Логико-дидактические структуры темы

Классификация болезней, желудка и ДПК (МКБ-10)

K25 Язва желудка

K25.0 Язва желудка острая с кровотечением

K25.1 Язва желудка острая с прободением

K25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением

K25.3 Язва желудка острая без кровотечения и прободения

K25.4 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением

K25.5 Язва желудка хроническая или неуточненная с прободением

K25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K25.7 Язва желудка хроническая без кровотечения и прободения

K25.9 Язва желудка неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

K26 Язва двенадцатиперстной кишки

K26.0 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением

K26.1 Язва двенадцатиперстной кишки острая с прободением

K26.2 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением

K26.3 Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения и прободения

K26.4 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением

K26.5 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с прободением

K26.6 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K26.7 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая без кровотечения и прободения

K26.9 Язва двенадцатиперстной кишки не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

K27 Пептическая язва неуточненной локализации

K27.0 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотечением

K27.1 Пептическая язва неуточненной локализации острая с прободением

K27.2 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотечением и прободением

K27.3 Пептическая язва неуточненной локализации острая без кровотечения и прободения

K27.4 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточненная с кровотечением

K27.5 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточненная с прободением

K27.6 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K27.7 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая без кровотечения и прободения

K27.9 Пептическая язва неуточненной локализации не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

K28 Гастроеюнальная язва

K28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением

K28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением

K28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением

K28.3 Гастроеюнальная язва острая без кровотечения и прободения

K28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением

K28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением

K28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K28.7 Гастроеюнальная язва хроническая без кровотечения и прободения

K28.9 Гастроеюнальная язва не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

K29 Гастрит и дуоденит

K29.0 Острый геморрагический гастрит

K29.1 Другие острые гастриты

K29.2 Алкогольный гастрит

K29.3 Хронический поверхностный гастрит

K29.4 Хронический атрофический гастрит

K29.5 Хронический гастрит неуточненный

K29.6 Другие гастриты

K29.7 Гастрит неуточненный

K29.8 Дуоденит

K29.9 Гастродуоденит неуточненный

K30 Диспепсия

K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

K31.0 Острое расширение желудка

K31.1 Гипертрофический пилоростеноз у взрослых

K31.2 Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка

K31.3 Пилороспазм, не классифицированный в других рубриках

K31.4 Дивертикул желудка

K31.5 Непроходимость двенадцатиперстной кишки

K31.6 Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки

K31.8 Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

K31.9 Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная

ГАСТРИТЫ - разнородная группа дегенеративных и воспалительных заболеваний желудка экзогенного, эндогенного и смешанного происхождения, сопровождающихся нарушением его секреторной и моторной и инкреторной функций.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:

1. Болевой синдром; диспептический синдром (желудочный и кишечный).

2. Выраженные секреторные нарушения.

3. Рентгенологическое и эндоскопическое подтверждение диагноза.

Ведущими методами в диагностике гастрита остаются гастроскопия и биопсия.

Хронический гастрит нельзя диагностировать только на основании жалоб больного, изменений желудочной секреции или рентгенологически установленных изменений рисунка рельефа слизистой оболочки.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ хронического гастрита определяются, прежде всего, степенью и характером поражения слизистой желудка, характером кислотности. В частности, эрозивный гастрит и гастрит с повышенной секреторной функцией рассматривают как предстадию ЯБ. Больных с гистаминорезистентной ахлоргидрией, атрофическим, гипертрофическим и полипозным гастритом относят к лицам высокого риска возникновения опухолевых заболеваний.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТ

Хронический дуоденит - это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат воспалительно-дистрофические и дегенеративные изменения слизистой оболочки ДПК, сопровождающиеся структурной перестройкой железистого аппарата и развитием атрофии.

