации в момент максимального раскрытия голосовой щели на вдохе. Трубки подготавливаются к интубации следующим образом. В левый (более длинный) канал трубки Карленса вводится проводник так, чтобы конец его на 0,5—1 см не достигал среза трубки — предосторожность, нужная для предупреждения травматизации дыхательных путей. В качестве проводника мы используем толстую, но мягкую металлическую проволоку в пластмассовой оболочке. В. М. Сергеев (1961) предложил для интубации трубкой Карленса при бронхоспирометрии специальный проводник, изогнутый дугой под углом 110°. Мы предпочитаем проводник из более мягкой проволоки, позволяющий придать трубке любой изгиб. В трубке на проводнике спрямляется глоточный изгиб и придается желаемая форма, в зависимости от того, прямой или изогнутый клинок ларингоскопа предполагается применить. В момент ларингоскопии, в зависимости от условий обзора, мягкий проводник позволяет легко изменить кривизну трубки, что в значительной степени облегчает интубацию. Carlens (1949) рекомендовал привязывать крючок к трубке длинной нитью двойным узлом «бантиком» и коротко у узла срезать один конец нити; при потягивании второго конца нити узел развязывался. Мы привязываем крючок одинарным узлом «петелькой», оставляя оба конца нити одинаковой длины. Чтобы одинарный узел не развязывался, нитку нужно смочить водой. В трубке Кубрякова с помощью такой же нити связываются ее расходящиеся концы. Проводниками при введении этой трубки мы не пользуемся, но при ее введении нужно применять только прямой клинок ларингоскопа. В трубке Кипренского крючок (шпора) короткий и упругий, привязать его съемным узлом практически невозможно. Перед интубацией трубка смазывается каким-либо маслянистым веществом для улучшения скольжения. Удобно пользоваться для этой цели йодолиполом, который всегда есть в бронхологическом кабинете. Выбор типа и размера трубки, а также клинка ларингоскопа осуществляется индивидуально. При технически сложной интубации лучше всего использовать трубку Карленса № 1. - Читать далее "Интубация трахеи под местной анестезией. Техника интубации двухпросветной трубкой"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/784.html MedUniver

При интубации под местной анестезией не всегда удается видеть всю голосовую щель. В подобных случаях следует ориентироваться на ее задний (нижний) угол или черпаловидные хрящи. Трубка проводится через голосовую щель в момент вдоха при максимальном ее раскрытии. После того как трубка прошла в трахею, удаляются проводник и нить, фиксировавшая крючок. Последняя удаляется путем плавного потягивания поочередно за оба конца. Подтягивать нить нужно вдоль трубки, чтобы не повредить голосовые связки. Трубка поворачивается в нужную плоскость и вводится глубже, пока рука не ощутит пружинящее сопротивление. Это обозначает, что крючок трубки Карленса или расходящиеся концы трубки Кубрякова «оседлали» карину. По окончании интубации голова больного укладывается в удобное положение путем подъема головной части стола (введение трубки производится при разогнутой шее). Раздуваются манжетки — сначала бронхиальная, затем — трахеальная. Трубка соединяется со спирографом. Ориентировочный контроль положения трубки и достаточной герметичности манжеток осуществляется следующим образом: пальцем по очереди закрывают левый и правый каналы, убеждаясь таким образом, что дышат оба легких. Если при закрывании левого канала отсутствует дыхание через правый, значит конец трубки сместился из левого главного бронха в трахею и бронхиальная манжетка обтурировала трахею, перекрыв доступ воздуха к правому каналу. В подобном случае следует выпустить воздух из обеих манжеток и снова продвинуть трубку до ощущения сопротивления. Закрывая пальцами сразу оба канала и предложив больному выдохнуть, убеждаются в герметичности трахеальной манжетки. Сложнее установить герметичность бронхиальной манжетки, которая контролируется по характеру записи раздельной спирограммы: при отсутствии герметичности бронхиальной манжетки происходит перекачка воздуха из системы левое легкое — левый спирометр в правую систему, и кривая дыхания левого легкого резко пойдет кверху, а кривая правого легкого — книзу. Чаще всего интубация удается с первой попытки, но если 2—3 попытки оказались неудачными, интубация должна быть выполнена под наркозом. Можно заметить, что при освоении методики такая необходимость будет встречаться очень редко. Carlens (1949) да, собственно говоря, и все пользовавшиеся его трубкой при бронхоспирометрии считают, что конструкция трубки обеспечивает правильность эндобронхиальной интубации без рентгенологического контроля. Проведя более 500 бронхоспирометрии (более 400 трубками Карленса и около 100 трубками Кубрякова), мы в трех случаях наблюдали интубацию левым каналом трубки правого главного бронха. У всех 3 больных были выраженные анатомические изменения трахео-бронхиального дерева: стеноз устья левого главного бронха у одного больного и резко выраженные девиации трахеи и главных бронхов у 2 других (гипоплазия левого легкого у второй больной и состояние после верхней лобэктомии слева у третьего). - Читать далее "Затруднения интубации двухпросветной трубкой. Терапевтическое использование бронхоспирометрии"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/785.html MedUniver

