61.Шов нервов.

Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 г , а Ложье в 1864 г. впервые применили шов нерва, но эта операция в течение длительного перио­да не получала распространения, так как методы диагностики травмы периферических нервов были на невысоком уровне, а техника хирургических вмеша­тельств на обеспечивала ожидаемых результатов. Трудами ряда хирургов (Бете, Пертес, А. Г. Молотков, 3. И. Гейманович, В. Н. Шамов и др. ) были усовер­шенствованы диагностика и способы операций на нервных стволах, что приве­ло к улучшению исходов хирургических вмешательств при ранениях перифери­ческих нервов и расширению показаний к этой операции.

Показания. Полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие не­обратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва электрическим током.

Техника операции. Поврежденный нерв выделяют в той же последователь­ности, что и при невролизе. Иссекают рубцовые ткани в окружности и присту­пают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым "мостиком", то, захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их ост­рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохра­нившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца.

Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невро­мы в пределах здоровых участков (рис. 160). При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых на­деты резиновые трубочки.

Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосу­ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удале­нии невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сбли­жает их вплоть до сопоставления, а хи­рург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тон­кого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков.

Для окончательного сшивания в за­висимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия цен­трального и периферического отрезков. С целью профилактики воз­можных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервиро­ванной амниотической оболочкой.

При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнаже­ние их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излиш­нюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Поэтому' при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сбли­зить отрезки нерва при помощи сгибания конечности в суставе, что возможно, например, при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным от­резком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к пе­ремещению нерва в другое ложе, например, локтевого нерва из sulcus п. ulnaris в медиальную часть локтевой ямки.

Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3—4 недели гипсовую лонгету.