Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава)

«АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ.

Программа дифференциальной диагностики

в условиях поликлиники. Организация лечебных мероприятий, показания к направлению в дневной стационар, профилактика. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста.

Вопросы экспертизы нетрудоспособности, диспансеризации, реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе. Купирование гипертонического криза на догоспитальном этапе, показания к госпитализации»

Методические указания для студентов

6 курса лечебного факультета

по дисциплине «Поликлиническая терапия»

Тюмень, 2014

Методические указания «АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ. Программа дифференциальной диагностики в условиях поликлиники. Организация лечебных мероприятий, показания к направлению в дневной стационар, профилактика. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста. Вопросы экспертизы нетрудоспособности, диспансеризации, реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе. Купирование гипертонического криза на догоспитальном этапе, показания к госпитализации» предназначены для студентов 6 курса лечебного факультета.

Подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины: доцентом, к.м.н. Н.С. Оконечниковой, профессором, д.м.н. Т.В. Болотновой.

Методические указания утверждены:

на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины, протокол № 11 от 27 мая 2014 года;

на заседании цикловой методической комиссии по специальности «Общая врачебная практика», протокол № 9 от 29 мая 2014 года;

на заседании Центрального координационного методического совета Тюменской государственной медицинской академии, протокол № 7 от 26 июня 2014 года.

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: «АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ. Программа дифференциальной диагностики в условиях поликлиники. Организация лечебных мероприятий, показания к направлению в дневной стационар, профилактика. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста. Вопросы экспертизы нетрудоспособности, диспансеризации, реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе. Купирование гипертонического криза на догоспитальном этапе, показания к госпитализации».

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: практическое занятие.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является самым распространенным хроническим заболеванием в РФ: повышенным АД страдают около 40% взрослого населения. При отсутствии адекватной антигипертензивной терапии данное заболевание приводит к прогрессирующему поражению органов-мишеней (сердца, сосудов, почек, глаз), а также имеет высокий риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Таким образом, своевременная диагностика артериальной гипертензии на амбулаторном этапе, воздействие на факторы риска и назначение адекватной антигипертензивной терапии может привести к улучшению качества жизни, снижению инвалидизации и смертности данной категории больных.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить принципы диагностики, классификации, профилактики и лечения, оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, вопросы экспертизы нетрудоспособности, диспансеризации и реабилитации больных артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (взрослая поликлиника ОКБ №2, городские поликлиники №8 и №17 г.Тюмени).

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, данные лабораторных (набор анализов крови и мочи), рентгенологических (набор рентгенограмм) и функциональных методов обследования (набор ЭКГ и ЭхоКГ), ситуационные задачи, тесты.

СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ЗНАНИЙ:

а) СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Определение понятия АГ. Эпидемиология. Современные представления об этиологии и патогенезе АГ.

2. Современная классификация АГ. Критерии стратификации риска.

3. Стандарт обследования на амбулаторном этапе. Методы дифференциальной диагностики АГ.

4. Принципы немедикаментозного лечения и фармакотерапии АГ в условиях поликлиники. Показания для направления в дневной стационар.

5. Неотложные состояния при АГ. Принципы оказания помощи при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе. Показания к госпитализации.

6. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста.

7. Первичная и вторичная профилактика АГ (в т.ч. школы для больных АГ).

8. Диспансеризация больных артериальной гипертензией.

9. Экспертиза трудоспособности больных артериальной гипертензией. Показания для направления на МСЭ.

10. Принципы реабилитации больных АГ. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. Рекомендуемые курорты.

б) СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез, выяснить факторы риска и возможные причины развития заболевания.

2. Оценить объективный статус больного (общий осмотр, объективное исследование органов и систем) и выявить артериальную гипертензию.

3. Составить план обследования больного в условиях поликлиники, провести дифференциальную диагностику АГ.

4. Оценить и интерпретировать результаты лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования при АГ.

5. Правильно сформулировать и обосновать диагноз АГ, определить терапевтическую тактику.

6. Назначить индивидуализированное лечение АГ в условиях поликлиники и меры вторичной профилактики.

7. Оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе.

8. Определить группу здоровья пациента с АГ, организовать диспансерное наблюдение (форма 30/у, 131/у).

9. Провести экспертизу трудоспособности при артериальной гипертензии.

