Физиологические эффекты ангиотензина II, опосредуемые через рецепторы ат.

Локализация рецепторов АТ	Эффекты ангиотензина II
Сердце	Острые эффекты инотропная стимуляция сокращение кардиомиоцитов Хронические эффекты гиперплазия и гипертрофия кардиомиоцитов повышенный синтез коллагена фибробластами гипертрофия миокарда миокардиофиброз
Артерии	Острые эффекты вазоконстрикция, повышение АД Хронические эффекты • гипертрофия гладкомышечных клеток, гипертрофия артерий (ремоделирование артерий), артериальная гипертензия
Надпочечники	Острые эффекты стимуляция секреции альдостерона, увеличение реарбсорбции в почках натрия и воды, повышение АД высвобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников Хронический эффект • гипертрофия надпочечников
Почки	Острые эффекты констрикция эфферентных артериоп клубочков, повышение внутриклубочкового давления увеличение реарбсорбции натрия и воды в дистальных канальцах, увеличение АД торможение секреции ренина увеличение синтеза простагландинов в кортикальном слое почек Хронические эффекты • пролиферация мезангиальных клеток в почечных клубочках, развитие нефросклероза • артериальная гипертензия
Печень	Острый эффект - торможение синтеза ангиотензиногена
Головной мозг	Острые эффекты стимуляция центра жажды стимуляция выделения антидиуретического гормона снижение тонуса блуждающего нерва повышение активности центрального звена симпатической нервной системы Хронический эффект • артериальная гипертензия

Тканевая ренин-ангиотензиновая система

В настоящее время доказано существование тканевой (локальной) ренин-ангиотензиновой системы наряду с циркулирующей. Все компоненты ренин-ангиотензиновой системы (ренин, ангиотензинпревращающий фермент, ангиотензин I, ангиотензин II, ангиотензиновые рецепторы) обнаружены в миокарде, кровеносных сосудах, почках, надпочечниках, мозговой ткани.

Взаимосвязь ренин-ангиотензиновой системы и секреции альдостерона

Между ренин-ангиотензиновой системой и секрецией альдостерона клубочковой зоной надпочечников существуют тесные взаимоотношения.

Альдостерон — гормон, синтезируемый клубочковой зоной надпочечников, регулирующий гомеостаз калия, натрия, объем внеклеточной жидкости и тем самым участвующий в контроле артериального давления. Под влиянием альдостерона усиливается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах и уменьшается реабсорбция калия. Кроме того, альдостерон увеличивает всасывание ионов натрия и воды из просвета кишечника в кровь и уменьшает выведение натрия из организма с потом и слюной. Таким образом, альдостерон задерживает в организме натрий, увеличивает объем циркулирующей крови, способствует повышению артериального давления и увеличивает выделение калия из организма (при избыточной продукции альдостерона развивается гипокалиемия).

В регуляции продукции альдостерона принимают участие следующие механизмы:

• ренин-ангиотензиновая система;

• уровни натрия и калия в крови;

Значение ренин-ангиотензиновой системы в регуляции секреции альдостерона заключается в том, что ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона. Поступив в кровь, альдостерон усиливает реабсорбцию в почках натрия и воды, увеличивается объем внеклеточной жидкости. В свою очередь, увеличение объема внеклеточной жидкости воздействует на клетки юкстагломерулярного аппарата, в результате чего снижается продукция ренина.

Изменение концентрации в крови натрия и калия регулирует секрецию альдостерона: снижение уровня натрия в крови стимулирует синтез альдостерона через увеличение секреции ренина и ангиотензина II, а повышение содержания натрия в крови оказывает обратное влияние.

Ионы калия стимулируют секрецию альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников (при гиперкалиемии уровень альдостерона повышается).

У больных артериальной гипертензией имеет место активация ренин-ангиотензиновой системы и сопряженная с ней повышенная секреция альдостерона с последующим увеличением реабсорбции натрия и воды, увеличением объема циркулирующей крови, что, конечно, способствует повышению и затем стабилизации артериального давления.

