3Принципы лечения

Показания к госпитализации

Наличие острого холецистита является абсолютным показанием к госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Местно — холод. Диета: в первые 2–3 дня голод, затем при благоприятном течении заболевания разрешают пить. Через 5 дней назначают диету № 5а. При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету № 5.

Лекарственная терапия

■ Спазмолитики. ■ Ненаркотические анальгетики. ■ Внутривенное введение жидкостей. ■ Антибактериальная терапия. ■ При стабильном состоянии, при болях и небольшой температуре — амикацин (1,5 г/сут). ■ При тяжёлой токсемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг в сутки) с клиндамицином (1,8–2,7 г/сут), или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, либо имипен+циластатин.

Хирургическое лечение

Показания: экстренная операция — деструктивные формы ОХ, развитие осложнений; плановая операция — рецидивирующие формы ОХ, калькулезный холецистит. Методы оперативного лечения: холецистэктомия открытая, лапароскопическая или из минидоступа — метод выбора; холецистостомия — вынужденная паллиативная операция. ■ Экстренной холецистэктомии подлежат больные с ОХ, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря. ■ Чрезкожнаяхолецистостомия под УЗИ-контролем в сочетании с антибактериальной терапией — метод лечения больных преклонного возраста, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. ■ При стихании воспалительного процесса в случаях калькулезного холецистита показана плановая операция в «холодном» периоде.

Экспертиза трудосопсобности

ТРУДОСПОСОБНЫЕ: все больные хроническими заболеваниями желчевыводящих путей легкой и среднетяжелой формы течения, вне обострения и при отсутствии противопоказанных условий и видов труда.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ УСЛОВИЯ И ВИДЫ ТРУДА:

Легкая форма:

Тяжелый физический труд; работа, связанная с вынужденным положением, вибрацией, длительными командировками.

Среднетяжелая и тяжелая форма:

Среднетяжелый физический труд, связанный с напряжением брюшного пресса, ночными сменами.

Сроки временной утраты трудоспособности при обострении хронического холецистита:

Легкая форма: 5-7 дней.

Среднетяжелая форма:14-20 дней.

Тяжелая форма: 20-35 дней.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ:

а) ликвидация болевого синдрома;

б) нормализация или восстановление до исходного уровня лабораторно-инструментальных признаков обострения.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА БМСЭ:

1. Легкая и среднетяжелая формы течения заболевания при наличии противопоказанных условий и видов труда и невозможности решения вопроса о рациональном трудоустройстве через ВК.

2. Среднетяжелая форма заболевания при выраженном обострении для продления сроков ВУТ.

3. Хирургическое лечение при благоприятном прогнозе и необходимости продления лечения.

4. Тяжелая форма течения для определения степени утраты трудоспособности.

НЕОБХОДИМЫЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИНАПРАВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ НА БМСЭ:

а) клинический анализ крови:

б) биохимия крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, белок и его фракции, общий холестерин, острофазовые показатели);

в) дуоденальное зондирование;

д) УЗИ органов брюшной полости.

е) ЭКГ, флюрография.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ:

III группа: среднетяжелая форма заболевания при невозможности рационального трудоустройства через ВКК; тяжелая форма ХХ, ЖКБ при невозможности рационального трудоустройства в профессиях умственного, счетно-канцелярского, легкого физического труда при существенном сокращении объема производственной деятельности, вблизи от места жительства.

II группа: тяжелая форма заболевания.

При этом некоторым из больных могут быть определены трудовые рекомендации по выполнению отдельных видов труда в индивидуально созданных условиях.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

■ ОХ (лапаротомическая операция) — 48–55 дней. ■ ОХ (лапароскопическая операция) — 20–35 дней. ■ Холецистит хронический без упоминания о камнях (обострение) — 14–20 дней.

К81.0	63,64	Холецистит острый (без камней)	Операция	48-55  дней
К81.1	63,64	Холецистит хронический (без упоминания о камнях)	Обострение	14-20  дней
			Операция	48-55  дней
К83.0	63,64	Холангит		38-50  дней

Дальнейшее ведение больного

Существуют рекомендации после выписки больного из стационара. ■ После купирования ОХ консервативными методами (без оперативного вмешательства): ✧ соблюдение диеты № 5; ✧ закрытие больничного листа; ✧ рекомендация о проведении плановой холецистэктомии (при наличии камней в жёлчном пузыре). ■ При благоприятном течении послеоперационного периода после холецистэктомии: ✧ посещение хирурга поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного, оценкой состояния послеоперационной раны; ✧ соблюдение диеты № 5; ✧ снятие швов на 7–8-е сутки; ✧ ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев; ✧ симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний). ■ При осложнённом течении послеоперационного периода (после холецистэктомии): ✧ посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования, консультации специалистов, коррекция проводимой терапии; ✧ медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений; ✧ ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев; ✧ симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).