Основываясь на опыте 230 бронхоспирометрий, мы утверждали, что возможность интубации правого главного бронха длинным (левым) каналом трубки Карленса или Кубрякова маловероятна, а если и случится, что вследствие перегиба трубки герметизировать правую и левую системы не удастся, то характер раздельной спирограммы укажет на неправильность положения трубки (С. В. Лохвицкий, 1965). Дальнейшее накопление опыта показало, что это предположение было не вполне обосновано. Действительно, у 2 больных о неправильном положении трубки можно было судить по характеру раздельной спирограммы («перекачка»), но у третьего спирограмма имела обычный вид, и лишь сомнение в возможности правильной эндобронхиальной интубации у больного с резкой деформацией левого трахеобронхиального угла после резекции легкого заставило проверить положение трубки под рентгеновским экраном. Исходя из того, что неправильное положение трубки наблюдалось только у больных с выраженными деформациями трахеи и главных бронхов, мы взяли себе за правило контролировать положение бронхоспирометрической трубки у подобных больных рентгенологически. Рационально пользоваться в таких случаях универсальной трубкой Кипренского, которой можно интубиро-вать как левый, так и правый главные бронхи. Таким образом, так же как и все исследователи, применявшие трубку Карленса при бронхоспирометрий, мы считаем, что при пользовании трубками Карленса и Кубрякова нет необходимости в рентгенологическом контроле правильности положения трубки. Исключением являются больные с выраженными деформациями трахеи и главных бронхов. Этим больным при предоперационном обследовании целесообразно проводить бронхоспирометрию по комплексной методике — вместе с бронхографией, что обеспечивает контроль правильности положения трубки. Опыт более 250 бронхоспирометрий, проведенных по комплексной методике вместе с бронхографией, подтвердил, что при отсутствии резко выраженных деформаций проксимальных отделов трахео-бронхиального дерева трубки типа Карленса, Кубрякова и Кипренского всегда устанавливаются в правильном положении. Проводя бронхоспирометрические исследования у больных легочными нагноениями, мы убедились в возможности удаления содержимого бронхов и дренируемых ими гнойных полостей через бронхоспирометрическую трубку. Герметичное разделение дыхательных путей каждого легкого позволяет проводить промывание бронхов в продолжение необходимого времени, используя дренажные положения и полностью удаляя содержимое гнойных полостей и промывные воды, причем адекватный газообмен осуществляется за счет дыхания второго легкого (В. И. Стручков, Б. П. Федоров и С. В. Лохвицкий, 1966). Применение активной санации бронхиального дерева с рациональным сочетанием бронхоскопии, бронхоспирометрии и эндотрахеальных вливаний антибиотиков позволяет избавить больного от явлений гнойной интоксикации в самый короткий срок с минимальным повторением тягостных для него процедур. Эндобронхиальное введение антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов, стрептомицина и салюзида целесообразно при каждой бронхоспирометрии, проводимой по поводу легочного нагноения или активного туберкулеза. Применяя динамическое бронхоспирометрическое исследование, сочетающееся с активной санацией бронхиального дерева, в начале и конце курса лечения (предоперационной подготовки), можно оценить его функциональный эффект, который не всегда идентичен рентгенологическим изменениям. - Читать далее "Показания к бронхоспирометрии. Функциональные пробы при бронхоспирометрии"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/786.html MedUniver