С учетом особенностей развития и преимущественной локализации процесса целесообразно выделять 4 варианта заболевания:

хронический дуоденит, преимущественно бульбитацидопептического генеза;

хронический дуоденит, сочетающийся с атрофическим гастритом или энтеритом;

хронический дуоденит, развивающийся на фоне дуоденостаза;

хронический дуоденит локальный (папиллит, околососочковый дивертикулит).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

1. Обострение, не поддающееся лечению в течение 7 дней;

2. Выраженное обострение;

3. Необходимость обследования с целью дифференциальной диагностики.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ) - хроническое заболевание, проявляющееся рецидивирующим язвенным дефектом слизистой желудка или ДПК, возникновение которого обусловлено нарушением взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону усиления первого звена названного соотношения и ослабления второго.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:

1. Основным критерием диагностики ЯБ является наличие характерного язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или ДПК, подтвержденное эндоскопически или рентгенологически.

2. Дополнительные критерии:

-характерный болевой синдром (периодичность, ранние, поздние или голодные боли, сезонность), сопровождается тошнотой, рвотой, изжогой;

-запоры более чем у половины пациентов;

-повышение уровня кислотной продукции (при ЯБ ДПК); повышение содержания гастрина в сыворотке крови.

Частота бессимптомного течения ЯБ желудка - 20%, ДПК - 10%.

3. Дифференциальная диагностика проводится с гастритом, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом. Кроме того, ЯБ может симулировать картину «острого живота», инфаркта миокарда, стенокардии.

Диагностика язвенной болезни.

-Клиническое исследование

-Общий анализ крови(при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая об явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации).

-Общий анализ мочи

-Биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий белок и фракции, общий холестерин и липидограмма, глюкоза

-Анализ кала на скрытую кровь (диагностика скрытых кровотечений из различных отделов ЖКТ)

-ЭКГ

-ФГДС подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения, а также для проведения диагностических тестов на наличие Helicobacter pylori.

-Рентгенография желудка и ДПК (проводят путем контрастирования желудочно-кишечного тракта раствором сульфата бария). При этом можно выявить прямой признак язвы (в виде ограниченного скопления бария – симптом «ниши» на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и ДПК), а также косвенные симптомы заболевания (например, местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде так называемого пальцевого втяжения, другие нарушения моторики желудка, конвергенцию складок слизистой оболочки и пр.).

-Диагностика инфицированности Helicobacter pylori имеет важное значение, т.к. успешное лечение ЯБ возможно только после устранения этого микроорганизма из желудочно-кишечного тракта (эрадикация).

Для диагностики хеликобактерной инфекции применяют несколько методов:

Инвазивные тесты

1. Морфологический метод относится к наиболее распространенным методам первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori, позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие Helicobacter pylori, но и количественно определить степень обсеменения:

-Гистологический метод. Исследование срезов с окраской по Романовскому-Гимзе, Уортину-Старри

-Цитологический метод – мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенные по Романовскому-Гимзе и Граму.

2. Биохимические методы. Быстрый уреазный тест (в клинической практике широко используются CLO-test, Campy-test) основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, происходящее в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Результаты становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов (берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела). Результаты становятся ложноотрицательными при количестве микроорганизмов Helicobacter pylori в биоптате < 104 что может привести к ошибочным заключениям при контроле полноты эрадикации.

3. Микробиологический (бактериологический) метод получения культуры.

Helicobacter pylori позволяет определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальному препарату.

4. Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают только Helicobacter pylori. Не используют в рутинной клинической практике.

Неинвазивные тесты

1. Серологический метод, выявляющий антитела к Helicobacter pylori (чаще используется метод иммуноферментного анализа (ИФА) применяется в основном для скрининговых исследований, не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала. Метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации.

2. Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С (УДТ). За рубежом дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и отличается высокой чувствительностью.

3. Определение антигена Helicobacter pylori в кале. Диагностическая ценность УДТ и теста на определение антигена Helicobacter Pylori в кале одинакова.

