1.

Пирогов приступил к работе над диссертацией в 1829 году, т.е. в возрасте 19 лет.

В 1836 г. в 26 лет он защитил докторскую диссертацию и стал профессором.

В 1841 году Пирогов был приглашен на кафедру хирургии в Медико- хирургическую академию Петербурга. Здесь ученый создал первую в России хирургическую клинику. В ней он основал еще одно направление медицины – госпитальную хирургию.

В 1853 году началась Крымская война, Николай Иванович добился назначения в действующую армию. Оперируя раненых. Пирогов впервые в истории медицины применил гипсовую повязку, которая позволила ускорить процесс заживления переломов и избавила многих солдат и офицеров от уродливого искривления конечностей.

По инициативе Пирогова в русской армии была введена новая форма медицинской помощи – появились сестры милосердия.

Важнейшей заслугой Пирогова является внедрение в Севастополе  сортировки раненых, таким образом, именно Пирогов заложил основы военно-полевой медицины.

Незадолго до смерти ученый предложил совершенно новый способ бальзамирования умерших. До наших дней в церкви села Вишни хранится набальзамированное этим способом тело самого Пирогова. Сагиттальный и горизонтальный распилы тела человека по Н.И.Пирогову

Основные работы Пирогова1.«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837).2.«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)» (1843-1848).3.«Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» (1852-1859 ).4.«О пластических операциях вообще и о ринопластике в особенности».5.«Начала общей военно-полевой хирургии».6.«Вопросы жизни. Дневник старого врача».Краткий перечень важнейших научных и клинических достижений Пирогова:1. Создал военно-полевую хирургию.2. Впервые в мире основал анатомический институт.3. Доказал большое значение послойного изучения тела человека для практической хирургии.4. Объединил «Описательную, физиологическую и хирургическую анатомию» в курс прикладной (топографической) анатомии.5. Применил метод распилов замороженных трупов, который позволил установить нормальное положение, связь и соотношение внутренних органов («ледяная анатомия»).

6. Создал учение о фасциях, обратив внимание на их исключительно важное практическое значение в хирургии.7. Обобщил результаты исследований в исключительно ценных фундаментальных атласах и трудах, основанных на широком применении своих методов распилов и скульптурной («ваяльной») анатомии.

8. Применил сравнительно-анатомический метод исследования в патологии.9. Основал госпитальную хирургическую клинику.

10. Создал ряд принципиальных положений, определяющих анатомо-физиологический подход хирурга к перевязке сосудов.11. Первый испытал на большом количестве раненых перевязку крупных артериальных стволов в военно-полевых условиях.12. Пересмотрел технику значительной част ампутаций и предложил трехмоментную конусно-круговую ампутацию бедра и плеча.13. Предложил и осуществил новый вид ампутаций: костно-пластические, вчастности, костно-пластическую ампутацию голени.14. Впервые описал оперативный доступ для перевязки язычной артерии(«Пироговский треугольник»).15. Разработал и предложил проекционные линии для перевязки артерий (лучевой, подколенной).16. Описал в передней области предплечья клетчаточное пространство, куда может попадать гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони.17. Впервые описал гнойный остеомиелит.18. Ввел ряд антисептических средств для борьбы с инфекцией в ране.19. В эксперименте доказал (одновременно с Филомафитским) возможность внутривенного, внутриартериального и интратрахеального наркоза.20. Впервые применил йодную настойку для обработки операционного поля.21. Доказал заразительность гнойных процессов через воздух и соприкосновение.22. Описал клиническую картину газовой инфекции.23. Создал различные типы военно-хирургических наборов, которые были на снабжении армии почти полвека.24. Обосновал и широко применил эфирный наркоз на поле боя.25. Создал и впервые осуществил сортировку раненых.

2. Внешние ориентиры передней области бедра. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмы-щелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца. Границы передней области бедра Верхняя граница передней области бедра — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника. Рис 4.1. Проекционная линия бедренной артерии по Кену. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней поверхности бедра. Паховая, или пупартова связка, lig. inguinale [Poupart], проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) (рис. 4.1). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы. В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.

Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки. Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края. Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально — лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной. Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера [Rosenmuller]. Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosaСтенки бедренного канала Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см