Критерии экспертизы трудоспособности. По продолжительности и частоте обострений различают 3 клинические формы хронического холецистита и желчнокаменной болезни. ■ Легкая форма — обострения редкие (1—3 раза в год) и непродолжительные (1—2 нед); связаны с физическим напряжением, нарушением диеты, перенесенной операцией. Функции печени и поджелудочной железы не нарушены. При легкой форме хронического холецистита и желчнокаменной болезни этим больным требуется рациональное трудоустройство, если условия трудовой деятельности неблагоприятные. Им доступен широкий круг работ без снижения квалификации, и трудоустройство осуществляется по заключению ВК. ■ Форма средней тяжести — боли постоянные, усиливаются при нарушении диеты, перенапряжении и других факторах, обострения повторяются 5 раз и более в год по 2—3 нед, частые приступы печеночной колики. Заболевание нередко осложняется перихолециститом, панкреатитом, холангитом, гепатитом и сопровождается нарушением белковообразовательной и пигментной функций печени. ■ Тяжелая форма — длительные и частые обострения воспалительного процесса с сохранением субфебрильной температуры тела и возможной болезненности в правом подреберье, диспепсических явлений и нарушений функции печени и поджелудочной железы в межприступном периоде, приступы печеночной колики ежемесячны, по 2—3 дня. Характерны тяжелые осложнения (спаечный процесс, желчные внутренние свищи, холецистит, гепатит, билиарный цирроз печени, холецистопанкреатит, рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и др.) с выраженным и резко выраженным нарушением функции пищеварения. Лечение. Основным радикальным методом лечения воспалительных неспецифических болезней желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни является хирургический. Простая и расширенная холецистэктомии (холедохотомия, холедохолитотомия, наложение билиодигестивных анастомозов и др.) являются наиболее часто применяемыми способами лечения. Осложнения и последствия. В 5—20% случаев у больных после операции развивается так называемый постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

Различают 3 формы течения ПХЭС.

■ Легкая форма характеризуется возникновением приступов печеночной колики до 3—4 раз в год, продолжительностью не более 1 ч, приступы купируются после приема спазмолитиков, функции печени, поджелудочной железы не изменяются. ■ Форма средней тяжести характеризуется более частыми, до 5—10 раз в год, и продолжающимися более 3 ч приступами печеночной колики; отмечаются обострение холангита и обтурационная желтуха; нарушение белковообразовательной и пигментной функций печени. ■ Тяжелая форма течения — приступы печеночной колики еженедельные, продолжительностью до 2—3 сут, отмечаются хронический рецидивирующий холангит с обострениями 1—2 раза в месяц, обтурационная желтуха, осложнения со стороны других органов, выраженное нарушение функции пищеварения.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.

ВУТ возникает при обострении заболевания, необходимости адаптации и компенсации после хирургического лечения. Выздоровление характеризуется нормализацией массы тела, лабораторно-биохимических показателей, ликвидацией болевого синдрома, устранением причины ПХЭС, формированием окрепшего послеоперационного рубца, устранением астеноневротического синдрома после операции.

После оперативного лечения ВУТ при неосложненном лечении — до 36—42 дней, при осложнениях — от 45—53 до 68 дней. Освобождение от тяжелого физического труда после операции должно быть до 3—4 мес. После успешного окончания хирургического лечения или при легкой форме ПХЭС больные признаются трудоспособными в обычных производственных условиях. Эффективное незаконченное лечение с ближайшим благоприятным прогнозом дает основание считать освидетельствуемого временно нетрудоспособным до окончания лечения. При ближайшем сомнительном прогнозе в связи с необходимостью Длительного лечения желчных свищей, холангита и устранения других причин ПХЭС длительность ВУТ не должна превышав 4 мес с последующим направлением на МСЭ. Показания для направления на МСЭ: — форма средней тяжести заболевания и ПХЭС при необходимости рационального трудоустройства из-за выраженного снижения жизнедеятельности; — тяжелая форма течения заболевания и осложнений после операции с выраженным и резко выраженным нарушением жизнедеятельности; — незавершенная адаптация и компенсация после сложных реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях и печени.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ: — клинические анализы крови и мочи; — биохимические анализы крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, белок и фракции, амилаза, холестерин, протромбин); — дуоденальное зондирование; — копрограмма; — УЗИ; — рентгеноконтрастное исследование печени, желчных путей, желчного пузыря; — фибродуоденоскопия. Критерии групп инвалидности. Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) наступает у больных: — с формой средней тяжести хронического воспалительного и калькулезного процесса в желчевыводящих путях при консервативном лечении; — с формой средней тяжести ПХЭС; — при незначительной потере желчи (до 150—200 мл/сут) через наружный свищ. Если трудовая деятельность проходит в неблагоприятных условиях, то таким больным устанавливается III группа инвалидности для рационального трудоустройства или ограничения объема труда. Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) наступает при: — перфективном консервативном лечении с переходом процесса в тяжелую форму, присоединении заболеваний других органов ЖКТ и декомпенсации функции пищеварения; - тяжелых сопутствующих заболеваниях. Тяжелая форма ПХЭС и необходимость длительного восстановления жизнедеятельности после сложных реконструктивных операций для устранения основных причин ПХЭС также дают основания для установления II группы инвалидности. При значительной потере желчи через наружный свищ, снижении массы тела и частых перевязках (более 7 раз в день) также устанавливается II группа инвалидности. Резко выраженное ограничение жизнедеятельности наступает при тяжелых осложнениях (кахексия, анемия), неэффективном лечении и нуждаемости в постоянном постороннем уходе. Этим больным может быть установлена I группа инвалидности.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Санаторно-курортное лечение при холецистите.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения представлены в разделе 1.7. данного пособия.