БРОНХИТЫ
Бронхит — сборная группа мало похожих друг на друга заболеваний, хотя и объединенных одним названием. Бронхит характеризуется острым или хроническим воспалительным процессом бронхов инфекционного или неинфекционного генеза. Рекомендуемая классификация (см. Л.И. Васильева и соавт., 2001) разделяет бронхиты по этиологии на инфекционные, неинфекционные и смешанные; по уровню поражения на проксимальные (преимущественно крупные бронхи), дистальные (преимущественно мелкие бронхи) и бронхиолиты (поражение бронхиол кондуктивной зоны); по наличию бронхообструкции на необструктивный и обструктивный; по характеру мокроты на катаральный, гнойный, геморрагический и особые формы (фибринозный, гнилостный, гнойно-септический); по течению на острый (полностью излечимый с восстановлением функции) и хронический. Если острый бронхит вполне вписывается в принятую схему, то в случае хронического мы сталкиваемся с двумя заболеваниями: необструктивным и обструктивным. В первом случае это «доброкачественные кашлюны», с радостью опровергающие ханжеское предупреждение Минздрава о смертельной опасности курения. Во втором — тяжелое прогрессирующее заболевание, которое сегодня рассматривается как составная часть хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Хронический необструктивный бронхит
Диагностика хронического необструктивного бронхита обычно не представляет существенных трудностей, создает большие проблемы медико-социального характера вследствие трудностей лечения, высокой заболеваемости и смертности, равной смертности от рака легких. Эти проблемы усугубляются излишне спокойным, подчас пренебрежительным отношением пациентов к своей болезни. Если сравнить отношение российских пациентов к двум наиболее частым хроническим заболеваниям бронхов — бронхиальной астме и хроническому бронхиту, то в большинстве случаев первый диагноз их пугает, тогда как второй, почти всегда приводящий к потере трудоспособности и нередко угрожающий жизни, воспринимается спокойно.
Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) будет разобран в разделе ХОБЛ. Настоящее описание посвящено хроническому необструктивному бронхиту.
Хроническим бронхитом называют заболевание, проявляющееся кашлем с отделением мокроты на протяжении не менее 3 мес в году подряд или с перерывами в течение не менее 2 последовательных лет. Из двух вариантов хронического бронхита, необструктивного (ХНБ) и обструктивного (ХОБ) первый встречается гораздо чаще (в 75% случаев). Теоретически ХНБ развивается при поражении только крупных бронхов, реально же в большинстве случаев диагноз ХНБ ошибочен. Чаще всего, особенно в педиатрии, им ошибочно называют легко протекающую бронхиальную астму, при которой функция внешнего дыхания после купирования обострения нормальна, или, реже, хронический фарингит и аденоидит, сопровождающиеся продуктивным кашлем.
Исходя из общих положений о хронических заболеваниях можно полагать, что ХНБ также генетически обусловлен, но только дефект касается крупных бронхов. Это, на наш взгляд, наиболее убедительное объяснения различия локализации. Возможно, относительная «легкость» ХНБ объясняется практической нереальностью обструкции крупного бронха.
Этиологическими факторами ХНБ являются:
длительное воздействие на дыхательные пути раздражающих или повреждающих их загрязнителей воздуха — токсико-химических агентов (табачного и других дымов, паров кислот, щелочей и других химически активных соединений) и (или) неорганической пыли (угольной, сланцевой, цементной и др.);
2) рецидивирующие респираторные инфекции — вирусная, микоплазменная или бактериальная, сопровождающиеся поражением крупных бронхов и подавляющие местные факторы защиты.
Климатические факторы (сырость, холод), не являясь непосредственной причиной ХНБ, могут увеличивать заболеваемость им вследствие учащения случаев респираторных инфекций.
Причинами обострения ХНБ обычно являются пневмококк или гемофильная палочка.
Клинические проявления.
Кашель — главный признак бронхита. Обострения случаются в сырую и холодную погоду, зато летом кашель может полностью исчезнуть. Со временем к кашлю присоединяются другие проблемы. Бывает, что количество мокроты вдруг уменьшается и она начинает отходить с большим трудом. Кашель при этом становится приступообразным и надсадным. Приступ могут вызвать холодный воздух, холодное постельное белье или раздражающие запахи. Часто кашель возникает ночью. Такой кашель появляется из-за раздражения кашлевых зон верхних дыхательных путей, и его надо подавлять. Иначе в бронхах и легких могут появиться мешкообразные расширения.
Появление одышки свидетельствует о возникновении бронхоспазма. Если заболевание прогрессирует, то повышается уровень углекислоты в крови. Сопровождается это состояние бессонницей. Это заставляет прибегать к снотворным. Тут надо быть особенно осторожными: снотворные могут вызвать остановку дыхания, которое и без того угнетено под действием углекислоты.
Также распространено мнение, что обострение бронхита должно протекать с температурой, как любое воспаление. На самом деле при обострениях бронхита не бывает высокой температуры. Не болит голова, нет заметной слабости и недомогания. Поэтому, если температура поднялась выше 38°С, то прежде всего необходимо исключить пневмонию.
Диагностика хронического бронхита.