3. Передняя брюшная стенка имеет следующие границы: сверху — реберные дуги и мечевидный отросток; снизу — верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей; снаружи — средняя подмышечная линия. Условными линиями передняя брюшная стенка делится на ряд областей, знание которых необходимо для определения более точной локализации болей, патологических образований, операционных разрезов и др. На передней брюшной стенке у женщин хорошо выражена дугообразная складка, отделяющая лобковый бугор (mons pubis) от несколько нависающего живота — надлобковая складка (plica suprapubica), по которой обычно производят поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Несколько выше ее располагается подчревная складха (plica hypogastrica). В нижнем отделе брюшной стенки, над пупартовой связкой (lig. inguinale), располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая связка матки (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Кожа живота тонка, подвижна, чрезвычайно эластична и растяжима. При сильной степени растяжения возникают надрывы кожи с образованием белесоватых рубцовых полосок (striae). Направление соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, определяющее способность кожи к растяжению в различных направлениях (линии расщепления кожи или так называемые линии Лангера), соответствует примерно ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Разрезы кожи желательно проводить параллельно указанным линиям, так как в этих случаях образуется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец. Направление линий Лангера следующее: в над-чревье (epigastrium) — параллельно реберным дугам, в среднечревье (mesogastrium) — приблизительно горизонтальное и в подчревье (hypogastrium) — параллельно пупартовым связкам. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное — у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало. Наружный иид живота и деление его яа области. а — деление живота на области. Epigastrium: 1 — regio hypochondriaca dextra; 2 — regio epigastrica; 3 — regio hypochondriaca sinistra. Mesogastrium: 4 — regio lateralis dexira; 5 — regio umbilicalis; 6 — regio lateralis sinistra. Hypogastrium: 7 — regio inguinalis dextra; 8 — regio pubica; 9 — regio inguinalis sinistra; б — складки живота; 10 — plica hypogastrica; 11 — plica suprapubica. Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis) этой фасции связан с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки, в котором содержатся поверхностные сосуды передней брюшной стенки, а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni) поверхностной фасции нередко бывает настолько плотным, что может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота. Прикрепляется этот листок, в отличие от поверхностного, к пупартовой связке или к широкой фасции бедра, на 1,5—2 см ниже пупартовой связки. Проходящие преимущественно в толще поверхностного листка и между поверхностным и глубоким листками подкожной фасции живота поверхностные артерии и вены и их ветви (аа. et vv. epigastricae superficiales, circumflexae ilium superficiales, intercostales et lumbales) не имеют большого практического значения, так как они незначительны по калибру, а кровотечение из них обычно легко останавливается. Перевязка этих сосудов не ведет к каким бы то ни было осложнениям. Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц. Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами. Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети — только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba). Последняя представляет собой сухожильное переплетение всех шести широких мышц живота, расположенное по срединной линии и отделяющее обе прямые мышцы друг от друга. Следует помнить, что по белой линии живота представлены лишь следующие слои: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, сросшиеся апоневрозы обеих косых и поперечной мышц живота и поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Передне-боковая стенка живота. 1 — a. et v. epigastrica superior; 2 — lamina posterior vaginae m. recti abdominis; 3 — aa., vv. et nn. iniercostales; 4 — m. transversus abdominis; 5 — n. iliohypogasiricus; 6 — n. ilioinguinalis; 7 — m. rectus abdominis; 8 — m. pyramidalis; 9 — a. et v. epigastrica inferior; JO — m, obliquus internus abdominis; 11 — aponeurosis m. obliqui interni abdominis; 12 — rn. rectus abdominis; 13 — lamina anterior vaginae m. recti abdominis. В области пупка в белой линии имеется отверстие (пупочное кольцо — anulus umbilicalis). Пупок (umbilicus) является одним из слабых мест брюшной стенки, так как в этой области имеется лишь тонкая кожа, сращенная с рубцо-вой тканью, и пупочная фасция (часть поперечной), сращенная с брюшиной. Пупочное кольцо часто (особенно у женщин) является местом образования пупочных грыж. На внутренней поверхности брюшной стенки от пупка к левой продольной борозде печени идет круглая связка печени (lig. teres hepatis), в толще которой проходят пупочная и около-пупочные вены, имеющие существенное значение в коллатеральном кровообращении при возникновении затруднений его в системе воротной вены. Поэтому при разрезах брюшной стенки эту связку следует щадить и разрез выше пупка производить слева. Книзу от пупка идут plica umbilicalis mediana, medialis et lateralis. Полулунная или спигелиева линия (l. semilunaris). Эта линия представляет собой границу между мышечной частью поперечной мышцы живота и ее сухожильным растяжением. Само сухожильное растяжение'поперечной мышцы (спигелиева фасция) может служить местом выхода одноименных грыж, часто склонных к ущемлению. Не лишена практического интереса топографическая анатомия также и брюшной стенки в области прямых мышц живота (mm. recti abdominis). Как известно, кпереди от нижней части прямой мышцы, в общем с ней влагалище, находится непостоянная пирамидальная мышца (m. pyramidalis), начинающаяся от верхней ветви лобковой кости и вплетающаяся в белую линию. Задняя стенка (lamina posterior) влагалища прямых мышц живота на расстоянии двух-трех поперечных пальпев (около 5 см) ниже пупка обрывается, образуя дугообразную (дугласову) линию (l. arcuata). Ниже этой линии задняя поверхность прямых мышц живота покрыта лишь поперечной фасцией и брюшиной. Мышечный слой передней брюшной стенки изнутри выстлан тонкой соединительнотканной пластинкой — поперечной фасцией (f. transversalis), являющейся частью внутрибрюшной фасции (f. endoabdominalis). Поперечная фасция покрывает не только внутреннюю поверхность поперечной мышцы, но и задний листок влагалища прямой мышцы, а ниже дугласовой линии — и внутреннюю (заднюю) поверхность прямой мышцы живота. Внизу поперечная фасция прикрепляется к верхним горизонтальным ветвям лобковых костей и паховой связке, ниже пограничной линии переходит во внутритазовую фасцию, вверху — в диафрагмальную фасцию.

По направлению разреза доступы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаро-томия может быть расширена кверху.

Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов. Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости.

2

1Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Принципы операций на голове по Н. Н. Бурденко:

 - Анатомическая доступность.

 - Физиологическая дозволенность.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.

Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.

При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).

Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

2. Внешние ориентиры лобно-теменно-затылочной области головы. Надглазничный край орбиты, затьглочный бугор, козелок уха, наружный слуховой проход. Границы лобно-теменно-затылочной области головы Передняя граница — надглазничный край, margo supraorbitalis, задняя граница — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам граница — начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии. Проекции сосудов и нервов на кожу лобно-теменно-затылочной области головы Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals, проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу между верхним и внутренним краями глазницы. Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus). Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв, n. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. Кожа лобно-теменно-затылочной области головы большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным шлемом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами. Подкожная клетчатка лобно-теменно-затылочной области головы ячеистая, промежутки между соединительнотканными перегородками заполнены жировой тканью. В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией. Артерии лобно-теменно-затылочной области головы. Нервы лобно-теменно-затылочной области головы Адвентиция сосудов лобно-теменно-затылочной области головы прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождают -ся сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа. Надглазничные сосуды и нерв головы, a., v. et n. supraorbitals (из системы внутренней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. По выходе из одноименного канала (или вырезки) они располагаются сначала под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно на надкостнице. Затем их ветви, идущие в восходящем направлении, прободают мышцы, сухожильный шлем и выходят в подкожную клетчатку. Надблоковый пучок головы: a., v. et n. supratrochleares (также из системы внутренней сонной артерии) находится кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка. В подкожной клетчатке лобной области головы на 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и сверху проходит височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы). A. temporalis superficialis головы (одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии) приходит в теменную область из височной и распадается на множество ветвей, анастомозирующих с сосудами лобной и затылочной областей, а также с одноименными ветвями противоположной стороны. В затылочном отделе области головы распределяются ветви затылочной артерии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, п. occipitalis major. Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et п. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины. Вены лобно-теменно-затылочной области головы Вены области головы образуют сеть, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Большинство вен сопровождают одноименные артерии, но имеются и дополнительные. Лимфатические узлы лобно-теменно-затылочной области головы Лимфа головы оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области — в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoidei; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

3. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и разделяющую обе прямые мышцы. Белая линия живота идет от мечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линии тела. Длина белой линии живота у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Ее ширина на разных уровнях различна, причем выше пупка она имеет вид полоски, ширина которой увеличивается по направлению к пупку: у мечевидного отростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия живота суживается, но становится толще и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой. Белая линия живота не перекрывается никакими мышцами, поэтому она является одним из «слабых мест» передней стенки живота. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться, что ведет к появлению грыжи белой линии, hernia lineae albae. Там, где белая линия тонкая и широкая, то есть выше пупка, грыжи возникают значительно чаще.

4

1. Для местного обезболивания употребляется преимущественно новокаин, чаще всего в виде 0,25—0,5% и реже в виде 1—2% раствора (на физиологическом растворе). Эти растворы лучше всегo приготавливать в день операции, так как заранее заготовленные могут храниться не более 2 дней и нуждаются в повторной стерилизации, при которой новокаин теряет свои обезболивающие свойства. Только растворы новокаина в ампулах фабричного изготовления могут сохраняться длительное время, хотя не рекомендуется использовать такие ампулы, срок изготовления которых превышает один месяц. При введении растворов новокаина в ткани обезболивающее действие наблюдается в течение 1—1,5ч, что вполне достаточно для производства амбулаторных операций. Для усиления действия новокаина иногда добавляют адреналин (раствор 1:1000 — 1 капля адреналина на каждые 10 мл раствора новокаина). Следует иметь в виду, что сода ослабляет действие новокаина, а поэтому шприц и иглы для местной анестезии должны стерилизоваться в воде без добавления соды. Вместо новокаина можно употреблять его производные (ксикаин, лидокаин, тримекаин), дающие в меньших дозах более продолжительную анестезию. Особенно рекомендуется ксикаин как один из лучших препаратов для всех видов местной анестезии [Бунатян А. А. и др., 1977]. Обычно применяют 0,25—0,5% раствор ксикаина, а для проводниковой анестезии — 1—1,5% растворы. Еще большими анестезирующими свойствами обладает тримекаин в виде 0,25—0,5% растворов. Значительно реже для местного обезболивания употребляют другие вещества, например дикаин (раствор 1:1000—2000) и др. Так как упомянутые вещества могут оказать токсическое действие, то уместно напомнить, что их высшие разовые дозы для взрослых следующие: новокаина — не свыше 1,25 г при применении 0,25% раствора и 0,75 г—0,5% раствора, дикаина — 0,015 г и совкаина — 0,01 г. Хотя новокаин обладает лишь незначительным общетоксическим действием, все же некоторые больные не переносят его, обладая повышенной чувствительностью. В течение многих лет мы пользуемся простой и надежной пробой для определения степени переносимости новокаина. Суть пробы заключается в том, что у больного определяется частота пульса и дыхания и производится проба Штанге. После этого внутримышечно вводится 20 мл 0,5% раствора новокаина. Если в течение 20 мин после этого не возникает головокружения, не изменяется цвет кожных покровов и первоначальные физикальные данные не меняются, то применение новокаина для обезболивания или лечебной цели безопасно. Местное обезболивание чаще всего применяется в виде инфильтрационной анестезии, когда путем инъекции обезболивающего раствора пропитывают (инфильтрируют) ткани того участка тела, на котором предстоит операция. Для местного обезболивания необходимо приготовить следующее: 2 шприца (емкостью 5 и 10 мл), 2 иглы (одну — тонкую, для обезболивания кожи и вторую — большего диаметра и длины, для обезболивания подкожной клетчатки и глубжележащих тканей), мензурку (стакан) для раствора и стерильный раствор новокаина в колбе. Во время анестезии сестра наполняет шприцы раствором новокаина и подает их хирургу.

2.

Дельтовидная область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Внешние ориентиры дельтовидной области. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой. Границы дельтовидной области. Верхняя граница дельтовидной области — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя дельтовидной области — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы дельтовидной области соответствуют краям дельтовидной мышцы. Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области — n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris — нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.

Кожа дельтовидной области относительно толстая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка дельтовидной области хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, п. cutaneus brachii lateralis superior.

Поверхностная фасция дельтовидной области развита слабо.

Собственная фасция дельтовидной области, fascia deltoidea, no верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

Собственная фасция дельтовидной области имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные во локна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis.

Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Почти как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromial).

Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.

В образовании плечевого сустава принимает участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная хрящевым кольцом — labrum glenoidale. Капсула плечевого сустава прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца, а на плече — вдоль анатомической шейки. Оба бугорка плечевой кости находятся вне сустава. Суставная капсула подкрепляется связками: сверху — lig. glenohumeralis superior, а также lig. coracohumerale; изнутри — lig. glenohumeralis interna, снизу — lig. glenohumeralis inferior. В укреплении плечевого сустава принимают участие и окружающие сустав мышцы. Сверху над суставом нависает ограничивающий плечевой сустав свод, образованный клювовидным и акромиальным отростками лопатки, которые соединены с помощью lig. coracoacromiale. Наиболее слабым местом сустава оказывается его передненижний отдел, где чаще происходит вывих головки плеча. Сумка сустава отдает синовиальное? выпячивание для сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча — vagina synovialis intertubercularis, а также bursa mucosa subcoracoidea и bursa subscapularis subtendinea. Первая сумка расположена непосредственно под акромиальным отростком на сухожилии m. supraspinatus, вторая — у корня клювовидного отростка, между подлопаточной мышцей и суставной сумкой; она сообщается с плечевым суставом.

3. Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки). В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную. поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования. В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы. Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi]. Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии. О деталях взаимоотношений между содержимым печеночно-дуоденальной связки сказано в остальных статьях.