4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - определение ДНК Helicobacter pylori (в слизистой оболочке желудка, слюне и т.д.) - является самым точным на сегодняшний день методом диагностики инфекции Helicobacter pylori, особенно в тех случаях, когда бактерии приобретают кокковидную форму (например, после курса антибактериальной терапии) и когда другие методы диагностики (в частности, быстрый уреазный тест) дают ложноотрицательные результаты.

-УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

-Морфологическое исследование биоптатов

-Суточная РН-метрия желудка(исследование кислотообразующей функции желудка). При язвах ДПК и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже – нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела – нормальные или сниженные.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ:

80% больных имеют легкое течение заболевания, с редкими (менее 1 раза в год) рецидивами и отсутствием осложнений. На характер течения ЯБ оказывает существенное влияние пол и возраст больных. ЯБ у женщин редко возникает в возрасте до 40 лет. Осложнения ЯБ у женщин возникают редко. Частота развития ЯБ у молодых людей в возрасте до 20 лет в 2-4 раза превышает таковую среди прочего населения. Подъем заболеваемости обычно отмечается в период полового созревания. Характерны стертость и неопределенность симптомов. Рубцевание язвы у молодых больных происходит более быстро. Как правило, возникает язва ДПК. У пожилых больных язва возникает чаще в желудке, вследствие снижения трофических функций, протекает более длительно, упорно. Характерны частые и тяжелые обострения, большие размеры и глубина дефекта с медленным рубцеванием. Прогноз в плане осложнений более тяжелый.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

1. Экстренная госпитализация с острыми осложнениями ЯБ производится только в хирургический стационар.

2. Плановая госпитализация:

а) первое обострение при впервые обнаруженной язве - не позднее 2 недель от появления жалоб;

б) повторное обострение, не позднее 7 дня от начала заболевания;

в) язва больших размеров, выявленная при случайном рентгенологическом исследовании желудка;

г) отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях;

д) подозрение на малигнизацию язвы.

Показания к госпитализации в дневной стационар

-язва, протекающая с умеренно выраженным болевым синдромом

-болевой синдром, не полностью купированный в течение недели амбулаторного лечения

-язвы средних размеров, «целующиеся язвы» без выраженного болевого синдрома

-язвы у лиц, страдающих хроническими заболеваниями.

Показания к госпитализации в терапевтическое отделение

-язва, протекающая с выраженным болевым синдромом

-болевой синдром, не купированный в течение недели амбулаторного лечения

-язвы крупных размеров

-язвы у лиц, страдающих хроническими заболеваниями, сопровождающиеся гипоксией

Принципы лечения

Лечение острого гастрита. Лечение начинают с очищения желудка и кишечника, а при инфекционной этиологии гастрита - назначения антибактериальных препаратов (энтеросептол по 0,25-0,5 г 3 раза в день и пр.) и абсорбирующих веществ (активированный уголь, каолин и др. ). При остром аллергическом гастрите показаны антигистаминные средства. При выраженном болевом синдроме - холинолитические препараты (атропин -0,5-1 мл 0,1% раствора п/к, платифиллина гидротартрат- 1 мл 0,2% раствора п/к), спазмолитики (папаверина гидрохлорид 1 мл 2% раствора п/к). При обезвоживании - парентеральное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы.

Лечебное питание: первые 1-2 дня рекомендуется воздерживаться от приема пищи, но разрешается питье небольшими порциями крепкого чая, боржома; 2-3-й день разрешают нежирный бульон, слизистый суп, манную и протертую рисовую кашу, кисели. Затем больного переводят на диету №1, а через 6-8 дней - на обычное питание.

Лечение хронического гастродуоденита

Лечебно-профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом клинического варианта хронического дуоденита.

Хронический дуоденит ацидопептического генеза тесно связан с антральным гастритом и требует схожих лечебно-профилактических мероприятий. В период выраженного обострения больные подлежат госпитализации, в остальных случаях проводится амбулаторное лечение.