Как ни парадоксально, легкость диагностики ХНБ обманчива. Инструментальная и лабораторная диагностика дает мало надежных опорных признаков. Мало проку и от эндоскопического исследования — бронхоскопии. Ее проводят, чтобы не прозевать другие заболевания легких. Так называемые дыхательные пробы, определяющие объем вдоха и выдох, остаются в пределах нормы. Нарушение дыхания появляется только через несколько лет. Кстати, определить тяжесть бронхита помогает обычный анализ крови из пальца. В тяжелых случаях увеличивается уровень гемоглобина — так организм компенсирует недостаток кислорода, возникающий из-за плохой работы бронхов. Не раз приходилось видеть удивление на лицах больных, которым врачи, взглянув на ЭКГ, говорили, что у них бронхит. Дело в том, что при постоянном недостатке кислорода увеличиваются правые отделы сердца, что отчетливо видно на электрокардиограмме. Подтвердить эти изменения может ультразвуковое исследование сердца.
Лечение
пациентов ХНБ обычно проводится амбулаторно. Показания для их госпитализации и способы лечения обострений заболевания в основном такие же, как и при ОБ. Но есть и особенности лечения ХНБ, обусловленные хроническим воспалительным процессом, которые обсуждаются ниже.
Антибактериальная терапия. Поскольку почти 50% всех случаев обострения бронхита связаны с действием неинфекционных факторов (табачного дыма, производственных и других аэроирритантов, аллергенов, ошибочно назначенных β-блокаторов и др.), а 30% инфекционно зависимых обострений болезни обусловлены респираторной вирусной инфекцией, применение антибактериальных препаратов оправдано только в тех случаях обострения ХНБ, когда отмечаются такие признаки бактериального инфекционного процесса, как лихорадка, гнойная мокрота и нейтрофильный лейкоцитоз.
В амбулаторных условиях антибактериальная терапия проводится эмпирически (без предшествующего выявления возбудителя): на основании знаний врача эффективности препаратов в отношении наиболее частых возбудителей болезни (Н. influenzae, S. pneumoniae и М. catarrhalis) и их фармакологической характеристики (фармакокинетики, переносимости в терапевтических дозах), а также эпидемиологических данных, включающих сведения о локальной (региональной) резистентности патогенных бактерий к противомикробным средствам. Так, в России отмечается высокая устойчивость пневмококка и гемолитической палочки к ко-тримоксазолу и пневмококка — к тетрациклину (более 60%) при сохранении достаточной чувствительности этих бактерий к пенициллинам и цефалоспоринам.
Для амбулаторной антибактериальной терапии предпочтительны оральные препараты с одно-двухразовым приемом в течение суток и приемлемым соотношением цена/эффективность.
К препаратам первого ряда чаще всего относят аминопенициллины и доксициклин, а к антибактериальным средствам второго ряда — цефалоспорины второго и третьего поколений, амоксициллин, клавулант (аугментин), макролиды и фторхинолоны. Из препаратов группы цефалоспоринов применяют β-лактамазостабильные цефиксим, цефуроксим аксетил, цефаклор, из фторхинолонов — новые препараты этой группы (моксифлоксацин и левофлоксацин), которые, в отличие от старых препаратов, обладают повышенной активностью в отношении пневмококка, а из макролидов используют только азитромицин или кларитромицин, так как другие представители этого класса неактивны в отношении Н. influenzae.
При обострении ХНБ у курильщиков принято использовать аминопенициллины (лучше амоксициллин), а при непереносимости пенициллинов — макролиды или доксициклин.
У пациентов, проживающих в регионах с преобладанием предприятий металлургической, химической или угольной промышленности, загрязняющих атмосферу, и работающих на этих предприятиях, чаще других возбудителей выявляется М. catarrhalis, большинство штаммов которой продуцируют β-лактамазы. Для лечения таких больных рационально применение препаратов пенициллина и клавулановой кислоты (аугментина) или фторхинолонов (последние эффективнее первых).
Препаратами выбора для лечения больных ХНБ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском резистентности возбудителей к различным антибактериальным средствам (частые обострения бронхита, предшествующие назначения антибиотиков в связи с другими болезнями, пожилой возраст) являются фторхинолоны (предпочтительно «новые») и β-лактамазоустойчивые цефалоспорины II и III поколений (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим).
При безрезультатном трех-четырехдневном лечении одним из аминопенициллинов назначаются аугментин или другие препараты второго ряда. Курс лечения антибактериальными препаратами — 7—10 дней (не более 5 дней для азитромицина).
Бронхорасширяющие средства. Короткодействующие β-адреномиметики, холинолитики или их комбинации показаны при бронхоспастическом синдроме у больных функционально нестабильным бронхитом. Но и больным без клинических проявлений этого синдрома также полезно назначение бронхолитиков (внутрь теопек и другие теофиллины пролонгированного действия), так как при обострении ХНБ трудно исключить развитие скрытого бронхоспазма. К тому же препараты теофиллина и β-адреномиметики (стимуляторы мукоцилиарного клиренса) способствуют лучшему отделению мокроты.
В фазу обострения бронхита используются мукорегуляторы, а при скудной трудноотделяемой мокроте — их комбинации. Для предупреждения обострения заболевания в фазе его ремиссии показано длительное применение мукорегуляторов (до 6 мес), которые сочетают с короткими курсами ацетилцистеина.
Дополнительные способы лечения. Биостимуляторы. Поливитамины с макро- и микроэлементами (витрум, центрум, дуовит и др.), продигиозан, сок алоэ, прополис и прочие традиционные биостимуляторы, а также деринат, который обладает репаративным и иммуномодулирующим действием. Физиотерапия.