3.3.4. Реабилитация

Включает: санаторно-курортное лечение вне обострения; диспансеризацию с проведением противорецидивного лечения 2 раза в год; применение лечебной физкультуры; психологическую реабилитацию. Профессиональным аспектом реабилитации является рациональное трудоустройство.

Хронические болезни печени и желчных путей различной этиологии -- курорты: Арзни, Арчман, Боржоми, Боровое, Горячий Ключ, Дарасун, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Иссык-Ата, Карачи, Кемери, Краинка, Красноусольск, Кука, Миргород, Пятигорск, Трускавец, Юматово.

Желчнокаменная болезнь, за исключением форм, осложненных инфекцией и частыми обострениями, а также требующих хирургического вмешательства; дискинезия желчных путей и желчного пузыря, хронические панкреатиты -- санаторное лечение на курортах с водами питьевого лечения: Боржоми, Горячий Ключ, Джава, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Пятигорск, Моршин, Ташкентские минеральные воды, Трускавец, Учум, Шира, Пярну.

Поиедствия воспалительных процессов в брюшной полости (перивисцериты) -- лечение в грязевых санаториях: Анапа, Ангара, Балдоне, Березовские минеральные воды, Боровое, Гопри, Ейск, Карачи, Кемери, Лиепая, Нальчик, Пярну, Пятигорск, Саки, Сергиевские минеральные воды. Славянск; курорты с термальными слабоминеральными водами, а также Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Трускавец, Чартак.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИ

Все больные ЖКБ подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Особенно тщательно необходимо наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительством, давать клиническую оценку анамнезу и физикальным признакам. При появлении какой-либо динамики проводят лабораторное обследование и УЗИ. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода жёлчной колики. При проведении пероральной литолитической терапии необходим регулярный контроль состояния конкрементов с помощью УЗИ. В случае терапии хенодеоксихолевой кислотой рекомендуется контроль функциональных проб печени 1 раз в 2–4 нед.

ПРОФИЛАКТИКА ■ Необходимо поддерживать оптимальный индекс массы тела и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в жёлчном пузыре. ■ Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед на протяжении 4 нед и более), возможно назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 8–10 мг/(кг•сут) для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина, и повышение индекса литогенности жёлчи. ■ В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопическойхолецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития клинических проявлений ЖКБ или рака жёлчного пузыря. Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве: ✧кальцифицированный («фарфоровый») жёлчный пузырь; ✧ камни размером более 3 см; ✧ предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; ✧ серповидно-клеточная анемия; ✧ предстоящая трансплантация органов больному. ■ Лучшая профилактика осложнений ЖКБ — своевременное оперативное лечение.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания и возможных осложнений. Следует рекомендовать режим и характер питания. При пероральной литолитической терапии необходимо обосновать длительность лечения, объяснить возможность его неудачи. Важно убедить больного в необходимости своевременной плановой операции и дать информацию её лапароскопического варианта.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление жёлчного пузыря. В 95% случаев острый холецистит сочетается с наличием камней в жёлчном пузыре.

КЛИНИЧЕСКАЯ Диагностика Диагноз ОХ следует предполагать при внезапном появлении болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, связанных с приёмом пищи. Для подтверждения диагноза проводят осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализ крови. Анамнез. Характерно возникновение интенсивной боли в животе (печёночная колика). Боль локализуется в эпигастральнойили правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, реже в левую половину туловища. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин, не уменьшаясь. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональное переживание. Отмечают повышенную потливость. Характерны гримаса боли и вынужденная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Возможны лихорадка, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Физикальное обследование При осмотре дыхание поверхностное, живот слабо участвует в акте дыхания. При пальпации выявляют следующие симптомы. ■ Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. ■ Симптом Кера — боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. ■ Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги. ■ Симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ■ Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит). Желтуха (у 15% больных) вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями.

ЛАБОРАТОРНЫЕ исследования

Обязательное ■ Общий анализ крови: обычно выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. ■ Биохимический анализ крови: у 10–15% больных с сопутствующим холедохолитиазом в сыворотке крови повышены концентрации ЩФ и билирубина. ■ Общий анализ мочи: при холедохолитиазе в моче может определяться билирубин, при полной обтурации общего жёлчного протока камнем исчезает уробилин. Дополнительное При положительном решении вопроса об операции в плане предоперационного обследования необходимо выполнить некоторые исследования. ■ Определение группы крови и резус-фактора: необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии. ■ Реакция Вассермана и ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер. ■ Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные ■ УЗИ брюшной полости: оценить состояние жёлчного пузыря (размеры, наличие конкрементов и других включений, толщину и состояние стенки, наличие жидкости рядом с жёлчным пузырем), внепеченочных жёлчных протоков (расширение и наличие дополнительных включений в просвете), поджелудочной железы, правой почки и других органов брюшной полости; обнаружить свободную жидкость в брюшной полости. ■ Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости: проводят при подозрении на правостороннюю нижнедолевую пневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. ■ ЭКГ проводится для исключения нарушения кровоснабжения миокарда, ритма, проводимости. При необходимости проводится их коррекция. Следует помнить о так называемом холецистокоронарном синдроме, когда развитие ОХ сопровождается болевыми реакциями в области сердца. Дополнительные ■ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: наиболее эффективный метод дооперационной диагностики холедохолитиаза, а в сочетании с папиллотомией и экстракцией конкрементов из общего жёлчного протока служит самостоятельным методом лечения сопутствующего холедохолитиаза и обтурационной механической желтухи. ■ Эндоскопическое УЗИ используется для оценки состояния жёлчного пузыря, жёлчных протоков, поджелудочной железы и окружающих тканей. ■ Непрямую холецистографию (внутривенную и пероральную) не применяют, так как она не информативна при ОХ. ■ Прямая холецистография (чрескожно-чреспеченочная или лапароскопическая): при ОХ применяется редко из-за применения более информативных и менее инвазивных методов диагностики (например, УЗИ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и др.). ■ Исследование функции внешнего дыхания: проводится при подготовке к оперативному вмешательству лапароскопическим методом. ■ Диагностическая лапароскопия: в настоящее время проводится крайне редко, что связано с широким применением УЗИ и расширением использования видеолапароскопических способов хирургического лечения ОХ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинико-морфологические формы: ■ Острый катаральный холецистит — воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками. ■ Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв стенки жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство. ■ Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). ■ Эмпиема жёлчного пузыря — скопление гноя в пузыре без распространения воспалительного процесса на брюшную полость. ■ Эмфизематозный холецистит характеризуется скоплением газа в жёлчном пузыре вследствие размножения анаэробной микрофлоры. Осложнения: ■ Перфорация. ■ Разлитой перитонит. ■ Перипузырный инфильтрат и абсцесс. ■ Гнойный холангит. ■ Механическая желтуха. ■ Жёлчные свищи (наружные и внутренние).

МКБ-10 • K80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом • K80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом • К80.4 Камни жёлчного протока с холециститом • К81.0 Острый холецистит.

Примеры формулировки диагноза

Клинико-морфологическая форма	Осложнения
Острый катаральный калькулезный холецистит	Гнойный холецистит, механическая желтуха
Острый гангренозный бескаменный холецистит	Местный перитонит