1.7. Пострезекционные осложнения

Все многообразие клинических проявлений отдаленных последствий при направлении больных на МСЭ целесообразно представить в виде следующих патологических синдромов:

- демпинг-синдром (I-II степеней тяжести);

- гипогликемический синдром (I-III степеней тяжести);

- постгастрорезекционная анемия (I-III степеней);

- синдром приводящей петли (I-III степеней тяжести);

- постгастрорезекционная дистрофия (I-III степеней);

- пептическая язва анастомоза, культи желудка после резекции, рецидивная или незаживающая язва после ваготомии;

- гастрит культи желудка после резекции или ваготомии (фаза ремиссии или обострения);

- постваготомная рецидивирующая диарея (I-III степеней);

- постваготомная атония желудка;

- рефлюкс-эзофагит (I-III степеней);

- синдром «малого желудка» (редко в отдаленном периоде).

Демпинг-синдром.

Среди постгастрорезекционных расстройств этот синдром имеет наибольшее значение для экспертизы трудоспособности. В разной степени выраженности он наблюдается после резекции желудка, в среднем в 30% случаев, и встречается наиболее часто после операции по способу Бильрот-II.

Клинически демпинг-синдром проявляется пароксизмами слабости, возникающими во время еды или спустя 10—20 минут, особенно после употребления сладкой и молочной пищи.

Рентгенологически устанавливается быстрое опорожнение культи желудка от контрастирующей массы.

Легкая степень демпинг-синдрома характеризуется эпизодическими кратковременными приступами слабости, которые возникают только после сладкой и молочной пищи, могут сопровождаться головокружением, иногда тошнотой и продолжаются не более 20 минут. Подобрав диету, можно избежать или значительно смягчить выраженность приступа.

Демпинг-синдром средней степени тяжести характеризуется приступами, наступающими после приема любой пищи. Вскоре после еды появляются резкая слабость, потливость, ощущение тяжести в надчревной области, головокружение, ухудшение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, тахикардия, иногда побледнение кожи и цианоз слизистых оболочек, понижение или повышение артериального давления. Иногда наблюдаются слюнотечение, тошнота, отрыжка, боли в животе, профузный понос. Приступ продолжается от 20 минут до 1 ч, во время него больные вынуждены принять горизонтальное положение. В межприступном периоде больные отмечают повышенную утомляемость, разбитость, головную боль, расстройство сна, неустойчивость настроения. Может наблюдаться нарушение внешней секреции поджелудочной железы с появлением в кале зерен крахмала, капель нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Отмечается умеренный (5-10 кг) дефицит массы тела. Рентгенологически выявляется быстрое, менее чем за 30 мин, опорожнение культи желудка в тощую кишку.

Тяжелая степень демпинг-синдрома носит злокачественный характер и отличается изнуряющими, длительными (от 1 до 2—3 ч) приступами, в течение которых больные вынуждены находиться в постели. Приступ возникает всякий раз после приема любой пищи. Пароксизмы слабости часто заканчиваются обморочным состоянием. Обычно отмечается учащение пульса на 15—20 ударов в минуту. Нередко больные вынуждены принимать пищу лежа. Тяжелые демпинг-кризы ведут к резкой астенизации, прогрессивному истощению с выраженным дефицитом массы тела (до 15-20 кг) на фоне белковой недостаточности и расстройства минерального обмена. Возникают тяжелые нарушения кишечного пищеварения, витамин В12-дефицитная или гипохромная анемия.

Рентгенологически, как правило, отмечается «молниеносное», в течение 5-7 мин, опорожнение культи желудка.

Гипогликемический синдром. Среди перенесших резекцию желудка гипогликемический синдром, по разным данным, выявляется в 1 - 10% случаев, однако в выраженной степени он встречается лишь в 1 % случаев. Постоянное сочетание гипогликемического и демпинг-синдрома подчеркивает их патогенетическое родство. Рефлекторное усиление функции инсулярного аппарата поджелудочной железы первоначально является ответом на гипергликемию, наблюдающуюся вслед за приемом пищи, однако через 3-5 ч после еды развивается приступ гипогликемии.