Хронический дуоденит, сочетающийся с атрофическим гастритом и энтеритом, требует иного лечебно-профилактического подхода. Большинство больных с этим вариантом дуоденита лечатся амбулаторно. Лишь при выраженном обострении или необходимости в неясных случаях проводить дифференциальную диагностику они подлежат госпитализации.

При хроническом дуодените на фоне дуоденостаза, лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение дуоденальной непроходимости. Консервативная терапия проводится при умеренно выраженной хронической дуоденальной непроходимости, обычно функционального генеза. Показанием к хирургическому лечению хронической дуоденальной непроходимости являются упорные болевой и синдром диспепсии, не поддающиеся консервативной терапии. Как правило, это хроническая дуоденальная непроходимость механического происхождения. При стенозирующих папиллитах, нарушающих отток панкреатического сока и желчи, в настоящее время применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Лечение язвенной болезни.

-Устранения факторов агрессии

(отказ от курения, нормализация моторики, лечение других заболеваний ЖКТ)

-Диетические рекомендации (дробное питание с соблюдением принципов механического, химического и термического щажения желудка)

-Медикаментозная терапия: эрадикация, нормализация кислотности, моторики (мотилиум, координакс)

-Физиотерапия (электрофорез, УВЧ, грязелечение, парафиновые аппликации, гипербарическая оксигенация)

-Санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки)

Показания для обязательного проведения эрадикационной терапии Helicobacter pylori

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения и ремиссии заболевания. При осложненных формах язвенной болезни, в первую очередь кровотечении, эрадикационная терапия Helicobacter pylori pylori должна быть начата максимально рано после устранения непосредственной опасности для жизни пациента.

2. MALT-лимфома желудка.

3. Гастропатия, индуцированная приемом НПВС. Успешная эрадикация Helicobacter pylori снижает риск неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв при приеме НПВС и аспирина, в том числе в низких дозах. Эрадикация Helicobacter pylori обязательна больным, которым планируется длительное назначение НПВС и аспирина, с анамнезом язвенной болезни, особенно, осложнений этого заболевания. Однако, только эрадикация Helicobacter pylori не исключает полностью риск гастродуоденальных язв у больных, длительно принимающих НПВС.

4. Состояние после операции по поводу рака желудка и после эндокопической резекции ранних злокачественных новообразований желудка.

Наличие эрадикационной терапии Helicobacter pylori желательно при следующих заболеваниях и состояниях, так как положительный эффект такого лечения доказан:

1. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori в том числе атрофический гастрит.

2. Необходимость длительного приема ингибиторов протонной помпы, например при эрозивной форме ГЭРБ. Наличие или отсутствие Helicobacter pylori не оказывает влияния на выраженность симптомов, на рецидив симптомов и эффективность лечения ГЭРБ. Несмотря на то, что эпидемиологические исследования показывают отрицательную связь между частотой Helicobacter pylori и ГЭРБ и аденокарциномы пищевода, инфекцию и в этом случае не следует расценивать как протективный эффект.

3. Аутоиммунная тромбоцитопения.

4. Железодефицитная анемия (при отсутствии других причин)

5. Желание пациента, в том числе имеющего близких родственников, страдающих раком желудка (после консультации врача и отсутствии противопоказаний).

В соответствие с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых (2012 г.), основанными на Утверждениях Маастрихтских соглашений (Маастрихт-4, сентябрь 2011 г) в качестве терапии первого выбора рекомендованы следующие препараты:

-Ингибитор протонного помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в сутки (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, или омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки)

-Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

-Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день

Антибиотики назначают на 7-14 дней.

В регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину, перед назначением тройной терапии первой линии, включающей кларитромицин, необходимо проводить культуральное исследование и стандартное определение чувствительности к антибиотикам. В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20% в качестве схемы первой линии может быть использована квадротерапия с препаратом висмута:

- Ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг-2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг – 2 раза в сутки, или рабепразол 20 мг- 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг – 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг - 2 раза в сутки)

-Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки

-Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

-Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину при неэффективности четырехкомпонентной терапии с препаратом висмута показана трехкомпонентная схема, включающая левофлоксацин (ИПП+ левофлоксацин+ амоксициллин).

Если применение такой схемы невозможно, показана «последовательная терапия» или четырехкомпонентная терапия без препаратов висмута, включающая 3 антибиотика (ИПП+ амоксициллин (первые 5 дней), ИПП+ кларитромицин +метронидазол (последующие 5 дней))

В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии.

Схемы: ингибитор протонной помпы + кларитромицин+ амоксициллин и ингибитор протонной помпы + кларитромицин+ метронидазол эквивалентны.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводят через 4-6 недель после окончания курса антибиотиков и ИПП.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второго выбора (квадротерапии):

- Ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг-2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг – 2 раза в сутки, или рабепразол 20 мг- 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг – 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг - 2 раза в сутки)

-Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки

-Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

-Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки

Либо, тройная терапия с левофлоксацином:

-Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки

-Левофлоксацин 500 или 250 мг 2 раза в сутки

-Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

При аллергических реакциях на пенициллин в регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину в качестве терапии первой линии может быть назначена схема: ИПП + кларитромицин + метронидазол, в регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину – четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута. В качестве дополнительной альтернативы при аллергических реакциях на пенициллин («терапия спасения») в регионах с низким уровнем резистентности к фторхинолонам может использоваться схема ИПП + кларитромицин + левофлоксоцин.

Возможно применение последовательной терапии, как альтернативного варианта лечения.

Учитывая вариабельность клинической ситуации и доступность антибиотиков, по терапии третьего выбора нет конкретных рекомендаций, кроме обязательного определения микробной чувствительности к антибактериальным препаратам.

С целью уменьшения риска развития дисбиоза кишечника показано назначение пробиотиков (линекс по 2капс 3 раза в сутки, бифиформ по 1-2 раза в сутки), лучше принимать после курса антибиотикотерапии, курс 14 дней.

При отсутствии Helicobacter рylori больным ЯБ желудка назначают базисную терапию ИПП.

- рабепразол в дозе 20 мг – 2 раза /сутки

- эзомепразол в дозе20 мг - 2 раза /сутки

- омепразол в дозе 20 мг – 2 раза /сутки

- лансопразол в дозе 30 мг- 2 раза /сутки

- пантопразол в дозе 40мг – 2 раза /сутки.

Длительность курсового лечения при неосложненной ЯБ ДПК составляет обычно 2-4 недели, при осложненной ЯБ ДПК – 4-6 недель, при ЯБ желудка - 6-8 недель, вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы.

Для профилактики обострений (особенно если пациент имеет высокий риск рецидива язвы: например, постоянно принимает нестероидные противовоспалительные препараты) рекомендуют:

-Непрерывную терапию (поддерживающий прием ИПП в половинных суточных дозах на протяжении длительного времени)

-Профилактическую терапию «по требованию», предусматривающую при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе в течение 2 недель. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов ЯБ после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию.

-Возможно использование гастропротекторов (сукральфат, мизопростол)

-Антациды (невсасывающиеся комбинированные алюминий - и магнийсодержащие антациды). Препараты необходимо принимать через 1,5-2 часа после еды (3-4 раза в день) и перед сном, продолжительностью 10-14 дней.

Экспертиза трудоспособности

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности

К20-К31|     Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки    | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К20    |57,58  |Эзофагит                 |               |12-21      | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К22.1  |57,58  |Язва пищевода            |               |14-21      | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К25.0  |59,60  |Язва желудка острая с    |               |45-60      | |       |       |кровотечением            |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К25.1  |59,60  |Язва желудка острая с    |Операция       |60-75      | |       |       |прободением              |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К25.7  |59,60  |Язва желудка хроническая |Обострение     |21-25      | |       |       |без кровотечения или про-|               |           | |       |       |бодения                  |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К26.0  |59,60  |Язва двенадцатиперстной  |               |20-40      | |       |       |кишки с кровотечением    |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К26.1  |59,60  |Язва двенадцатиперстной  |               |45-60 <**> | |       |       |кишки с прободением      |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К26.3  |59,60  |Язва двенадцатиперстной  |               |16-25      | |       |       |кишки острая без крово-  |               |           | |       |       |течения или прободения   |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К26.7  |59,60  |Язва двенадцатиперстной  |Обострение     |20-28      | |       |       |кишки хроническая без    |               |           | |       |       |кровотечения или пробо-  |               |           | |       |       |дения                    |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К28.7  |57,58  |Гастроеюнальная язва хро-|               |28-30      | |       |       |ничеcкая без кровотечения|               |           | |       |       |или прободения           |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К29.0  |61,62  |Острый геморрагический   |               |18-22      | |       |       |гастрит                  |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К29.1  |61,62  |Другие острые гастриты   |               | 3-5       | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К29.4  |61,62  |Хронический атрофический |Тяжелая форма  | 5-7       | |       |       |гастрит                  |(обострение)   |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К29.6  |61,62  |Гастрит гипертрофический |Тяжелая форма  | 5-7       | |       |       |                         |(обострение)   |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К29.8  |61.62  |Дуоденит                 |               | 7-14      | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ ТРУДОСПОСОБНЫЕ: все больные хроническим гастритом вне стадии выраженного обострения, больные легкой и среднетяжелой формой ЯБ в стадии ремиссии, отсутствие ближайших и отдаленных последствий оперативного лечения и противопоказанных условий и видов труда.

КРИТЕРИИ временной утраты трудоспособности (ВУТ):

Выраженное обострение заболевания с интенсивными болями и диспептическими проявлениями; наличие эрозивных изменений слизистой желудка.

а) впервые выявленная ЯБ;

б) появление признаков обострения ЯБ или ее осложнений (возникновение или усиление болевого и диспептического синдромов, похудание, астенизация);

в) необходимость хирургического лечения.

Критерии восстановления трудоспособности:

1. Полное устранение болевого синдрома и диспептических проявлений.

2. Положительная динамика рентгенологических и эндоскопических данных (уменьшение отечности, эпителизация эрозий), при контрольной эндоскопии через 10-14 дней от выявленных клинических признаков обострения.

3. Тенденция к прибавке массы тела;

4. При наличии положительной реакции Грегерсена - стойкое ее исчезновение;

5. Полное рубцевание язвенного дефекта (стадия красного рубца) при контрольной эндоскопии через 3 недели от первичного выявления язвенного дефекта и начала лечения;

6. Отсутствие или ликвидация послеоперационных осложнений.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА (при часто рецидивирующем гастрите типа В):

1. Работа, связанная с постоянными или эпизодически значительными физическими и нервно-психическими напряжениями.

2. Работа, связанная с частыми командировками и ненормированным рабочим днем.

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности

Показания для направления на МСЭ при гастрите:

При эрозивном гастрите с частыми, выраженными обострениями, резистентностью к проводимой терапии и необходимостью рационального трудоустройства, связанного с существенным уменьшением объема производственной деятельности, а также перевода на работу по другой профессии, более низкой квалификации, либо прекращением работы в обычных производственных условиях. При необходимости хирургического лечения особых форм хронического гастрита.

Необходимый минимум обследования при направлении больных на МСЭ:

а) клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови;

б) копрограмма + реакция на скрытую кровь;

в) анализ желудочного сока (при сниженной секреторной активности - с гистамином);

г) рентгеноскопия желудка (по показаниям);

д) фиброгастродуоденоскопия.