10. Оформить амбулаторную карту пациента, листок нетрудоспособности, направление на МСЭ, санаторно-курортную карту пациента с АГ.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

1. Методы объективного исследования сердечно-сосудистой системы:

• осмотр

• пальпация с определением характеристики верхушечного толчка (локализация, площадь, сила, высота)

• перкуссия с определением границ относительной и абсолютной сердечной тупости, поперечника сердца, ширины сосудистого пучка

• аускультация сердца и сосудов

• измерение артериального давления

2. Интерпретация результатов общеклинических и биохимических показателей крови и мочи, анализа мочи по Зимницкому, анализа мочи на соотношение эритроцитов и лейкоцитов, показателей гормонального обмена.

3. Методика электрокардиографии. Интерпретация электрокардиограммы. ЭКГ-признаки артериальной гипертензии.

4. Оценка результатов инструментальных методов обследования при АГ: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭхоКГ, УЗИ почек, надпочечников, щитовидной железы, допплерография сосудов, КТ и МРТ головного мозга и надпочечников.

5. Постановка развернутого диагноза АГ и назначение индивидуального лечения.

6. Ведение медицинской документации: амбулаторная карта пациента, контрольная карта диспансерного наблюдения, листок нетрудоспособности, направление на МСЭ, санаторно-курортная карта.

ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

Анатомия:

1. Строение сердца и сосудов.

2. Строение почек.

3. Строение головного мозга.

Гистология:

1. Общие принципы строения, гистохимические особенности стенок кровеносных сосудов. Зависимость строения сосудов от гемодинамических условий.

2. Особенности строения и функции артерий мышечного, мышечно-эластического, эластического типов.

3. Артериолы, их роль в кровообращении.

4. Югстагломерулярный аппарат почек.

Биохимия:

1. Липиды и липопротеины. Нарушения обмена липидов.

2. Водно-электролитный обмен. Физиологическое значение электролитов.

3. Гормоны гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, их характеристика.

Физиология:

1. Функции сосудистой системы. Факторы, обусловливающие величину АД.

2. Рефлекторная регуляция тонуса сосудов. Сосудодвигательный центр, его эфферентные влияния. Афферентные влияния на сосудодвигательный центр.

3. Гуморальная регуляция тонуса сосудов.

4. Нарушение водно-электролитного баланса.

5. Патофизиологические основы гипертензии.

6. Ренин-антгиотензин-альдостероновая система.

Патологическая анатомия:

1. Морфологические признаки закономерных изменений артерий различного типа и их последствия.

2. Закономерные изменения органов-мишеней (сердце, почки, орган зрения) при АГ.

Клиническая фармакология:

1. Классификация антигипертензивных препаратов.

2. Противопоказания и побочные эффекты антигипертензивных препаратов.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1. Артериальная гипертония: определение, эпидемиология, факторы риска.

2. Этиопатогенез артериальной гипертензии.

3. Классификация АГ (стратификация риска).

4. Методы диагностики АГ. Дифференциальная диагностика АГ.

5. Немедикаментозное лечение АГ.

6. Принципы медикаментозной терапии АГ. Группы антигипертензивных препаратов.

7. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией.

7. Купирование гипертонических кризов на догоспитальном этапе.

8. Первичная и вторичная профилактика АГ. Школы для больных АГ.

9. Диспансерное наблюдение за пациентами с АГ.

10. Экспертиза трудоспособности при артериальной гипертензии. Показания к направлению на МСЭ.

11. Показания к санаторно-курортному лечению больных с артериальной гипертензией. Рекомендуемые курорты.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ по теме «Артериальная гипертензия»

1. В России артериальной гипертензией страдает

а) 70-75% взрослого населения

б) 18-20% взрослого населения

в) 40% взрослого населения

2. При определении прогноза течения АГ наиболее информативным критерием является

а) выраженность головных болей

б) возраст

в) наличие признаков поражения органов-мишеней

3. Назовите показатели АД, соответствующие 1 степени АГ

а) систолическое АД 140-159, диастолическое АД 90-99 мм рт.ст.

б) систолическое АД 160-179, диастолическое АД 100-109 мм рт.ст.

в) систолическое АД 130-139, диастолическое АД 85-89 мм рт.ст.

4. Обязательными лабораторными методами при подозрении на АГ являются все, кроме

а) общий анализ крови

б) общий анализ мочи

в) проба по Зимницкому

г) липидограмма

д) определение клиренса креатинина

5. «Целевой» уровень артериального давления у больного АГ

а) 120/80 мм рт.ст.