4

1. Кожа околоушно - жевательной области тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка околоушно - жевательной области пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией. Поверхностная фасция околоушно - жевательной области выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma. На наружной поверхности жевательной мышцы, покрытой fascia parotideomasseterica, в поперечном направлении в соответствии с вышеописанной проекцией идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва, которые сначала лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке. Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica, довольно плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Жевательная мышца, m. masseter, начинается от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к соответствующей бугристости нижней челюсти. Между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височной мышцы, находится жевательно-челюстное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой. Оно продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротическо-го) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую. На глубокой поверхности ветви нижней челюсти, в ее центре, располагается отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, через которое в канал нижней челюсти проникает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок. Околоушная слюнная железа. Границы околоушной железы Околоушная слюнная железа, glandula parotidea, заполняет позадинижнечелюстную ямку, ограниченную спереди задним краем ветви нижней челюсти, сверху — наружным слуховым проходом, сзади — сосцевидным отростком и начинающейся от него грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу — прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы, изнутри — боковой стенкой глотки.

2.Передняя брюшная стенка имеет следующие границы: сверху — реберные дуги и мечевидный отросток; снизу — верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей; снаружи — средняя подмышечная линия. Условными линиями передняя брюшная стенка делится на ряд областей, знание которых необходимо для определения более точной локализации болей, патологических образований, операционных разрезов и др. На передней брюшной стенке у женщин хорошо выражена дугообразная складка, отделяющая лобковый бугор (mons pubis) от несколько нависающего живота — надлобковая складка (plica suprapubica), по которой обычно производят поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Несколько выше ее располагается подчревная складха (plica hypogastrica). В нижнем отделе брюшной стенки, над пупартовой связкой (lig. inguinale), располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая связка матки (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Кожа живота тонка, подвижна, чрезвычайно эластична и растяжима. При сильной степени растяжения возникают надрывы кожи с образованием белесоватых рубцовых полосок (striae). Направление соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, определяющее способность кожи к растяжению в различных направлениях (линии расщепления кожи или так называемые линии Лангера), соответствует примерно ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Разрезы кожи желательно проводить параллельно указанным линиям, так как в этих случаях образуется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец. Направление линий Лангера следующее: в над-чревье (epigastrium) — параллельно реберным дугам, в среднечревье (mesogastrium) — приблизительно горизонтальное и в подчревье (hypogastrium) — параллельно пупартовым связкам. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное — у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало. Наружный иид живота и деление его яа области. а — деление живота на области. Epigastrium: 1 — regio hypochondriaca dextra; 2 — regio epigastrica; 3 — regio hypochondriaca sinistra. Mesogastrium: 4 — regio lateralis dexira; 5 — regio umbilicalis; 6 — regio lateralis sinistra. Hypogastrium: 7 — regio inguinalis dextra; 8 — regio pubica; 9 — regio inguinalis sinistra; б — складки живота; 10 — plica hypogastrica; 11 — plica suprapubica. Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis) этой фасции связан с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки, в котором содержатся поверхностные сосуды передней брюшной стенки, а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni) поверхностной фасции нередко бывает настолько плотным, что может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота. Прикрепляется этот листок, в отличие от поверхностного, к пупартовой связке или к широкой фасции бедра, на 1,5—2 см ниже пупартовой связки. Проходящие преимущественно в толще поверхностного листка и между поверхностным и глубоким листками подкожной фасции живота поверхностные артерии и вены и их ветви (аа. et vv. epigastricae superficiales, circumflexae ilium superficiales, intercostales et lumbales) не имеют большого практического значения, так как они незначительны по калибру, а кровотечение из них обычно легко останавливается. Перевязка этих сосудов не ведет к каким бы то ни было осложнениям. Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц. Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами. Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети — только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba). Последняя представляет собой сухожильное переплетение всех шести широких мышц живота, расположенное по срединной линии и отделяющее обе прямые мышцы друг от друга. Следует помнить, что по белой линии живота представлены лишь следующие слои: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, сросшиеся апоневрозы обеих косых и поперечной мышц живота и поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Передне-боковая стенка живота. 1 — a. et v. epigastrica superior; 2 — lamina posterior vaginae m. recti abdominis; 3 — aa., vv. et nn. iniercostales; 4 — m. transversus abdominis; 5 — n. iliohypogasiricus; 6 — n. ilioinguinalis; 7 — m. rectus abdominis; 8 — m. pyramidalis; 9 — a. et v. epigastrica inferior; JO — m, obliquus internus abdominis; 11 — aponeurosis m. obliqui interni abdominis; 12 — rn. rectus abdominis; 13 — lamina anterior vaginae m. recti abdominis. В области пупка в белой линии имеется отверстие (пупочное кольцо — anulus umbilicalis). Пупок (umbilicus) является одним из слабых мест брюшной стенки, так как в этой области имеется лишь тонкая кожа, сращенная с рубцо-вой тканью, и пупочная фасция (часть поперечной), сращенная с брюшиной. Пупочное кольцо часто (особенно у женщин) является местом образования пупочных грыж. На внутренней поверхности брюшной стенки от пупка к левой продольной борозде печени идет круглая связка печени (lig. teres hepatis), в толще которой проходят пупочная и около-пупочные вены, имеющие существенное значение в коллатеральном кровообращении при возникновении затруднений его в системе воротной вены. Поэтому при разрезах брюшной стенки эту связку следует щадить и разрез выше пупка производить слева. Книзу от пупка идут plica umbilicalis mediana, medialis et lateralis. Полулунная или спигелиева линия (l. semilunaris). Эта линия представляет собой границу между мышечной частью поперечной мышцы живота и ее сухожильным растяжением. Само сухожильное растяжение'поперечной мышцы (спигелиева фасция) может служить местом выхода одноименных грыж, часто склонных к ущемлению. Не лишена практического интереса топографическая анатомия также и брюшной стенки в области прямых мышц живота (mm. recti abdominis). Как известно, кпереди от нижней части прямой мышцы, в общем с ней влагалище, находится непостоянная пирамидальная мышца (m. pyramidalis), начинающаяся от верхней ветви лобковой кости и вплетающаяся в белую линию. Задняя стенка (lamina posterior) влагалища прямых мышц живота на расстоянии двух-трех поперечных пальпев (около 5 см) ниже пупка обрывается, образуя дугообразную (дугласову) линию (l. arcuata). Ниже этой линии задняя поверхность прямых мышц живота покрыта лишь поперечной фасцией и брюшиной. Мышечный слой передней брюшной стенки изнутри выстлан тонкой соединительнотканной пластинкой — поперечной фасцией (f. transversalis), являющейся частью внутрибрюшной фасции (f. endoabdominalis). Поперечная фасция покрывает не только внутреннюю поверхность поперечной мышцы, но и задний листок влагалища прямой мышцы, а ниже дугласовой линии — и внутреннюю (заднюю) поверхность прямой мышцы живота. Внизу поперечная фасция прикрепляется к верхним горизонтальным ветвям лобковых костей и паховой связке, ниже пограничной линии переходит во внутритазовую фасцию, вверху — в диафрагмальную фасцию.