Бронхоспирометрия в настоящее время является единственным методом, позволяющим получить полную информацию об объемах, вентиляции и газообмене каждого легкого. Известно, что показатель раздельного поглощения кислорода определяется уровнем кровотока в каждом легком (Wilson и соавт., 1953; Autio, 1957; С. В. Лохвицкий, 1965, и др.). Компетенции клиники легочной хирургии подлежат больные с локализованными заболеваниями легких, чаще — односторонними, а при поражении обоих легких — асимметричными. Для правильного физиологического обоснования операции, уменьшения степени операционного риска необходимы подробные сведения о функциональных потерях в пораженном легком и функциональных резервах второго, «здорового» легкого. Этим и объясняются широкие показания к применению бронхоспирометрии в хиругии легких, которые ставятся в настоящее время. Информация, получаемая при обычном бронхоспирометрическом исследовании, представляет определенный интерес с позиций клинической физиологии внешнего дыхания, объясняя распределение объемов, вентиляции и газообмена между легкими в условиях «нормы» и при различных патологических процессах. Значение бронхоспирометрии подчеркивается тем, что хотя в большей части случаев существуют параллели между клинико-рентгенологическими изменениями и состоянием объемов, вентиляции и газообмена пораженного легкого, у некоторых больных наблюдается заметный контраст между клинико-рентгенологическими и бронхоспирометрическими находками (Vaccarezza, Lanari, Soubrie, 1947, и др.). Так, вполне справедливым является утверждение Gaensler, Watson, Patton (1953), что при проведении рентгено-функциональных параллелей рентгенологическая картина при поражении паренхимы выглядит тяжелей, чем функциональные нарушения, и, наоборот, при небольших плевральных наложениях отмечаются значительные функциональные потери. Аналогичные данные, полученные при опухолях средостения и диафрагмальной грыже (В. И. Стручков и С. В. Лохвицкий, 1965), подтверждают положение, что сдавление легкого извне и ограничение его дыхательных экскурсий вызывают выраженную рестриктивную дыхательную недостаточность, проявляющуюся нарушением вентиляции и особенно кровообращения сдавленного легкого. Функциональные пробы во время бронхоспирометрии способствуют расшифровке механизмов компенсации в пораженном и «здоровом» легком при различных нагрузках. Методика бронхоспирометрии с применением трубок типа Карленса и Кубрякова, при которой создается минимальное сопротивление дыханию и не ограничивается время, позволяет, кроме стандартного диагностического исследования, выполнить некоторые пробы, имеющие значение в обосновании методов борьбы с дыхательной недостаточностью (О. А. Долина, М. Н. Дубова и С. В. Лохвицкий, 1966), при объяснении механизмов постуральных реакций (Г. В. Гуляев, 1959; С. В. Лохвицкий, 1965, и др.). В наших статьях подробно обосновано значение исследования объемов, вентиляции и газообмена каждого легкого путем бронхоспирометрии в определении критерия функциональной операбельности. Результаты бронхоспирометрического исследования могут играть решающую роль при оценке допустимости резекции легкого у больных с низкими общими показателями внешнего дыхания, при планировании двусторонних операций на легких, а также при определении объемов резекции (в случаях, когда подобный выбор допускается по техническим и онкологическим соображениям). Изучение функционального состояния каждого легкого раздельно оказывает реальную помощь в дальнейшей разработке проблем патогенеза, диагностики и лечения различных локализованных заболеваний системы дыхания. Информация, получаемая с помощью бронхоспирометрии, позволяет оценить качественную и количественную зависимость нарушений вентиляции и газообмена (а следовательно, и кровотока) в пораженном легком от формы и стадии заболевания легкого или патологических аффектов, сдавливающих легкое извне. Выявление особенностей, характерных для какого-либо заболевания, дает возможность сделать практические выводы, имеющие конкретное значение в дифференциальной диагностике, определении операбельности, оценке результатов лечения. - Читать далее "Группы показаний к бронхоспирометрии. Бронхоспирометрия при туберкулезе"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/787.html MedUniver

