АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

(ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)

Гипертензия становится все более серьезной медицинской и общественной проблемой. Гипертензией страдают до 1 млрд людей в мире, причем 7,1 млн ежегодных случаев смерти можно так или иначе связать с гипертензией. ВОЗ сообщила, что АДс > 115 мм рт. ст. ответственно за 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% случаев ишемической болезни сердца. Кроме того, АДс > 115 мм рт. ст. является во всем мире фактором риска (ФР) смерти номер один. Частота смерти от ИБС и инсульта прогрессивно и линейно увеличивается, уже начиная с уровня АДс всего лишь 115 мм рт. ст. и АДд 75 мм рт. ст. Это повышение риска наблюдается во всех возрастных группах, с 40 и до 80 лет. На каждые 20 мм рт. ст. прироста АДс или 10 мм рт. ст. прироста АДд смертность от ИБС и инсульта удваивается.

В бесконечном числе работ по проблеме ЭГ полно противоречий. С одной стороны, все признают генетическую природу ЭГ, с другой — факторы риска включают в число причин заболевания. Не вдаваясь в детали (не об этом книга), укажем, что наша глубокая убежденность состоит в том, что нужно рассматривать стойкую хроническую (и следовательно, необратимую) систоло/диастолическую АГ, при которой выявляется генетический дефект, считающийся характерным для гипертонической болезни, единой формой ЭГ. В случае возникновения АГ при заболеваниях органов, регулирующих артериальное давление в отсутствие генетического полома, считать гипертензию обратимой (острой, истинно симптоматической).

По проблеме артериальной гипертензии (АГ) мы выступали неоднократно. Нами выдвинута оригинальная концепция этого заболевания. И, дабы нас не упрекнули в соглашательстве, вкратце изложим наш взгляд на артериальные гипертензии. Итак, эссенциальная гипертензия (ЭГ) — мультифакторное заболевание, в основе которого лежит генетический полигенный структурный дефект, обусловливающий высокую активность прессорных механизмов длительного действия. АГ закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Заболевание проявляется стойким хроническим повышением систолического или диастолического давления, характеризуется частотой от 15 до 45% в популяции. Изучение генетических нарушений, влияющих на АД, привело к выявлению генных дефектов, связанных с несколькими редкими формами гипертензии, в том числе излечимого минералокортикоидами альдостеронизма, дефицита 11b-гидроксилазы и 17а-гидроксилазы, синдрома Лиддла, синдрома кажущегося избытка минералокортикоидов и псевдоальдостеронизма II типа. Изучение генетических ассоциаций выявило полиморфизм нескольких генов-кандидатов (например, ангиотензиногена, а-аддуцина, b- и DA-адренорецепторов, b-3-субъединицы G-белков), а исследования по сцепленным генам направлены на несколько участков генома, которые могут скрывать другие гены, играющие роль в первичной гипертензии.

Еще раз повторим. Мы рассматриваем также вариант обратимой (острой) АГ, которая может возникать при поражении органов, участвующих в регуляции АД. Так, возможно повышение АД при заболеваниях почек, надпочечников и других эндокринных органов при генетически полноценной системе регуляции гемодинамики. В таких случаях прекращение патологического процесса в указанных органах приведет к нормализации АД. Особняком стоит АГ при ХПН. В этом случае АГ будет стойкой и хронической вследствие тяжелого нефросклероза, приведшего к стойкой утрате депрессорной функции почек.

Кратко изложим узловые вопросы понимания ЭГ.

Патогенез.

В основе стойкой хронической АГ лежит наследственный полигенный генетический дефект, проявляющийся рядом структурных изменений (один из известных — изменения клеточных мембран) и запускающий РААС механизм, вызывающий вазоконстрикцию и задержку натрия. В формировании АГ существенную роль играет дисфункция эндотелия, в частности — снижение продукции N0. Однако уменьшение высвобождения N0— не единственный путь, с помощью которого ДЭ участвует в формировании АГ. ДЭ при АГ может развиться и вследствие повышенной деградации N0 при нормальной его выработке в эндотелиоцитах, а также в связи с первичным дефектом L-аргининового пути синтеза N0.