б) ниже 150/95 мм рт.ст.

в) ниже 140/90 мм рт.ст.

г) зависит от возраста пациента

6. Для купирования гипертонического криза на догоспитальном этапе могут применяться все перечисленные препараты, кроме

а) клофелин

б) нифедипин

в) каптоприл

г) дибазол

7. К антигипертензивным препаратам относится

а) нифедипин

б) вольтарен

в) морфин

г) сиднофарм

8. Показанием для экстренной госпитализации больных АГ является

а) гипертонический криз, купированный на догоспитальном этапе

б) осложненный гипертонический криз

в) рефрактерная артериальная гипертензия

9. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных при артериальной гипертензии 1 стадии:

а) 3-5 дней

б) 7-10 дней

в) 12-14 дней

10. Противопоказанием для санаторно-курортного лечения больного АГ

не является

а) стенокардия напряжения 1 ФК

б) частые кризы

в) недостаточность кровообращения 2-3 стадии

г) прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Больная, 40 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженные головные боли в затылочной области на фоне повышения АД. Из анамнеза: в течение года отмечает повышение АД до 160/90 мм рт.ст., после эмоциональных и физических перегрузок, в конце рабочего дня. Антигипертензивные препараты принимает ситуационно (адельфан - по совету знакомых). За медицинской помощью не обращалась.

Заболевания почек, ИБС, цереброваскулярные заболевания отрицает. Вредные привычки: курит более 10 лет. Наследственный анамнез: мама страдала АГ с 50-летнего возраста.

При осмотре: состояние удовлетворительное, резко повышенного питания. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритм сердечной деятельности правильный. АД 160/90 мм рт.ст., ЧСС 72 в мин. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

Лабораторно-инструментальные методы исследования: сахар крови натощак 3,9 ммоль/л, холестерин 7,0 ммоль/л. По ЭКГ: ритм синусовый, 70 в мин. Глазное дно - без особенностей.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Назовите факторы риска.

2. Составьте план обследования в условиях поликлиники.

3. Составьте план лечения на амбулаторном этапе. Можно ли использовать стационарзамещающие технологии в данном случае?

4. При необходимости - оформите листок нетрудоспособности.

5. Сформулируйте тактику участкового терапевта при развитии гипертонического криза у данной пациентки. Определите показания для госпитализации.

Задача №2

Больная М, 60 лет, пенсионер, обратилась в поликлинику с жалобами на головную боль, головокружение, шум в голове, одышку при незначительной физической нагрузке. Ухудшение в течение 4-х дней, связывает с повышением артериального давления на фоне перемены погоды. Принимала клофелин – с незначительным положительным эффектом – уровень АД снижался с последующим значительным повышением. Страдает артериальной гипертензией 3 степени на протяжении 20 лет. АД контролирует дважды в день и при ухудшении самочувствия, максимальное АД 190/110 мм рт.ст., обычно АД 135/85 мм рт ст. Постоянно получает эналаприл 20 мг х 2 раза в сутки, индапамид 2,5 мг каждое утро. При АД выше 140/90 мм рт.ст. принимает ситуационно – 10 мг нифедипина под язык с положительным эффектом. В анамнезе: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожа чистая. Рост – 158 см, вес – 87 кг, окружность талии 107 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Пастозность стоп и голеней.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте план обследования в условиях поликлиники для уточнения диагноза.

3. Проведите коррекцию терапии на амбулаторном этапе.

4. Определите показания для направления в бюро МСЭ.

5. Составьте план диспансерного наблюдения в условиях поликлиники. Оформите карту диспансерного наблюдения.

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

1. Особенности клинического течения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста. Индивидуальная тактика ведения больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией.

2. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. Тактика ведения на амбулаторном этапе.

3. Артериальная гипертензия у беременных. Тактика врача-терапевта в условиях поликлиники.

4. Суточное мониторирование артериального давления как метод диагностики и динамического наблюдения за пациентом с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе.

5. Организация школ для больных артериальной гипертензией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров. –2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни: учебник/ В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 768 с.: ил.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 1/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп.. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 960 с.: ил.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 2/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.: ил.

4. Внутренние болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов н/Д: Феникс, 2012.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС: МЕДПресс-информ, 2008.

7. Амбулаторно - поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.

8. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт- М.: Академия (высшее проф. образование), 2007.