3. Определение стадии гб

В РФ по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-стадийной классификации гипертонической болезни (ВОЗ, 1993).

Гипертоническая болезнь I стадии характеризуется наличием стойкой хронической систоло-диастолической АГ и отсутствием изменений «органов-мишеней». (Тезис, на наш взгляд, кажется сомнительным. Разбирая патогенез любого заболевания, подавляющее большинство исследователей признают примат структурных изменений над функциональными. Применительно к АГ необходимо признать наличие увеличенного ОПС еще до закрепления АГ. Это и логично. Без повышенного ОПС систоло-диастолической АГ быть не может. А это подразумевает утолщение медии резистивных сосудов. То же нужно сказать и о ГЛЖ. Без гипертрофии миокарда сердце не в состоянии поддерживать хроническую АГ. Подробно это нами разобрано в нашей монографии).

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны «органов-мишеней» (см. табл. 2).

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (см. табл. 2).

Мы уже указывали, что в JNC 7 2-я и 3-я стадии гипертензии объединены в одну категорию 2-й стадии (одинаков подход к лечению). И действительно, установление III стадии болезни не отражает развития заболевания во времени и причинно-следственных связей между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска. При формулировке диагноза ГБ обозначаем стадию заболевания и степень риска. У лиц с впервые выявленной и/или нелеченной АГ следует указать степень повышения АД. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений «органов-мишеней», факторов риска и сопутствующих клинических состояний.

Примеры диагностических заключений:

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень — 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень — 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь II стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

Лечение артериальной гипертензии

1. Цели терапии

Современный уровень знаний АГ диктует приоритет первичной профилактики этого заболевания. Необходимо снизить или свести к минимуму влияние в популяции общеизвестных факторов риска (в особенности у лиц с предгипертензией). Популяционный подход к снижению уровня АД даже на небольшую величину может существенно уменьшить риск заболеваемости и смертности или по крайней мере отсрочить начало гипертензии.

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска ССЗ и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемому по табл. 3.

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут— ниже 125/75 мм рт. ст.

(Приведенные уровни целевого АД, с нашей точки зрения, должны быть оценены критически. Если при СД поддержание АД в пределах 130/85 мм рт. ст. оправдано, то для состояния выраженного нефросклероза адекватность уровня АД ниже 125/75 мм рт. ст. сомнительно. Наличие ХПН подразумевает диффузное разрастание соединительной ткани с очевидным ухудшением перфузии почек. Последнее — мощнейший фактор стимуляции всей РААС. Рекомендуемый уровень АД несомненно усугубит почечную ишемию. На наш взгляд, в случае ХПН целесообразно поддерживать АД в пределах 140/90 мм рт. ст. (авторы). Мы не единственные, кто сомневается в целесообразности сохранения низкого АД у больных АГ. В 18-м издании руководства Merck также высказаны сомнения относительно принятого целевого уровня АД).

Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих АГ других факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля, по возможности нормализации соответствующих показателей.