Позиционный дренаж

Позиционный (постуральный) дренаж — это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в форме аэрозоля.

Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронходилататоров и отхаркивающих средств. Через 20-30 мин после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы; затем после медленного глубокого вдоха производит 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанном достаточно энергично.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или бронхоспазма.

Массаж

Массаж входит в комплексную терапию ХБ. Он способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический, сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслабляющий эффект.

Гепаринотерапия

Гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, обладает противовоспалительным действием, антитоксическим и диуретическим эффектом, снижает легочную гипертензию, способствует отхождению мокроты.

Основными показаниями к гепарину при ХБ являются:

• наличие обратимой бронхиальной обструкции;

• легочная гипертензия;

• дыхательная недостаточность;

• активный воспалительный процесс в бронхах;

• ДВС-синдром;

• значительное повышение вязкости мокроты.

Гепарин назначается по 5000-10,000 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Препарат противопоказан при геморрагическом синдроме, кровохаркании, язвенной болезни.

Дезинтоксикационная терапия

С дезинтоксикационной целью в периоде обострения гнойного бронхита применяется внутривенное капельное вливание 400 мл гемодеза (противопоказан при выраженной аллергизации, бронхоспастическом синдроме), изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы. Кроме того, рекомендуется обильное питье (клюквенный морс, отвар шиповника, липовый чай, фруктовые соки).

Коррекция дыхательной недостаточности

Прогрессирование хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких ведет к развитию хронической дыхательной недостаточности, что является основной причиной ухудшения качества жизни и инвалидизации больного.

Хроническая дыхательная недостаточность — это такое состояние организма, при котором вследствие повреждения системы внешнего дыхания либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается прежде всего путем включения компенсаторных механизмов самой системы внешнего дыхания, сердечно сосудистой системы, транспортной системы крови и метаболических процессов в тканях.

Лечебная тактика при хронической дыхательной недостаточности зависит от ее стадии и представлена в табл.

Клинические стадии дыхательной недостаточности	Лечебная тактика
1 - начальных клинических проявлений	Лечение основного заболевания (ХОБЛ), отказ от курения, улучшение дренажной функции бронхов, бронходилатирующая терапия, ЛФК, стимуляция диафрагмы, гипокситерапия, аэроионотерапия
2 - умеренных клинических проявлений	То же + антиоксиданты
3 - резко выраженных клинических проявлений	То же + алмитрин + длительная малопоточная кислородная терапия + экстракорпоральные методы лечения

При хронической дыхательной недостаточности I ст. с успехом применяется гипокситерапия.

Кислородная терапия значительно улучшает общее состояние больного, уменьшая гипоксемию, предупреждая прогрессирование легочной гипертензии и гипоксическое повреждение органов и тканей.

Один из важнейших методов кислородной терапии — длительная малопоточная кислородная терапия.

Кроме длительной малопоточной кислородной терапии, в настоящее время разрабатывается мембранная (экстракорпоральная) оксигенация крови. Кровь больного пропускается через специальные аппараты, где она, соприкасаясь со специальными оксигенизирующими мембранами, обогащается кислородом и затем возвращается в организм больного.

При невозможности выполнения малопоточной оксигенотерапии проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Для коррекции дыхательной недостаточности применяется также аэроионотерапия. Аэроионотерапия оказывает антиоксидантный эффект.

В последние годы для лечения тяжелой хронической дыхательной недостаточности применяют экстракорпоральные методы — гемосорбцию и эритроцитоферез с последующей гемодилюцией. При гемосорбции на сорбентах остаются функционально ослабленные под влиянием длительной гипоксемии эритроциты, неспособные к газообмену. При использовании эритроцитофереза удаляются эритроциты с измененной мембраной и затем в кровеносное русло вводят реополиглюкин, гемодез. Гемосорбция и эритроцитоферез положительно влияют на систему микроциркуляции, улучшают вентиляционно-перфузионные отношения.

Лечение легочной гипертензии

При лечении легочной гипертензии при ХБ исходят из следующих положений:

• легочная гипертензия обусловлена гипоксемией, что диктует необходимость адекватной непрерывной базисной терапии бронхообструктивного синдрома;

• на ранних стадиях легочная гипертензия обратима, поэтому должна проводиться непрерывная терапия, направленная на уменьшение функционального компонента легочной гипертензии уже на начальном этапе ее развития.

Для борьбы с легочной гипертензией при I-II функциональных классах наиболее целесообразно принимать антагонисты кальция — форидон, коринфар, кордафен по 0.02 г 4 раза в день в течение 4 недель.

При III-IV функциональных классах легочной гипертензии (фактически декомпенсированном легочном сердце на фоне хронического обструктивного бронхита) рекомендуются нитраты. Они снижают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии, уменьшают венозный приток к сердцу и уменьшают нагрузку на правые отделы сердца. Эта группа препаратов может снять вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и усугубить гипоксемию, уменьшить ударный объем сердца. Вот почему лечение этими средствами целесообразно проводить под контролем гемодинамики малого и большого кругов кровообращения и показателей газового состава крови.

Из нитратов рекомендуется нитросорбид по 0.02 г 4 раза в день в течение 3-4 недель. Сходным с нитросорбидом действием обладает молсидомин (корватон).