Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

Согласно современным представлениям в основе БА лежит хронический воспалительный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:

• острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

• подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов;

• хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимущественно терминальных отделов, вязким секретом;

• необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеротических изменений в стенке бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Морфологические изменения при БА характеризуются:

• воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов;

• скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;

• деструкцией и десквамацией бронхиального эпителия, возрастанием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией; резким снижением функции мерцательного эпителия;

• гиперфункцией подслизистых желез;

• интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой проницаемостью;

• нарушением микроциркуляции;

• склерозом стенки бронхов (при длительном течении).

Классификация

В настоящее время в классификации БА основными являются два подхода: с одной стороны, БА классифицируется по этиологии; с другой стороны — по степени тяжести заболевания.

Преимущественно этиологический принцип классификации БА получил отражение в МКБ-10.

В зависимости от этиологии различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.

Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивности бронхов, развивающейся вследствие воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность — это повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.

Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивается в ответ на воздействие определенных аллергенов) и неспецифической (развивается под влиянием различных стимулов неаллергенной природы). Следовательно, аллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов; неаллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Смешанная БА вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Степени тяжести БА отражены в табл.

Степень тяжести	Клинические проявления
Легкое эпизодическое течение (интермиттирующая астма)	кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю; короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней); ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями; ПСВ или ОФВ, > 80% от нормы; суточные колебания < 20%
Легкая персистирующая астма	симптомы 1 раз в неделю или чаще, но не каждый день; обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц; ПСВ или ОФВ, > 80% от нормы; суточные колебания 20-30%
Средней тяжести персистирующая астма	ежедневные симптомы; обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю; ПСВ или ОФВ, от 60 до 80% от нормы; суточные колебания > 30%
Тяжелая персистирующая астма	постоянные симптомы; частые обострения; физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы; ПСВ или ОФВ, < 60% от нормы; суточные колебания > 30%

Примечания:

1. Термин «симптомы» здесь идентичен приступу удушья.

2. О степени тяжести следует судить только на основании всего комплекса приведенных признаков и показателей ПСВ и ОФВ.

3. Наличие даже одного признака, относящегося к более тяжелому варианту течения болезни, позволяет оценить течение БА как более тяжелое.

4. ПСВ — пиковая скорость выдоха. ОФВ - объем форсированного выдоха за первую секунду.

5. У пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни.

Большой практический интерес представляет классификация профессора Г. Б. Федосеева (1982), получившая широкое распространение. Достоинством классификации является выделение этапов развития БА и клинико-патогенетических вариантов, что создает возможности для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики.

Классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982)

1. Этапы развития бронхиальной астмы

1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.

2. Состояние предастмы.

3. Клинически выраженная бронхиальная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

1. Атопический.

2. Инфекционно-зависимый.

3. Аутоиммунный.

4. Глюкокортикоидный.

5. Дизовариальный.

6. Выраженный адренергический дисбаланс.

7. Холинергический.

8. Нервно-психический.

9. Аспириновый.

10. Первично-измененная реактивность бронхов.

3. Тяжесть течения бронхиальной астмы

1. Легкое течение.

2. Течение средней тяжести.

3. Тяжелое течение.

4. Фазы течения бронхиальной астмы

1. Обострение.

2. Нестабильная ремиссия.

3. Ремиссия.

4. Стойкая ремиссия (более 2 лет).

5. Осложнения

1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др

2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Комментарий к классификации Г. Б. Федосеева

Этапы развития бронхиальной астмы

Биологические дефекты у практически здоровых людей

Этот этап характеризуется тем, что у еще практически здоровых людей нет никаких клинических признаков БА, но имеются определенные биологические дефекты, которые в определенной мере предрасполагают к развитию в дальнейшем БА.

Как правило, речь идет о повышенной чувствительности и реактивности бронхов по отношению к различным бронхосуживающим веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. В ряде случаев обнаруживаются биологические дефекты и нарушения в системе общего и местного иммунитета; в системе «быстрого реагирования» (тучные клетки, макрофаги, эозинофилы, тромбоциты); мукоцилиарного клиренса.

Состояние предастмы

Предастма — это не самостоятельная нозологическая форма, а комплекс признаков, указывающих на реальную угрозу развития клинически выраженной бронхиальной астмы. Предастма предшествует возникновению бронхиальной астмы у 20-40% больных.

Состояние предастмы характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из следующих признаков:

• наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и БА; (у 38% лиц с предастмой кровные родственники страдают аллергическими заболеваниями);

• наличие внелегочных проявлений аллергии (вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отек Квинке, мигрень);

• эозинофилия крови и/или большое количество эозинофилов в мокроте.

Клинически выраженная бронхиальная астма

Этот этап БА протекает с типичными приступами удушья или без них, в виде своеобразных эквивалентов приступов (пароксизмальный кашель, особенно ночью, дыхательный дискомфорт); особенно важно, если они сочетаются с внелегочными признаками аллергии.

Фазы течения БА

Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возникают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания возможно развитие астматического статуса.

Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.

Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчезают полностью.

Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни.