4. Стандартизация в сфере здравоохранения

В.В. Сергеев, С.О. Захаров (2001) рассматривая методологические аспекты стандартизации в медицине, отмечают, что с момента опубликования приказа МЗМП РФ от 08.04.96 № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи» вопросы стандартизации лечебно-диагностического процесса вызывают обоснованный интерес среди медицинских работников и юристов, специализирующихся в области медицинского права. Этот интерес объясняется, в частности, тем, что впервые субъекты, осуществляющие экспертный или юридический анализ профессиональной деятельности медицинских работников, получили возможность использования стандартов объема медицинской помощи в качестве критериев оценки данной деятельности.

В Методических рекомендациях по использованию временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи (далее – Методические рекомендации), утвержденных приказом МЗМП РФ от 08.04.96 № 134, отмечено: «Стандарты служат основой определения объема и характера оказываемой медицинской помощи больному, необходимого лечения, документально подтверждают правомерность ведения больного с позиции диагностики и лечения».

Следует подчеркнуть, что функция стандартов подтверждать правомерность ведения больного с позиций диагностики и лечения заслуживает особого внимания, поскольку акцент в процессе экспертного и юридического анализа медицинской деятельности лишь на формальном соответствии ее стандартам объема медицинской помощи может привести к серьезным ошибкам, имеющим неблагоприятные юридические последствия для врача.

В этой связи представляется актуальным рассмотрение некоторых методологических аспектов стандартизации в медицине. В Методических рекомендациях указано:

«В методологическом плане основой построения стандартов явилось:

• единство и полнота отражения диагностического и лечебного процесса, их тесная взаимосвязь с учетом нозологической направленности действия;

• использование современных и наиболее надежных технологий диагностики и лечения, предопределяющих лучший конечный результат или более эффективную степень его выраженности;

• возможность осуществления оценки конечного продукта (результата) путем определения соответствия или степени отклонения от предлагаемого эталона диагностического и лечебного процесса;

• создание условий для максимального использования имеющихся ресурсов, равного доступа к медицинскому обслуживанию с закреплением прав пациента на необходимый объем диагностических, лечебных услуг, их выполнимости, получения равного качества оказываемой медицинской помощи». Названные методологические основы построения стандартов, безусловно, имеют важное значение. Вместе с тем в Методических рекомендациях отсутствует анализ стандартов с позиций диалектически взаимосвязанных категорий всеобщего, особенного, единичного.

Не вызывает сомнения тот факт, что возможности применения стандартизации в медицине имеют вполне определенные границы. Каждый человек уникален не только как личность, но и как психофизиологический индивид. Соответственно, уникален и каждый случай протекания одного и того же заболевания у различных индивидуумов. Этим объясняется старый врачебный афоризм «лечить не болезнь, а больного». Основной аргумент противников стандартизации в медицине состоит именно в том, что невозможно разработать стандарты, которые могли бы детально регламентировать процесс диагностики и лечения каждого конкретного больного.

Конкретный пациент с присущим только ему набором физиологических, морфологических, биохимических признаков, страдающий определенным заболеванием, может быть в методологическом аспекте определен через категорию «единичного». Возможно ли построение стандартов, отражающих фиксируемую «единичным» качественную определенность конкретного видамедицинской помощи, индивидуальность, своеобразие каждого пациента?

При ответе на данный вопрос необходимо проанализировать диалектическую взаимосвязь единичного и всеобщего. Всеобщее – это философская категория, отражающая сходные, повторяющиеся черты и признаки, присущие единичным явлениям (предметам) данного класса. Различают два вида всеобщего: абстрактно-всеобщее и конкретно-всеобщее. Абстрактно-всеобщее выражает простую повторяемость (одинаковость), внешнее сходство, поверхностное подобие единичных явлений (предметов). Абстрактно-всеобщее не отражает сущности предмета. Конкретно-всеобщее существует в виде закона, связующего многообразие единичных явлений (предметов) в некоторое единство. Конкретно-всеобщее выражает внутреннюю, глубинную, повторяющуюся основу в единичных явлениях (предметах) данного класса и тем самым отражает сущность предмета. Следовательно, всеобщее и единичное диалектически взаимосвязаны и переходят друг в друга. Единство единичного и конкретно-всеобщего выражает особенное. В особенном объединены индивидуальные черты со всеобщими признаками. Особенное – это всеобщее, реализованное в единичных явлениях, закон в единстве с реальными условиями его осуществления.