При легкой степени гипогликемического синдрома клинические проявления синдрома выражены слабо. Они возникают в случае длительного перерыва между приемами пищи, особенно на фоне физической нагрузки, и характеризуются кратковременным, в течение 2-3 минут приступом слабости с ощущением голода. После приема пищи эти явления быстро проходят. Приступы мало беспокоят больных и обнаруживаются обычно при целенаправленном опросе.

При средней степени тяжести синдрома приступы резкой слабости и голода наблюдаются 2-3 раза в месяц, возникают внезапно, во время работы или ходьбы, особенно после длительного, более 3 часов, перерыва между приемами пищи и сопровождаются холодным потом, дрожью, тошнотой. Больной вынужден немедленно принять пищу, сесть или лечь. Приступы продолжаются 5-10 мин, затем постепенно проходят, однако в течение 1 - 1,5 ч и дольше отмечают разбитость и общую слабость.

При тяжелой степени синдрома выраженные и длительные, более 10 мин, приступы слабости с мучительным чувством голода и тошноты наступают почти ежедневно, а иногда до 2 раз в день. В самом начале приступа больные вынуждены срочно принять пищу, лечь или сесть. Приступы нередко заканчиваются длительным обмороком либо плохим самочувствием, разбитостью и слабостью в течение 2-3 ч. Для купирования гипогликемии больные пользуются сахаром, после приема которого состояние начинает улучшаться, однако вскоре могут развиться явления демпинг-синдрома.

Постгастрорезекционная анемия развивается в среднем в 30% случаев, преимущественно у лиц, оперированных по способу Бильрот-II. Причиной ее является резкое снижение всасывания витамина В12 и железа, связанное с выключением ДПК и недостаточной выработкой гастромукопротеина железами культи желудка.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается чаще после экстирпации, а также проксимальной резекции желудка и реже - после резекции дистальной его части. Синдром приводящей петли. Этот синдром наблюдается в 10% случаев у лиц, перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-II. Различают функциональный и реже встречающийся механический синдром приводящей петли, клинически протекающие в основном однотипно.

Рентгенологически определяется расширенная, атоничная приводящая петля с большим количеством жидкости. Контрастирующее вещество попадает в приводящую петлю и задерживается в ней иногда на 2-3 ч и дольше.

Легкая степень синдрома приводящей петли встречается наиболее часто и клинически проявляется отрыжкой воздухом или пищей, необильной рвотой желчью, возникающей 1-2 раза в месяц. Изредка больные отмечают тупые боли в надчревной области.

Средняя степень отличается интенсивными болями в надчревной области и в правом подреберье, возникающими вскоре после еды. Боли стихают обычно после срыгивания или рвоты желчью. Рвота возникает 2-3 раза в неделю, иногда ежедневно. Объем рвотных масс колеблется от 200 до 500 мл. Некоторые больные, стремясь избавиться от мучительных ощущений, искусственно вызывают рвоту. Наблюдается умеренная потеря массы тела.

Тяжелая степень синдрома приводящей петли встречается сравнительно редко и характеризуется постоянной тошнотой, обильной рвотой желчью (по 500 мл и более) почти после каждого приема пищи. Рвоте предшествуют мучительные боли в правом подреберье и надчревной области. Наступают обезвоживание и истощение больных.

Постгастрорезекционная алиментарная дистрофия. Это расстройство наблюдается редко (в 0,6% случаев) и возникает в более отдаленные сроки, обычно через несколько лет после резекции желудка по Бильрот-II.

Клиническая картина алиментарной дистрофии характеризуется резким похуданием, слабостью, адинамией, отеками, признаками гиповитаминоза С, РР, группы В, дисэлектролитемией, дисфункцией гипофизарно-надпочечниковой системы и половых желез, пониженной сопротивляемостью к инфекциям.

Алиментарная дистрофия протекает волнообразно с периодами относительного улучшения и ухудшения при общей тенденции к прогрессирующему ухудшению. При алиментарной дистрофии легкой степени больные отмечают повышенную утомляемость, слабость. Дефицит массы тела не превышает 10 кг.

При алиментарной дистрофии средней степени утомляемость и слабость становятся более выраженными, появляются анемия, гипопротеинемия. Дефицит массы тела составляет 10-20 кг.

При алиментарной дистрофии тяжелой степени больные бледны, адинамичны, крайне истощены. Отмечаются массивные безбелковые отеки, признаки гиповитаминоза. Дефицит массы тела превышает 20 кг.

Пептическая язва анастомоза. Пептические язвы возникают в 1-2% случаев резекции желудка по поводу ЯБ, располагаясь обычно по линии гастроэнтероанастомоза или в отводящей петле тонкой кишки после резекции по способу Бильрот-II, а также по линии гастродуоденоанастомоза, если резекция выполнена по способу Бильрот-I. Эти язвы чаще встречаются у мужчин. Пептические язвы отличаются резкими постоянными болями в надчревной области, усиливающимися после еды и иррадиирующими в спину. Особого внимания заслуживает возможность развития таких осложнений пептических язв, как кровотечение, пенетрация, перфорация в свободную брюшную полость или полые органы с образованием свищей.

При исследовании желудочного сока определяется наличие свободной соляной кислоты. Рентгенологическое исследование позволяет выявить деформацию анастомоза или приводящей петли и язвенную нишу.

Постваготомическая диарея. Причинами диареи являются гипохлоргидрия, денервация кишечника, поджелудочной железы и печени, приводящие к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта.

Различают 2 формы диареи: преходящую (транзиторную) и рецидивирующую (эпизодическую). Преходящая диарея возникает непосредственно после операции, хорошо поддается медикаментозному лечению и не удлиняет сроков ВУТ. Рецидивирующая диарея развивается через некоторое время после операции и протекает в виде приступов.

Легкая степень рецидивирующей диареи проявляется редкими (1-2 раза в месяц) приступами, продолжающимися 1-2 дня. Понос возникает 2-3 раза в сутки после приема определенного вила пищи, чаще сладкой или молочной. Отказ от этих пищевых продуктов полностью предупреждает развитие приступов диареи. Нарушение функции пищеварения и упадка питания нет.

Средняя степень выраженности отличается еженедельными приступами диареи, продолжающимися по 2-3 дня, с частотой стула до 5 раз в сутки.

Тяжелая степень встречается редко. Она характеризуется жидким стулом более 5 раз в сутки после каждого приема пищи. Атаки диареи длятся по 3-5 дней, сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного и упадком питания на фоне выраженных нарушений функций пищеварения.

Рефлюкс-эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода с периодами ремиссий или обострений в результате забрасывания желудочного содержимого в пищевод после операций на желудке (до 80% всех эзофагитов), проксимальной резекции, гастрэктомии, реже - типичной дистальной резекции или ваготомии. Наиболее тяжело протекает рефлюкс-эзофагит у молодых больных, которым выполнена проксимальная резекция желудка при сохраненной после операции кислотности. Клинически рефлюкс-эзофагит проявляется срыгиванием, изжогой, чувством жжения за грудиной, болями при прохождении пищи по пищеводу (иногда типа стенокардии), дисфагией.

Легкий эзофагит характеризуется незначительными болями за грудиной, непостоянной изжогой и отсутствием дисфагии. Рентгенологически может быть выявлено забрасывание содержимого из кишки или желудка в пищевод. При ФГДС - умеренная гиперемия и отек в нижней трети пищевода.

Средняя степень эзофагита характеризуется изжогой и болями за грудиной, посте каждого приема пищи, периодически возникающей дисфагией. При рентгенологическом исследовании выявляются заброс в пищевод, повышенный тонус пищевода, склонность к спазмам, при ФГДС - кровоточивость эрозии на фоне гиперемии и отека.

Тяжелый эзофагит встречается у 1-7% оперированных. Характеризуется нестерпимыми болями за грудиной, постоянной дисфагией вследствие спазма и отека пищевода. Нарастает истощение. Отчетливая рентгенологическая картина. При ФГДС - эрозивно-язвенные изменения, возможны рубцы.

Синдром «малого желудка» — развивается после операции и исчезает в первые 6-8 мес. Он не зависит от объема резекции, величины культи желудка и связан в первую очередь с нарушением эвакуации в ранний период после операции. Синдром «малого желудка» характеризуется быстрой насыщаемостью больного, болями, чувством полноты и тяжести в надчревной области после приема пищи. Количество однократно принятой пищи - не более 100-200 г, в связи с чем больной вынужден питаться 6-8 раз в сутки.

Сохранение вышеперечисленных симптомов дольше 6-8 месяцев после операции следует расценивать как синдром приводящей петли.

Характер лечения патологических синдромов и его результаты - важный критерий МСЭ больных, оперированных по поводу ЯБ. Больные с патологическими синдромами I и II степеней подлежат консервативному лечению. Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения тяжелых пострезекционных синдромов (демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и др.), сочетания демпинг-синдрома II степени с рефлюкс-эзофагитом и синдромом приводящей петли II степени, пептической язвы анастомоза и рецидивной язвы после ваготомии. Для коррекции пострезекционных синдромов применяют реконструктивные операции показания для которых определяет хирург стационара при проведения консультативного осмотра.

Нарушение пищеварения. Степень нарушения пищеварения определяют следующие факторы: общее состояние больного, масса тела (стабильна, падает), дефицит массы тела, болевой синдром, степень выраженности диспепсических явлений, показатели секреторной и моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ, изменения гемограммы, показатели белкового, углеводного и других видов обмена и внутриполостного кишечного пищеварения.

Различают 3 степени тяжести нарушения пищеварения.

Легкое (I степень) нарушение функции пищеварения, клинически характеризуется периодическими жалобами на умеренные боли, чувство тяжести в надчревной области после приема пищи, отрыжку, срыгивание желчью, тошноту, неустойчивый стул. У ряда больных можно проследить типичные проявления патологических синдромов в легкой степени, реже в средней степени тяжести. Общее состояние удовлетворительное. Масса тела в норме или дефицит ее не превышает 10 кг, стабилен. Нормальные показатели гемограммы или на нижней границе нормы, реже - умеренная анемия. Биохимические и рентгенологические показатели в норме.

Средней степени (II степень) нарушение пищеварения клинически проявляется жалобами на стойкий болевой синдром, диспепсические явления, неустойчивый стул. Часты последствия в виде демпинг-синдрома средней (реже выраженной) тяжести или другие патологические синдромы средней тяжести. Дефицит массы тела 10-15 кг, периодически может нарастать, но под влиянием лечения стабилизируется. Гипохромная анемия, диспротеинемия. Характерно нарушение эвакуаторной функции анастомоза и тонкой кишки. В копрограмме - нарушения переваривания жиров и углеводов.

Тяжелая степень нарушения пищеварения характеризуется выраженным упадком питания более 15 кг, дефицит массы тела прогрессивно нарастает. Выражены патологические синдромы III степени тяжести, трудно поддающиеся лечению. При объективном обследовании - отеки, трофические расстройства кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. Выраженная анемия, гипопротеинемия, рентгенологически — резко ускоренная эвакуация из желудка и по тонкой кишке. В копрограмме — выраженная амило-, стеато-и креаторея.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ (дополнение к разделу 1.7).