Активация прессорного цикла, в свою очередь, активизирует депрессорную систему простагландинов. Некоторое время эти системы могут находиться в равновесии, но после истощения депрессорной системы произойдет закрепление АГ.

В 2002 г. была открыта еще одна система, альтернативная прессорной РААС, — система депрессорного ангиотензина. В общих чертах она функционирует следующим образом. Под влиянием ренина из ангиотензиногена образуются два типа A-I: AT1-10 и AT1-9. Далее под действием АПФ1 из AT1-10 образуется привычный нам А-II (AT1-8), а под действием АПФ2 — новый «депрессорный» А-II (AT1-7). Эти данные настолько свежи, что реальное их осмысление потребует времени.

Таким образом, обобщим: рассматривается единая форма генетически обусловленной стойкой хронической АГ (гипертоническая болезнь, ЭГ). Факторы риска ее закрепления (факторы акселерации) — избыточное потребление поваренной соли, заболевания почек, надпочечников, почечных артерий. Закрепление АГ реализуется через повышение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса, ОЦК.

Гипертрофия левого желудочка сердца, столь характерная для больных гипертонической болезнью, всегда опережает формирование устойчивого гипертензивного синдрома. Она обусловлена повышенной активностью РААС, что обусловливает не только гипертонию, но и гипертрофию миокарда, стимуляцию факторов роста, клеточную пролиферацию, усиленную наработку соединительнотканого матрикса, развитие кардиосклероза. Иначе говоря, все названные структурные изменения являются патогенетическим механизмом АГ, а не ее следствием.

Сегодня в увлечении генетикой, новыми данными о роли эндотелия возникает определенный перекос в нашем представлении: в понимании сути заболевания и соответственно подходах к терапии мы гонимся за новизной, пренебрегая «хорошо забытым» старым. Это можно понять, но не принять. Напомним давно известные истины. Обычно наша пища содержит около 10—15 г соли каждый день. Это значительно превышает норму. Известно, что в состоянии физиологического равновесия натрий (как известно, химическая формула соли NaCl) выводится из организма в минимальных количествах, так что, в принципе, человеку достаточно 0,5 г соли/сут. Избыток соли — основная причина возникновения избытка жидкости. При этом увеличивается общее количество циркулирующей крови (ее жидкой части — плазмы) в сосудах. Отсюда увеличение нагрузки на сердце и, естественно, подъем давления. Однако Na является неотъемлемой частью жизнедеятельности каждой клетки живого организма, поэтому вместе с водой он проникает во все клетки, вызывая их отек, в том числе и отек эндотелиоцитов. При этом уменьшается просвет сосудов, что является вторым, весьма важным, механическим компонентом подъема АД. Отекшие эндотелиальные клетки значительно снижают свою функциональную способность, а ведь именно они являются основными регуляторами давления. Как уже было сказано, эндотелиальные клетки выстилают все сосуды в один слой, а капилляры и вовсе состоят только из них. После «механического» подъема артериального давления начинают «работать» различные эндокринные, гормональные и др. механизмы, направленные не только на подъем, но и на поддержание повышенного давления. Причем логика довольно проста: из-за сужения сосудов в различные органы и ткани организма начинает поступать меньше крови, и для их полноценного кровоснабжения сердце начинает сокращаться чаще (вот вам и причина тахикардии при подъеме АД). Однако при этом может значительно уменьшаться сердечный выброс, и организм принимает «волевое» решение еще больше сузить сосуды (т. е. поднять давление). Продолжающееся неадекватное снабжение органов кровью (несмотря на «принятые организмом меры») вызывает задержку выделения Na, чтобы увеличить количество (объем) крови (помните — Na задерживает воду!). Таким образом, замыкается масса порочных кругов, вызывающих и поддерживающих высокое давление. Другими словами, возникает гипертоническая болезнь.