Активированная ренин-анготензин-альдостероновая система (как циркулирующая, так и тканевая) принимает участие в патогенезе артериальной гипертензий следующим образом:

• повышается общее периферическое сосудистое сопротивление в связи с сосудосуживающим влиянием ангиотензина II и катехоламинов (секреция катехоламинов надпочечниками возрастает при активации ренин-ангиотензиновой системы) и гипертрофией стенки артерий и артериол;

• увеличивается секреция ренина и альдостерона, что увеличивает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах и приводит, таким образом, к повышению объема циркулирующей крови; кроме того, увеличивается содержание натрия в стенке артерий и артериол, что повышает их чувствительность к сосудосуживающему действию катехоламинов;

• повышается секреция вазопрессина, который также увеличивает периферическое сосудистое сопротивление;

• развивается гипертрофия миокарда левого желудочка, что на начальных этапах сопровождается увеличением сократительной способности миокарда и минутного объема сердца, это способствует повышению артериального давления;

• увеличивается активность рецепторов к ангиотензину II в центральной нервной системе, что сопровождается не только повышением секреции вазопрессина, но и появлением «солевого голода» и, следовательно, увеличением поступления натрия с пищей, а, значит, задержкой жидкости и повышением артериального давления.

Калликреин-кининовая система и развитие артериальной гипертензии

Калликреин-кининовая система (ККС) участвует в регуляции системного артериального давления и водно-электролитного обмена и потому играет существенную роль в патогенезе первичной и симптоматических артериальных гипертензии. Существуют циркулирующая (плазменная) и тканевые (локальные) ККС.

Брадикинин и другие кинины проявляют следующие физиологические эффекты:

• оказывают сосудорасширяющее и гипотензивное действие, влияя на сосуды непосредственно, а также стимулируя выделение эндотелием вазодилатирующих факторов — оксида азота, простациклина, простагландина Е;

• обладают выраженным натрийуретическим действием;

• способствуют течению воспалительных процессов различного генеза, значительно увеличивая сосудистую проницаемость;

• уменьшают антидиуретическое действие вазопрессина;

• активируют фибринолитическую систему;

• проявляют цито- и кардиопротективное действие;

• улучшают метаболизм глюкозы;

• уменьшают высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и секрецию катехоламинов надпочечниками.

У больных с артериальной гипертензией активность кининовой системы снижена.

Эндотелиальная дисфункция

В развитии и становлении как первичной, так и вторичной артериальной гипертензии большая роль принадлежит дисфункции эндотелия.

Эндотелий является универсальным регулятором тонуса сосудов. Он синтезирует как вазодилатирующие, так и вазоконстрикторные факторы и баланс между этими двумя группами факторов определяет тонус сосудов и величину местного кровотока.

Эндотелиальные вазодилататоры

1. Оксид азота

2. Эндотелиальный вазодилатирующий гиперполяризующий фактор

3. Простациклин

4. Натрийуретические пептиды

Эндотелиальные вазоконстрикторы

Эндотелий вырабатывает также вещества, обладающие вазоконстрикторным действием — эндотелин-1, эндотелин-2 (3).

Важным эндотелиальным вазоконстрикторным фактором следует считать также ангиотензин II.

Нарушение депрессорной функции почек

Почки играют выдающуюся роль в регуляции артериального давления, в них вырабатываются как сосудосуживающие, так и сосудорасширяющие вещества. Кроме того, почки участвуют в регуляции водного и солевого обмена.

Способность почек участвовать в повышении артериального давления обусловлена функционированием ренин-ангиотензиновой системы (все ее компоненты имеются в почечной ткани) и продукцией в почках простагландинов, повышающих артериальное давление.

В почках функционирует также депрессорная система, включающая калликреин-кининовую систему, продукцию адреномедулина и гипотензивных простагландинов.

В настоящее время в патогенезе артериальной гипертензии большим роль отводится снижению (истощению) активности депрессорной системы почек — нарушению функционирования кининовой системы и снижению синтеза вазодилатирующих простагландинов, что способствует проявлению действия вазопрессорных механизмов и стабилизации высокого артериального давления.

Заканчивая обсуждение патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии, следует подчеркнуть этиологическую и патогенетическую полифакторность этого заболевания и снова повторить, что оно развивается вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды и включения основных патогенетических механизмов — активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, снижения активности калликреин-кининовой системы и депрессорной функции почек, дисфункции эндотелия. Важнейшим звеном патогенеза артериальной гипертензии является истощение депрессорной системы, выраженная вазоконстрикция и развитие ремоделирования артерий, что ведет к выраженному росту периферического сопротивления и стабилизации высокого артериального давления.