3.Доступы сбоку к органам брюшной полости с боковых сторон применяются реже. Они непригодны тем, что нарушают целостность широких мышц живота. Кроме того, эти доступы позволяют оперировать на органах только соответствующей стороны – правой или левой. Они находят применение при операциях на отдельных органах (селезенка, печень, правый и левый фланги толстой кишки).

Очень редко обнажают органы брюшной полости сзади – через поясничную область. Эта зона невелика по размерам, ограничена костными образованиями – гребнем подвздошной кости, XII ребрами и позвоночником, что не позволяет делать больших разрезов. Доступы через поясничную область используются преимущественно для операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, почках.

По направлению разреза доступы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаро-томия может быть расширена кверху.

Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов. Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости.

5.

1. Иглы, применяемые в хирургической практике для соединения тканей, могут быть прямыми или изогнутыми. На поперечном сечении они имеют трехгранную (режущие иглы) или круглую (колющие иглы) форму. Отличаются эти иглы от обычных швейных игл наличием специального механического ушка, позволяющего вдевать в них нить. Трехгранные иглы используют при сшивании апоневроза, фасции, кожи. Круглыми иглами пользуются при сшивании кишечника, сосудов, нервов, сухожилий, так как они меньше ранят ткани.

Общим недостатком трехгранных и круглых игл является то, что за иглой тянется сдвоенная нить, что увеличивает разрыв тканей. Поэтому сейчас в хирургии получают распространение атравматические иглы, у которых нить закреплена в тупом конце иглы и является непосредственным ее продолжением. Кроме того, широко применяются различного рода сшивающие аппараты для сосудов, нервов, ушка сердца, культи бронха, желудка, кишечника.

В качестве шовного материала используют шелковые, капроновые нити. Для наложения швов в глубине тканей применяют кетгут, который обычно к 10—12-му дню рассасывается. При операциях на лице пользуются конским и женским волосом. В последние годы конский волос с успехом заменяется полиамидной жилкой (М. В. Мухин). Для наложения пластиночного шва на лице применяют тонкую проволоку. В сшивающих аппаратах используют металлические танталовые скрепки. Шовный материал должен быть стерильным.

Для захватывания игл при соединении тканей применяют иглодержатели, которые могут быть различной конструкции (рис. 6). Иглу захватывают самым концом иглодержателя, ближе к ее ушку. Принцип вдевания нити в иглу показан на рис. 6. Прямыми иглами шьют чаще без иглодержателя.

иглодержатели и иглыНа коже и в полости рта накладывают обычно узловые швы. Захватив хирургическим пинцетом край раны кожи или слизистой, вкладывают иглу перпендикулярно к ткани на расстоянии 0,5—1 см от края и прокалывают на всю глубину раны. При проведении иглы нужно обязательно использовать ее кривизну. Показавшийся в ране кончик иглы перехватывают иглодержателем и проводят иглу изнутри кнаружи через противоположный край раны. Если вкол и выкол иглы произведены не на одинаковом расстоянии от краев раны, то края раны могут неправильно прилегать друг к другу, вворачиваясь внутрь, что способствует неправильному срастанию тканей. Шить удобнее справа налево по отношению к оперирующему. Оба конца проведенной через края раны нити завязывают простым двойным узлом, причем узел следует завязывать сбоку от раны, над местом вкола. При использовании капроновых нитей двойного узла недостаточно, так как он может развязаться. При затягивании узла достаточно добиться соприкосновения краев раны. Слишком тугое стягивание их может привести к некрозу тканей и последующему расхождению швов. Узловой шов накладывают отдельными нитями, благодаря чему ослабление одного узла не приводит к ослаблению всей линии швов.Швы накладывают на расстоянии 1—2 см друг от друга.

Различают простой, морской, хирургический узлы (рис.7). Простой узел в хирургической практике использовать не рекомендуется, так как при напряжении тканей он может расслабиться. Морской узел является более надежным, и стянутые им ткани своим давлением лишь туже его затягивают. Хирургический узел, предусматривающий двойной перехлест нити, надежно предохраняет от расхождения края раны. Он применяется при сшивании краев раны, имеющих тенденцию к размыканию.виды швов

Помимо узлового шва, в хирургии широко применяется непрерывный шов. К его положительным качествам следует отнести быстроту выполнения, более тщательное соединение краев раны. Существует несколько модификаций непрерывного шва. Непрерывный обвивной шов начинается с проведения иглы с длинной нитью через оба края раны. Первый узел завязывают, располагая его над местом выкола. Затем нить проводят справа налево через края раны на всем ее протяжении, делая стежки на расстоянии 1 см друг от друга.

Заканчивают шов, завязывая конец проведенной нити с последней петлей. Таким швом пользуются на кишечнике, кровеносных сосудах. Шов «обвивной с захлестом» типа шва Мультановского используют при закрытии больших кожных ран, а также в сосудистой хирургии. Непрерывный матрацный шов применяют при сшивании сосудов. П-образным узловым швом сшивают края апоневроза, поперечно пересеченных мышц, кровеносных сосудов, ушивают рану печени.