При оценке показаний к бронхоспирометрии Gaensler, Patton, Frank (1953) логично отмечают, что в идеале каждое исследование должно быть полезным в лечении данного больного и в то же время служить для накопления материала по изучению заболевания или особенностей лечения. Однако при анализе собственного материала (1089 бронхоспирометрии) приводят следующее распределение показаний к бронхоспирометрии: 1) исследовательские показания — 777 бронхоспирометрии (71,4%); 2) терапевтические показания (одышка или цианоз неясной этиологии при диффузных заболеваниях с преимущественно односторонним поражением) —63 бронхоспирометрии (5,8%); 3) хирургические показания (определение функциональной операбельности, выбор оперативного доступа при операциях на сердце и средостении, оценка результатов операций — 248 бронхоспирометрии (22,8%). В отечественной медицине существует традиция проводить диагностические, не безразличные для здоровья больного исследования, в частности бронхологические, только тогда, когда необходимость в них определяется вопросами диагностики и лечения данного больного. Соответственным образом определяются и показания к бронхоспирометрии. Так, при туберкулезе легких З. А. Иванова (1963) показанием к бронхоспирометрии считает: 1) решение вопроса о полном удалении легкого; 2) возможность снижения функции другого легкого (предположенная на основании клинических и рентгенологических данных) при частичных резекциях; 3) двусторонние операции на легких; 4) низкие показатели общей спирографии. Аналогичные показания к бронхоспирометрии при легочном туберкулезе ставит М. И. Перельман (1962). П. П. Фирсова, Е. А. Печатникова и Ахмет Нагиб (1962) полагают, что применение бронхоспирометрии целесообразно перед каждой торакальной операцией, в частности при выборе оперативного доступа к пищеводу и кардии. В хирургии легких, учитывая ценность раздельной информации об объемах, вентиляции и газообмене легких, а также доступность и безопасность бронхоспирометрии при строгом выполнении методики и терапевтическое использование ее, мы считаем возможным довольно широко ставить показания к бронхоспирометрии в предоперационном обследовании больных. Опыт более 200 бронхоспирометрии при раке легкого позволил нам выявить характерную особенность функциональных нарушений при этом заболевании: в легком, пораженном раковой опухолью, происходит нарушение координации между вентиляцией и кровотокОлМ, проявляющееся значительным уменьшением поглощения кислорода при умеренно сниженных или нормальных показателях вентиляции (С. В. Лохвицкий, 1965, 1966). При воспалительных заболеваниях легких (неспецифических и специфических) в неосложненных случаях характерно параллельное снижение показателей вентиляции и поглощения кислорода в пораженном легком. Аналогичные данные получены П. П. Фирсовой и К. Б. Керимовым (1966). - Читать далее "Бронхоспирометрия при раке легкого. Бронхоспирометрия в легочной хирургии"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/788.html MedUniver