Представляется, что стандартизация объема медицинской помощи в первую очередь должна основываться на достигнутом современной медициной уровне знания о сущности (выраженной через конкретно-всеобщее) патологических процессов в организме человека, об особенности их протекания в зависимости от различных условий внешней среды и состояния организма (единство конкретно-всеобщего и единичного). При этом в методологическом аспекте важно определить совокупность реальных условий (факторов), при которой реализуется стандартный лечебно-диагностический комплекс.

Не вызывает сомнения, что при разработке стандартов объема медицинской помощи необходимо учитывать возраст пациента. Этим обусловлено развитие самостоятельной ветви стандартизации объема медицинской помощи в педиатрии. При разработке стандартов диагностики и лечения при конкретном заболевании необходимо учитывать варианты его течения и стадию болезни. В стандартах согласно Методическим рекомендациям указан шифр заболевания с отражением разнообразных вариантов течения и стадий болезни. Дифференциация больных с одной и той же нозологической формой, но с различным характером течения болезни позволяет точнее определять продолжительность лечения, требуемый объем диагностических и лечебных услуг. В стандартах представлено также количество исследований и лечебных процедур на курс лечения в зависимости от условно принимаемой тяжести состояния больного.

Таким образом, в настоящее время стандарты объема медицинской помощи разработаны с учетом следующих важных факторов: возраст пациента, нозологическая единица заболевания, вариант течения заболевания, стадия болезни, тяжесть состояния больного. Названная совокупность условий (факторов) реализации стандартного лечебно-диагностического комплекса без всякого сомнения имеет большое практическое значение. Вместе с тем совершенно очевидно, что указанные условия (факторы) не охватывают всего многообразия клинических вариантов течения заболевания у конкретного пациента, не учитывают все индивидуальные особенности его. Все это создает определенные трудности в разработке стандартов объема медицинской помощи. Некоторые меры преодоления этих трудностей определены и в самом приказе МЗМП РФ от 08.04.96 № 134:

1. определение временного характера стандартов с обязанностью ежегодно, к 1 ноября, направлять в Минздравмедпром России предложения для внесения изменений и дополнений в отраслевые стандарты объема медицинской помощи;

2. согласование стандартов с группами экспертов;

3. возможность варьирования сроков лечения больных в стационарных условиях в пределах 20-40% от указанных в стандартах;

4. рекомендательный характер степени тяжести течения заболевания и определения параметров длительности стационарного лечения в большинстве диагнозов;

5. в ряде случаев предусмотрена факультативность назначения исследований, определение лечебной тактики по усмотрению лечащего врача и соответствующим показаниям.

Особого внимания заслуживает вопрос о рекомендательном характере стандартов объема медицинской помощи и об определении лечебной тактики по усмотрению лечащего врача и соответствующим показаниям. На наш взгляд, стандарты объема медицинской помощи должны иметь лишь рекомендательный характер. В этой связи нуждаются в изменении и дополнении положения Методических рекомендаций о том, что стандарты «документально подтверждают правомерность ведения больного с позиции диагностики и лечения». Такой формальный подход к оценке правомерности действий медицинского работника может иметь самые негативные последствия для врача, когда его действия, адекватные состоянию больного (например, исключение из плана обследования и лечения пациента противопоказанных ему диагностических методов исследования или лекарственных средств, входящих в стандарт объема медицинской помощи при конкретном заболевании), могут быть расценены как неправомерные. Наряду с этим при таком формальном подходе к оценке ведения больного снижается роль лечащего врача в разрешении конкретных проблемных клинических ситуаций. Вместе с тем согласно ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента.

Таким образом, методологические аспекты стандартизации в медицине требуют дальнейшего всестороннего исследования. При этом необходимо учитывать определенные пределы стандартизации лечебно-диагностического процесса, целесообразность установления рекомендательного характера стандартов, недопустимость формального подхода к оценке деятельности врача.