Любой вид и объем оперативного лечения язвенной болезни приводит к утрате трудоспособности. Длительность ее определяют:

- состояние больного до операции;

- вид и объем операции;

- скорость компенсации нарушенных функций; ;

- наличие, характер и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде;

-отдаленные последствия;

- сопутствующие заболевания;

- возраст больных.

Средние сроки ВУТ после оперативного лечения:

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – 40-35 дней

СПВ + пилоропластика – 40-35 дней

Стволовая или селективная ваготомия + пилоропластика - 1,5-2 мес.

Ваготомия + антрумрезекция - 2,5-3 мес.

Резекция 2/3—3/4 желудка - 3-3,5 мес.

Гастрэктомия - 6-8 мес.

Удлинять средние сроки ВУТ могут ранние послеоперационные осложнения и последствия операций. Среди них на первом месте стоит астенический синдром, длительность лечения по листу нетрудоспособности в этом случае может быть увеличена до 6 месяцев. У ряда больных возможно развитие после операции анастомозита, гастрита культи желудка, синдрома малого желудка», нагноения послеоперационной раны, абсцессов в брюшной полости, лигатурных свищей. Эти изменения, а также медленное развитие адаптации могут привести к удлинению средних сроков нетрудоспособности в пределах санкционированных до 10 месяцев. К удлинению сроков ВУТ после ваготомии могут привести сохраняющийся болевой синдром и диспепсические явления, что у 15% больных обусловлено незарубцевавшейся язвой или гастродуоденитом; ранняя транзиторная диарея; постваготомная атония желудка, а также пожилой возраст, при котором адаптация после операции затягивается. ВУТ возникает и при необходимости лечения в отдаленном периоде последствий операции. Чаще это рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит в период обострения. Срок ВУТ 2—3 недели, реже 1,5-2 месяца. При частых и длительных обострениях рефлюкс-эзофагита ВУТ не должна превышать 3-4 месяца, и в связи с сомнительным прогнозом эти больные должны быть направлены на МСЭ.

Показания к направления на МСЭ:

- завершенное лечение и необходимость значительной коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний для работы в своей профессии;

-тяжелые осложнения или последствия операций, ведущие к длительной утрате трудоспособности;

- неэффективность реконструктивного лечения и выраженные нарушения функции пищеварения.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:

- данные о росте и массе тела больного;

-общие анализы крови и мочи;

- общий белок и белковые фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент;

- копрограмма;

- рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель;

- фиброэзофагогастроскопия для оценки морфологических изменений (гастрит, язва, эзофагит и т. д.).

Критерии групп инвалидности.

III группа инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) устанавливается:

- по завершении лечения после операции при невозможности продолжения трудовой деятельности в некоторых профессиях в связи с абсолютными противопоказаниями или невозможности выполнять ее в полном объеме.

- при средней степени тяжести патологических синдромов при необходимости коррекции трудовой деятельности, ведущей к снижению квалификации или объема работы.

II группа инвалидности (выраженное ограничение жизнедеятельности) устанавливается при:

- тяжелых (III степень тяжести) отдаленных последствиях операции (например, демпинг-синдром III степени тяжести и др.);

- средней выраженности нескольких синдромов, на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сахарного диабета, когда выполнение профессионального труда в обычных условиях может ухудшить их течение;

- развитии после операции тяжелых ранних осложнений (межкишечные абсцессы в сочетании с кишечными свищами) с неясным прогнозом.

I группа инвалидности (резко выраженное ограничение жизнедеятельности и нуждаемость в постоянном постороннем уходе) устанавливается редко при:

- пострезекционной дистрофии III степени тяжести;

- постваготомной рецидивирующей диарее III степени тяжести.

Реабилитация:

Медицинский аспект. Длительное соблюдение диеты, богатой белками и витаминами, режима питания, противорецидивное лечение (осенью и весной). Лечебная физкультура, физиотерапия:

Фаза обострения (СМТ, ДДТ, микроволновая терапия, электрофорез на эпигастральную область новокаина, папаверина, электросон, гипербарическая оксигенация).

Фаза затухающего обострения (озокеритовые, парафиновые аппликации гальваногрязь на подложечную область), электрофорез лекарственными средствами.

Фаза ремиссии – местные тепловые процедуры на эпигастральную область, иглорефлексотерапия, прием минеральной воды малой минерализации.

Профессиональный аспект. Инвалидам III группы доступна работа с физическим и нервно-психическим напряжением средней и легкой степени тяжести, при возможности соблюдения режима питания.

Важен психологический аспект реабилитации.

Санаторно-курортное лечение

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях органов пищеварения:

1. Все заболевания органов пищеварения в фазе обострения.

2. Рубцовое сужение пищевода и кишок с нарушением проходимости; стриктура общего желчного протока и протока желчного пузыря.

3. Язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения, а также ЯБ, осложненная стенозом привратника, повторными кровотечениями, имевшими место за предыдущие 8-10 месяцев, пенетрацией язвы; подозрение на малигнизацию язвы желудка, болезнь Золингера-Эллисона.

4. Гастриты: ригидные, антральные, а также полипы желудка, болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит).

5. Осложнения после операции на желудке (незаживающий послеоперационный рубец, свищи, синдром приводящей петли, так называемый порочный круг, демпинг- и гипогликемический синдромы в тяжелой степени, атония культи желудка, пептическая язва тощей кишки в фазе обострения с наклонностью к кровотечению и пенетрации в соседние органы, обострение хронического послеоперационного гастрита, панкреатита, холецистита, гепатита, тяжелая форма постваготомической диареи).

6. Энтероколит с выраженным нарушением питания (истощением).

7. Хроническая дизентерия, неспецифические язвенные колиты, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, выявленными при ректороманоскопии или колоноскопии, а также кровоточащий геморрой, полип или полипоз кишечника.

8. Желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся приступами печеночной колики.

9. Остаточные явления вирусного гепатита (болезни Боткина) с признаками не закончившейся активности процесса (наличие болевого, диспептического, астенического синдромов) и значительными отклонениями показателей функциональных проб печени, в том числе уровня в крови тканевых ферментов АЛТ-АСТ; хронический активный (прогрессирующий) гепатит любой этиологии.

10. Цирроз печени.

11. Все формы желтухи.

12. Тяжелые формы панкреатита. Нарушение проходимости панкреатического протока.

13. Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории

Хронические гастриты, диффузные и очаговые с повышенной, пониженной и нормальной секрецией и моторно-эвакуаторной функцией желудка вне фазы обострения - санаторное лечение на курортах: с водами питьевого лечения - Арзни, Березовские минеральные воды. Боржоми, Боровое, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Карачи, Кемери, Краинка, Миргород, Пятигорск, Светлогорск, Сестрорецк, Старая Русса, Талая, Трускавец, Феодосия, Хилово, Пярну.

Функциональные заболевания желудка с нарушениями секреторной и моторной функции без явлений выраженного гастрита - санаторное лечение на курортах: Анапа, Апшеронская группа климатических курортов, Выборгский курортный район, Гагра, Геленджик, Гудаута, Крымское приморье, курортная зона Ленинграда, Новый Афон, Паланга, Пярну, Судак, Сухуми, Феодосия.

Язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии ремиссии или затухающего обострения (при отсутствии двигательной недостаточности желудка, склонности к кровотечениям, пенетрации и подозрении на возможность злокачественного перерождения), а также болезни оперированного желудка по поводу язвы, послеоперационные гастриты, незаживающие язвы, болезни анастомоза (не ранее чем через 2 месяца после операции при окрепшем послеоперационном рубце и удовлетворительном общем состоянии) - санаторное лечение на курортах: Березовские минеральные воды, Боржоми, Горячий Ключ, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Кука, Одесса, Пярну, Пятигорск, Ташкентские минеральные воды, Трускавец.