ИНВАЛИДНОСТЬ:

Хронический гастрит лишь в исключительных случаях является причиной утраты трудоспособности (инвалидность III группы) при частых и выраженных обострениях эрозивного и других особых форм гастрита и наличии противопоказанных факторов, требующих перевода на работу по другой специальности, более низкой квалификации или снижения объема производственной деятельности.

Показания для направления на МСЭ при ЯБ желудка и ДПК:

- наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной или резко выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

- наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

- форма средней тяжести заболевания, осложнения или последствия операций, незавершенная адаптация и компенсация после сложных реконструктивно-восстановительных операций при необходимости рационального трудоустройства (снижение квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшение объема производственной деятельности.

- тяжелая форма течения заболевания и осложнений после операции, неэффективность реконструктивного лечения с выраженным и резко выраженным нарушением функции пищеварения и жизнедеятельности.

Противопоказанные виды труда.

Больным с язвенной болезнью, после хирургических вмешательств противопоказан тяжелый физический труд, работа с повышенной нервно-психической, эмоциональной нагрузкой, работа с вынужденным положением тела, при невозможности соблюдения диеты и режима питания, личной гигиены (свищи).

Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ:

а) клинический анализ крови мочи, биохимический анализ крови;

б) копрограмма+ реакция на скрытую кровь;

в) анализ желудочного содержимого;

г) рентгеноскопия желудка;

д) фиброгастродуоденоскопия.

Стойкая утрата трудоспособности преимущественно обусловлена отдаленными последствиями хирургического лечения ЯБ (в основном резекции желудка), объединенных термином - болезни «оперированного желудка» (послеоперационные рецидивы язвы, демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром мальабсорбции).

Критерии групп инвалидности. При оценке показаний для направления на МСЭ больных необходимо учитывать степень нарушения пищеварения (общее состояние больного, масса тела (стабильна, падает), дефицит массы тела, болевой синдром, степень выраженности диспепсических явлений, показатели секреторной и моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ, изменения гемограммы, показатели белкового, углеводного и других видов обмена и внутриполостного кишечного пищеварения), форму и степень тяжести заболевания, частоту и длительность обострений, наличие и выраженность осложнений, эффективность медикаментозного и хирургического лечения, тяжесть сопутствующей патологии; профессию, вид, характер и условия труда.

III группа инвалидности устанавливается больным со стойкими умеренно выраженными нарушениями висцеральных функций в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени в следующих случаях: при средней степени тяжести патологических синдромов при необходимости коррекции трудовой деятельности, ведущей к снижению квалификации, тяжести, напряженности и (или) объема работы.

II группа инвалидности устанавливается больным со стойкими выраженными нарушениями висцеральных функций в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени. в следующих случаях: тяжелых (III степень тяжести) отдаленных последствиях операции (например, демпинг-синдром III степени тяжести и др.); средней выраженности нескольких синдромов, на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сахарного диабета, когда выполнение профессионального труда в обычных условиях может ухудшить их течение, труд возможен только в специально созданных условиях или на дому; развитии после операции тяжелых ранних осложнений (межкишечные абсцессы в сочетании с кишечными свищами) с неясным прогнозом.

I группа инвалидности устанавливается больным со стойкими значительно выраженными нарушениями висцеральных функций в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени в следующих случаях: пострезекционной дистрофии III степени тяжести; постваготомной рецидивирующей диарее III степени тяжести.

Первичная профилактика ЯБ:

1. выявление факторов риска и их устранение (нерегулярное питание, курение, злоупотребление алкоголем и т.д.)

2. выявление предболезни, гастрита В, и его адекватное лечение и рациональное трудоустройство больных;

3. санаторно-курортное лечение больных гастритом В.

Вторичная профилактика ЯБ:

1. раннее выявление и адекватное лечение ЯБ;

2. санаторно-курортное лечение больных ЯБ;

3. рациональное трудоустройство больных ЯБ;

4. противорецидивная терапия.