У ряда больных раком легкого бронхоспирометрия выявляет полное отсутствие поглощения кислорода в пораженном легком при сохранении вентиляции в нем. Этот признак обычно сочетается со следующими симптомами, выявляемыми при рентгенологическом исследовании: 1) наличие пакетов лимфатических узлов в области корня легкого; 2) расширение и уплотнение корня; 3) слияние тени центрально расположенной опухоли с тенью корня; 4) обеднение сосудистого рисунка пораженного легкого. Сочетание отсутствия поглощения кислорода в легком, пораженном раковой опухолью, с одним или несколькими из перечисленных рентгенологических симптомов дает возможность говорить о синдроме обструкции магистральных легочных сосудов и может служить указанием на неоперабельность (А. В. Григорян, Б. П. Федоров и С. В. Лохвицкий, 1966). Указанные характерные особенности бронхоспирометрических находок при раке легкого позволяют использовать бронхоспирометрию как вспомогательный метод в дифференциальной диагностике рака легкого и определении операбельности. В целом показания к бронхоспирометрии в легочной хирургической клинике мы формулируем следующим образом: 1. При определении функциональной операбельности: а) при предполагаемом удалении легкого; б) при планировании двусторонних операций на легких; в) при снижении общих показателей внешнего дыхания, соответствующем II и III группам (неустойчивая компенсация и субкомпенсация); 2. При подозрении на рак легкого — в целях дифференциальной диагностики и определения операбельности; 3. Перед любой торакотомией у больного, у которого при клиническом и рентгенологическом обследовании имеются указания на функциональную асимметрию внешнего дыхания, а общие показатели снижены. Кроме того, мы считаем целесообразным применение динамической бронхоспирометрии в процессе предоперационной подготовки больным легочными нагноениями 2, 3 и 4-й степеней распространения по классификации В. И. Стручкова, поступившим в состоянии обострения. Динамическая бронхоспирометрия дает возможность определить функциональный эффект предоперационной подготовки, причем интубация двухпросветной трубкой обязательно используется для санации бронхиального дерева и гнойных полостей. Динамическую бронхоспирометрию рационально также применять при консервативном лечении неоперабельных форм легочных нагноений, а также при оценке функционального эффекта коллапс-терапевтических вмешательств при легочном туберкулезе. Нет необходимости применять бронхоспирометрию больным, которым предполагается произвести частичную резекцию легкого по поводу туберкулеза, хронического нагноения, кисты или доброкачественной опухоли и у которых общие показатели внешнего дыхания соответствуют I группе (состояние устойчивой компенсации). - Читать далее "Противопоказания к бронхоспирометрии. Комплексное бронхологическое исследование"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/789.html MedUniver

Противопоказания к бронхоспирометрии принципиально аналогичны противопоказаниям к другим видам катетеризации трахеи и бронхов. Vaccarezza, Lanari, Soubrie (1947) противопоказаниями к бронхоспирометрии считают обострение туберкулезного процесса гортани, свежее кровохарканье. Gaensler, Watson (1952) называют противопоказаниями туберкулезные язвы гортани и трахеи, а также указывают, что процедура бронхоспирометрии может быть затруднена при деформации трахео-бронхиального дерева, обструкции левого главного бронха, высокой температуре, наличии вязкой мокроты и тяжелых бронхоэктазов. Мы считаем, что противопоказания к бронхоспирометрии те же, что и к бронхоскопии (см. соответствующий раздел). При легочных кровотечениях бронхоспирометрия является полностью противопоказанной, но при небольшом кровохарканье исследование может быть произведено. Применение санации бронхиального дерева через двухпросветную трубку позволяет в определенной степени расширить показания к бронхоспирометрии при обострениях воспалительных процессов легких. При резких девиациях трахеи и сужениях левого главного бронха бронхоспирометрия возможна, но требует правильного подбора трубки и тщательного контроля ее положения. Комплексное бронхологическое исследование Бронхологические исследования (бронхоскопия, бронхография, бронхоспирометрия, катетеризация бронхов для получения бронхиального секрета) имеют много общего как в технике выполнения, так и в своих задачах. Каждое из перечисленных исследований представляет собой катетеризацию бронхов различными инструментами. Все бронхологические исследования отвечают на вопросы диагностики в разных ее аспектах. Интересно, что бронхография и бронхоспирометрия впервые были выполнены как комплексные исследования: бронхография через бронхоскоп Джексона (1918) и бронхоспирометрия через бронхоскоп Якобеуса, Френкнера и Бьёркмана (1932). В последующем каждый из методов выделился в самостоятельный, но по мере накопления опыта и совершенствования техники вновь наметилась тенденция к соединению отдельных бронхологических методов в комплексные исследования. Хирургия легких поставила перед диагностикой новые задачи, для решения которых требуется наиболее подробное обследование, нередко с применением всех бронхологических методов. Так, при обследовании больных в предоперационном периоде могут быть показания к бронхоскопии, бронхографии, проводимой последовательно с двух сторон, и бронхоспирометрии, то есть перед операцией больной четырежды подвергается эндобронхиальным исследованиям. Это усложняет обследование, растягивает его сроки и тягостно воспринимается больными. Сократить период времени, затрачиваемый на обследование, и уменьшить число эндобронхиальных процедур возможно лишь при применении комплексных бронхологических исследований. Наконец, объединение бронхологических методов в комплексном исследовании позволяет расширить возможности каждого метода и повысить качество диагностической информации. Так, у больных легочными нагноениями, отделяющих большое количество мокроты, выполнение бронхографии по комплексной методике обеспечивает получение бронхограмм высокого качества с более подробной характеристикой патологических изменений и достоверностью отрицательных данных, чем при контрастном исследовании бронхов, произведенном по обычной методике. - Читать далее "Объединение бронхологических методов исследования. Бронхоскопия и бронхография"