Чтобы послеоперационный рубец на лице был мало заметен, нужно особенно тщательно сопоставить края раны на одинаковом уровне. Этому помогает предварительное сближение краев раны кетгутовыми швами, наложенными на поверхностный слой подкожной клетчатки. Затем с помощью тонких режущих игл с тонкими нитями сшивают края кожной раны, вкол и выкол иглы проводя на расстоянии 1—2 мм от края и строго симметрично. Можно сшить края U-образным швом, иногда вертикальным (рис. 8). После снятия узловых швов в местах проколов кожи иглой появляются рубчики в виде пятен. Чтобы избежать этого, используют непрерывный косметический шов — нить проводят только через подкожную клетчатку, не прокалывая кожу. Кожу прокалывают, лишь начиная и заканчивая шов.

вертикальный матрацный шов

В последнее время широкое распространение получил аподактильный, беспальцевой метод наложения шва (ароdactylos — вдали от пальца), при котором все манипуляции совершаются с помощью инструментов (рис. 9).

Кожные швы снимают обычно через неделю. На лице швы снимают раньше (на 4—5-е сутки), у стариков и у истощенных больных швы следует удалять не раньше чем через 8—10 суток. Смазав кожу настойкой йода или спиртом, пинцетом захватывают узел или коней лигатуры и приподнимают так, чтобы показалась та часть, которая находится в коже. В этом месте лигатуру перерезают и тогда при снятии шва через шовный канал проходит только та часть нити, которая в нем была, а не та, которая находилась на поверхности кожи и загрязнена микробами.

2. Лицевой нерв относится к VII паре черепно-мозговых нервов; он смешанный, в его состав входят двигательные, чувствительные и вкусовые волокна. Его ядро (nucleus n. facialis) залегает в центральной части моста кзади и кнаружи от ядра отводящего нерва. Отростки клеток, образующие ядро лицевого нерва, огибают ядро отводящего нерва, затем они формируют колено лицевого нерва и выходят на нижнюю поверхность мозга выше и кнаружи от оливы продолговатого мозга. На основании мозга лицевой нерв появляется вместе с промежутогным нервом (я. intermedius). В дальнейшем оба нерва следуют во внутренний слуховой проход, где соединяются, а после вступают в канал лицевого нерва. В месте колена этого канала лицевой нерв утолщается за счет коленгатогоузла. Коленчатый узел относится к чувствительной части промежуточного нерва. Лицевой нерв повторяет все изгибы лицевого канала и, выходя из сосцевидного отростка через шилососцевидное отверстие, проникает в толщу околоушной железы, где делится на свои основные ветви. Основные участки лицевого нерва представлены на рисунке. Ветви лицевого нерва после выхода из шилососцевидного отверстия. До вступления в околоушную железу лицевой нерв отдает несколько ветвей: заднюю ушную, двубрюшную и шилоподъязычную. Передняя ветвь заднего ушного нерва иннервирует заднюю, верхнюю, поперечную, косую и противокозелковую ушные мышцы. Задняя ветвь ушного нерва подходит к затылочной мышце и соединяется с ветвями шейного сплетения и блуждающего нерва. Шилоподъязычная и двубрюшная ветви лицевого нерва направляются к одноименным мышцам. Ветви лицевого нерва в толще околоушной железы. В толще околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю и нижнюю ветвь, которые, соединяясь со вторичными ветвями, формируют сплетение околоушной железы. Ветви лицевого нерва после выхода из околоушной железы. Выйдя из околоушной железы, лицевой нерв распадается на пять основных групп нервных стволов: 1) три височные ветви, иннервирующие переднюю и верхнюю ушные мышцы, лобную мышцу и круговую мышцу глаза; 2) две скуловые ветви нервов, контролирующие скуловую мышцу и круговую мышцу глаза; 3) четыре щечные ветви, которые направляются к большому количеству мышц лица: мышце смеха; большой скуловой; щечной; к мышце, поднимающей и опускающей верхнюю и нижнюю губу; круговой мышце рта; угла рта и носовой мышце; 4) краевая ветвь нижней челюсти — этот нерв руководит работой мышц подбородка и нижней губы; 5) три шейных веточки нерва, они активизируют т. platyzта и отдают порции к шейному сплетению. Отделы лицевого нерва. Первая схема топической диагностики уровней поражения лицевого нерва предложена W. Его (1872), в последующем были разработаны таблицы Tschiassny (1955); Millke (1960); Babin (1982); May (1983); Manni (1984); К. Г. Уманского (1963). Когда решается вопрос о декомпрессии лицевого нерва, на наш взгляд, наиболее удобно использовать отонейрохирургическую схему отделов лицевого нерва К. А. Никитина. В отонейрохирургической схеме выделяют шесть уровней канала лицевого нерва: • меатальный — отрезок нерва от продолговатого мозга до отверстия внутреннего слухового прохода; • супрагеникулярный — это участок нерва от отверстия внутреннего слухового прохода до коленчатого узла; • инфрагеникулярный — от коленчатого узла до места выхода стременного нерва; • инфрастапедиальный — от стременного нерва до места выхода барабанной струны; • инфрахордальный — участок от барабанной струны до шилососцевидного отверстия; • инфрафораменальный — уровень нерва ниже шилососцевидного отверстия. Для отоларинголога-клинициста более привычной остается схема разделения лицевого канала на три отдела: лабиринтный, барабанный (тимпанальный) и сосцевидный (мастоидальный). Лабиринтный отдел канала лицевого нерва проходит на отрезке от отверстия внутреннего слухового прохода до коленчатого узла. Между лицевым нервом, расположенным во внутреннем слуховом проходе, и лабиринтным отделом нерва образуется угол до 130°. Лабиринтный отдел нерва пролегает между улиткой и ампулой верхнего полукружного канала. Под лабиринтным сегментом лицевого канала проходит маленький канал, несущий участок верхнего преддверного нерва. Лабиринтная часть лицевого нерва отделена от средней черепной ямки очень тонкой костной пластинкой. Длина лабиринтного отдела нерва достигает от 3 до 6,5 мм (средняя длина составляет 2,8 ± 0,04 мм), диаметр нерва - до 1,2 мм. Барабанный (тимпанальный) отдел лицевого нерва (или горизонтальная часть лицевого нерва) - это отрезок от коленчатого узла до пирамидального возвышения. Между лабиринтным и барабанным отделами лицевого нерва образуется угол 80-90°. Барабанный отдел лицевого нерва тесно соседствует с ампулярной ножкой, выступом наружного полукружного канала и слуховыми косточками. Нерв прикрыт шейкой молоточка, верхним участком тела наковальни и ее коротким отростком. В большинстве случаев лицевой нерв следует между ампулой наружного полукружного канала и нишей окна преддверия. Длина барабанного сегмента нерва -от 8 до 11 мм (средняя протяженность — до 10,5 ±0,08 мм), диаметр нерва - от 0,9 до 2,5 мм. Сосцевидный (мастоидальный) отдел лицевого нерва занимает участок от пирамидального возвышения до шилососцевидного отверстия. Барабанный и сосцевидный отделы лицевого нерва образуют между собой угол до 127°. Длина сосцевидного отдела нерва варьирует от 8,5 до 16 мм (в среднем длина до 13,8 ± 0,07 мм). Диаметр костного канала лицевого нерва может составлять до 4 мм (диаметр у шилососцевидного отверстия до 2,8 ±0,08 мм).