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/790.html MedUniver

К объединению бронхологических методов в комплексное исследование существуют следующие предпосылки: 1. Бронхологические методы имеют общие задачи — установление диагноза. Данные, полученные при каждом исследовании, взаимодополняют друг друга, облегчают толкование обнаруженных изменений; 2. Бронхологические методы основаны на принципиально единой методике — эндобронхиальной катетеризации и требуют примерно одинакового обезболивания: 3. Современное бронхологическое обследование в легочной хирургической клинике требует в большинстве случаев трех-четырехкратных эндобронхиальных катетеризации. Сокращение сроков обследования и избавление больного от повторных процедур возможно только при условии объединения бронхологических методов в комплексные исследования; 4. Объединение бронхологических методов в комплексные исследования позволяет расширить диагностические возможности каждого метода и повысить качество диагностической информации. Комплексное бронхологическое исследование может быть выполнено в различных вариантах. В сущности диагностическая бронхоскопия, состоящая из эндоскопии, биопсии и взятия бронхиального секрета для определения микрофлоры, представляет собой комплексное исследование. Основными сочетаниями бронхологических методов являются: 1) бронхоскопия и бронхография; 2) бронхоспирометрия и бронхография; 3) бронхоспирометрия и бронхоскопия. Значительно реже применяются такие комплексные методы, как эндобронхи-альная биопсия и бронхография, и др. Поэтому ниже будут изложены методики комплексных исследований в указанном порядке, чтобы в заключение раздела остановиться на выборе оптимального варианта сочетаний бронхологических методов. Бронхоскопия и бронхография Как уже говорилось, это хронологически первый вид комплексного бронхологического исследования: в 1918 году Jackson, один из основоположников бронхологии, получил контрастное изображение бронхов, вдувая через бронхоскоп порошок висмута. В настоящее время применяются два варианта данного сочетания (бронхоскопия и бронхография). В первом, наиболее распространенном варианте после выполнения необходимых этапов диагностической бронхоскопии (осмотр трахеи и бронхов, биопсия и т. п.) в бронхи исследуемого легкого вводится обычный или управляемый катетер и производится контрастирование бронхов. Естественно, что бронхоскопия должна выполняться в положении больного на трохоскопе рентгеновского аппарата. Одномоментная бронхоскопия и бронхография могут выполняться под наркозом (Г. И. Лукомский и И. А. Санпитер, 1960; М. В. Шестерина с соавт., 1966, и др.) или под местной анестезией (Ю. М. Гузеев, 1962, и др.). У новорожденных И. Г. Климкович проводит подобное исследование с использованием только мышечных релаксантов краткого действия без наркоза. Контрастное вещество может вводиться через обычный резиновый или пластиковый катетер, через аспирационную трубку из набора Брюнингса (Ю.'М. Гузеев, 1962), через катетеры Метра (Г. Л. Феофилов и Е. П. Мухин, 1962; Lohr, Scherer, Scholtze, 1956; Г. Р. Хундадзе с соавт., 1960; Г. Л. Феофилов и Е. П. Мухин, 1962, и др.), через катетер на жесткой основе, соединенный с универсальным направителем (Г. И. Лукомский, 1963). В. С. Чистихин и М. Н. Бадмаев (1966) для визуальной катетеризации сегментарных бронхов используют специальный дыхательный бронхоскоп собственной конструкции, в стенку которого вмонтирован дополнительный канал. Катетер (хлорвиниловая трубка, сердечный зонд) проводится по специальному каналу, благодаря чему поле зрения бронхоскопа остается свободным. Преимуществами этого варианта одномоментной бронхоскопии и бронхографии является возможность визуального зондирования долевых и некоторых сегментарных бронхов и возможность аспирации контрастного вещества также под визуальным контролем. - Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Источник: http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/791.html MedUniver