3.Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, а прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — уже, но толще. На уровне пупка ее ширина равна 5—5,5 см. Внизу, между мышцей и передней пластинкой ее влагалища, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, m. pyramidalis, отсутствующая примерно в 20% случаев. Волокна прямой мышцы прерываются 3—4 сухожильными перемычками, intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота и рыхло — с задней. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка). Влагалище прямой мышцы живота. Строение влагалища прямой мышцы живота Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, выше и ниже пупка построено различно. Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. В верхних двух третях живота до линии, проходящей на 2—5 см ниже пупка, в состав передней стенки входит и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы. В нижней трети передняя пластинка состоит из всех трех апоневрозов косых мышц. Задняя пластинка влагалища прямой мышцы на уровне ребер представлена хрящами V—VII ребер. В верхних двух третях прямой мышцы задняя стенка образована глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. На расстоянии 2—5 см ниже пупка (нижняя треть мышцы) все апоневрозы переходят кпереди от прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища, а заднюю поверхность мышцы закрывает лишь поперечная фасция живота, fascia transversalis, часть париетальной фасции. Сухожильные волокна апоневротической части задней стенки влагалища мышцы живота образуют здесь горизонтально идущую дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata [Douglas]. В местах пересечения дугласовой и спигелиевой линий иногда образуются грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы.

7

1. Иглы, применяемые в хирургической практике для соединения тканей, могут быть прямыми или изогнутыми. На поперечном сечении они имеют трехгранную (режущие иглы) или круглую (колющие иглы) форму. Отличаются эти иглы от обычных швейных игл наличием специального механического ушка, позволяющего вдевать в них нить. Трехгранные иглы используют при сшивании апоневроза, фасции, кожи. Круглыми иглами пользуются при сшивании кишечника, сосудов, нервов, сухожилий, так как они меньше ранят ткани. Общим недостатком трехгранных и круглых игл является то, что за иглой тянется сдвоенная нить, что увеличивает разрыв тканей. Поэтому сейчас в хирургии получают распространение атравматические иглы, у которых нить закреплена в тупом конце иглы и является непосредственным ее продолжением. Кроме того, широко применяются различного рода сшивающие аппараты для сосудов, нервов, ушка сердца, культи бронха, желудка, кишечника. В качестве шовного материала используют шелковые, капроновые нити. Для наложения швов в глубине тканей применяют кетгут, который обычно к 10—12-му дню рассасывается. При операциях на лице пользуются конским и женским волосом. В последние годы конский волос с успехом заменяется полиамидной жилкой (М. В. Мухин). Для наложения пластиночного шва на лице применяют тонкую проволоку. В сшивающих аппаратах используют металлические танталовые скрепки. Шовный материал должен быть стерильным. Для захватывания игл при соединении тканей применяют иглодержатели, которые могут быть различной конструкции (рис. 6). Иглу захватывают самым концом иглодержателя, ближе к ее ушку. Принцип вдевания нити в иглу показан на рис. 6. Прямыми иглами шьют чаще без иглодержателя. На коже и в полости рта накладывают обычно узловые швы. Захватив хирургическим пинцетом край раны кожи или слизистой, вкладывают иглу перпендикулярно к ткани на расстоянии 0,5—1 см от края и прокалывают на всю глубину раны. При проведении иглы нужно обязательно использовать ее кривизну. Показавшийся в ране кончик иглы перехватывают иглодержателем и проводят иглу изнутри кнаружи через противоположный край раны. Если вкол и выкол иглы произведены не на одинаковом расстоянии от краев раны, то края раны могут неправильно прилегать друг к другу, вворачиваясь внутрь, что способствует неправильному срастанию тканей. Шить удобнее справа налево по отношению к оперирующему. Оба конца проведенной через края раны нити завязывают простым двойным узлом, причем узел следует завязывать сбоку от раны, над местом вкола. При использовании капроновых нитей двойного узла недостаточно, так как он может развязаться. При затягивании узла достаточно добиться соприкосновения краев раны. Слишком тугое стягивание их может привести к некрозу тканей и последующему расхождению швов. Узловой шов накладывают отдельными нитями, благодаря чему ослабление одного узла не приводит к ослаблению всей линии швов. Швы накладывают на расстоянии 1—2 см друг от друга. Различают простой, морской, хирургический узлы (рис.7). Простой узел в хирургической практике использовать не рекомендуется, так как при напряжении тканей он может расслабиться. Морской узел является более надежным, и стянутые им ткани своим давлением лишь туже его затягивают. Хирургический узел, предусматривающий двойной перехлест нити, надежно предохраняет от расхождения края раны. Он применяется при сшивании краев раны, имеющих тенденцию к размыканию. Помимо узлового шва, в хирургии широко применяется непрерывный шов. К его положительным качествам следует отнести быстроту выполнения, более тщательное соединение краев раны. Существует несколько модификаций непрерывного шва. Непрерывный обвивной шов начинается с проведения иглы с длинной нитью через оба края раны. Первый узел завязывают, располагая его над местом выкола. Затем нить проводят справа налево через края раны на всем ее протяжении, делая стежки на расстоянии 1 см друг от друга. Заканчивают шов, завязывая конец проведенной нити с последней петлей. Таким швом пользуются на кишечнике, кровеносных сосудах. Шов «обвивной с захлестом» типа шва Мультановского используют при закрытии больших кожных ран, а также в сосудистой хирургии. Непрерывный матрацный шов применяют при сшивании сосудов. П-образным узловым швом сшивают края апоневроза, поперечно пересеченных мышц, кровеносных сосудов, ушивают рану печени. Чтобы послеоперационный рубец на лице был мало заметен, нужно особенно тщательно сопоставить края раны на одинаковом уровне. Этому помогает предварительное сближение краев раны кетгутовыми швами, наложенными на поверхностный слой подкожной клетчатки. Затем с помощью тонких режущих игл с тонкими нитями сшивают края кожной раны, вкол и выкол иглы проводя на расстоянии 1—2 мм от края и строго симметрично. Можно сшить края U-образным швом, иногда вертикальным (рис. 8). После снятия узловых швов в местах проколов кожи иглой появляются рубчики в виде пятен. Чтобы избежать этого, используют непрерывный косметический шов — нить проводят только через подкожную клетчатку, не прокалывая кожу. Кожу прокалывают, лишь начиная и заканчивая шов. В последнее время широкое распространение получил аподактильный, беспальцевой метод наложения шва (ароdactylos — вдали от пальца), при котором все манипуляции совершаются с помощью инструментов (рис. 9). Кожные швы снимают обычно через неделю. На лице швы снимают раньше (на 4—5-е сутки), у стариков и у истощенных больных швы следует удалять не раньше чем через 8—10 суток. Смазав кожу настойкой йода или спиртом, пинцетом захватывают узел или коней лигатуры и приподнимают так, чтобы показалась та часть, которая находится в коже. В этом месте лигатуру перерезают и тогда при снятии шва через шовный канал проходит только та часть нити, которая в нем была, а не та, которая находилась на поверхности кожи и загрязнена микробами.