Интубация трахеи

[править | править вики-текст]

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Тренировка выполнения интубации на манекене (современная методика с использованием ларингоскопа).

Интубация трахеи — введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения.^[1]

В медицине интубация относится к введению трубки во внешнее или внутреннее отверстие тела. Хотя этот термин может относиться и к эндоскопической процедуре, он наиболее часто используется для обозначения интубации трахеи. Интубация трахеи характеризуется размещением гибкой пластиковой трубки в трахее с целью защиты дыхательных путей пациента и представляет собой одно из средств для проведения механической вентиляции легких. Наиболее распространённой является оротрахеальная интубация, когда с помощью ларингоскопа, эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и междуголосовыми связками вводится в трахею. Затем манжета, находящаяся вблизи дистального кончика трубки, раздувается воздухом, чтобы обеспечить правильное нахождение трубки и защитить дыхательные пути от крови, рвоты и различных выделений. Ещё одна методика заключается в назотрахеальной интубации, при данной методике эндотрахеальная трубка проходит через нос, гортань, голосовые связки в полость трахеи.

Под термином экстубация подразумевают удаление введённой ранее трубки.

Содержание

  [убрать] 

• 1 Риск или польза

• 2 Снижение риска осложнений

• 3 Прогнозирование трудной интубации

• 4 Методы для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки

• 5 Уход

• 6 Примечания

Риск или польза[править | править вики-текст]

Интубации трахеи является потенциально инвазивной процедурой, которая требует большого клинического опыта. Когда интубация трахеи выполняется ненадлежащим образом (например, при ошибочной интубации пищевода), связанные с ней осложнения могут быстро привести к смерти пациента. Впоследствии, интубация трахеи зарекомендовала себя в качестве «золотого стандарта» обеспечения проходимости дыхательных путей по сравнению с масочной вентиляцией дыхательным мешком. ^[2]

Снижение риска осложнений[править | править вики-текст]

Нет единой достоверной методики, подтверждающей размещение трубки в трахее на 100 %. Таким образом, рекомендуется использование нескольких методов для подтверждения правильного размещения трубки. В настоящее время «золотым стандартом» становится капнография, как инструмент для подтверждения правильности размещения трубки.

Прогнозирование трудной интубации[править | править вики-текст]

Для прогнозирования трудной интубации распространено правило LEMON^[3]. Это мнемоническое правило для облегчения запоминания основных этапов оценки прогнозируемой трудной интубации трахеи.

1. L: Look externally — Внешняя оценка и анамнез (маленькая нижняя челюсть, большой язык, короткая шея, история черепно-лицевых травм, предыдущая операция.

2. E: Evaluate the 3-3-2 rule — Оценка по правилу «3,3,2» (три пальца пациента должны быть в состоянии укладывается в его / ее открытый рот; три пальца должны укладываться в расстояние между подбородком и горлом, и тиро-ментальное расстояние должно быть не менее, чем два пальца (расстояние от щитовидного хряща до подбородка).

3. M: Mallampati classification — Оценка трудности интубации трахеи по шкале Mallampati.

4. O: Obstruction — Выявление препятствий воздушному потоку (нарушение глотания слюны, стридорозное дыхание, осипший голос).

5. N: Neck mobility — Определение подвижности шеи (пациент может наклонить голову назад и затем вперёд прикоснуться к груди).