2. Топография первой и второй ветвей тройничного нерва.

I - тройничный нерв; 2 - тройничный узел; 3 - глазной нерв; 4 - тенториальная ветвь; 5 - оболочечная ветвь; 6 - лобный нерв; 7 - носоресничный нерв; 8 - слезный нерв; 9 - ресничный узел; 10 - короткие и длинные ресничные нервы;

II - задний решетчатый нерв; 12 - соеднительная ветвь к скуловому нерву; 13-переднийрешетчатый нерв; 14-надглазничныйнерв; 15-надблоковый нерв; 16 - слезная железа; 17 - кожная ветвь слезного нерва; 18 - подблоковый нерв; 19 - скуловисочная ветвь; 20 - скулолицевая ветвь; 21, 28 - подглазничный нерв; 22 - наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 23 - верхний передний луночковый нерв; 24 - носовая ветвь; 25 - верхнечелюстная пазуха; 26 - верхние зубные ветви; 27, 29 - верхний средний луночковый нерв; 30 - верхний задний луночковый нерв; 31 - узловые ветви к крылонебному узлу; 32 - небные нервы; 33 - крылонебный узел; 34 - нерв крыловидного канала; 35 - скуловой нерв; 36 - верхнечелюстной нерв; 37 - нижнечелюстной нерва; 38 - овальное отверстие; 39 - круглое отверстие

3. Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают косые и прямые. Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женшин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца. Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка) . Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

8.

1. Местная анестезия (от греч. «an» — отрицание, «aesthesis — ощущение) приводит к подавлению периферических механизмов восприятия болевых и других раздражений концевыми аппаратами нервной системы или их проводниками.

В хирургии применяют несколько разновидностей местной анестезии.

Инфильтрационная анестезия. При этом виде обезболивания наступает выключение периферических нервных окончаний, воспринимающих болевые и другие раздражения. Это осуществляется путем пропитывания тканей в области операции обезболивающим раствором (0,25% раствор новокаина), который, приходя в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, вызывает перерыв проводимости нервных импульсов (рис. 1). Инфильтрацию (пропитывание) тканей раствором новокаина производят послойно. Сначала через тонкую иглу анестезирующий раствор вводят в толщу кожи, создавая на месте будущего разреза так называемую «лимонную корочку». Затем иглу продвигают в подкожную клетчатку, нагнетая раствор новокаина в этот слой, а за ним и в более глубокие ткани. Разрез кожи и подкожной клетчатки можно сделать сразу после инфильтрации обезболивающим раствором только этих слоев, а затем нагнетать его под апоневроз и т. д. В этом случае хирург попеременно пользуется шприцем и скальпелем.

местная анестезия

Рис. 1. Местная анестезия.

А — инфильтрация кожи новокаином; Б — послойная инфильтрация тканей; В — обезболивание из двух уколов по принципу ромба; Г—обезболивание конечности по типу поперечного сечения.

Проводниковая (областная или регионарная) анестезия приводит к нарушению проводимости болевых ощущений путем блокады нервных стволов, иннервирующих данную область. Для этого 1—2% раствор новокаина вводят либо в нерв, либо, что гораздо лучше, в периневральную клетчатку во избежание осложнений, связанных с расслоением нерва.

Футлярная анестезия, разработанная А. В. Вишневским (1928), явилась дальнейшим развитием инфильтрационной анестезии. Под давлением вводят большое количество слабого раствора новокаина (0,25%), который по принципу «тугого инфильтрата» распространяется («ползет») между фасциями, анестезируя нервные элементы в межфасциальных пространствах. Этим достигается, кроме того, «гидравлическая препаровка» тканей, облегчающая хирургу выделение органов и разделение патологических сращений. При этом способе инфильтрация тканей всегда предшествует их рассечению.

Внутривенная анестезия, предложенная Биром (1908), основана на введении обезболивающего раствора в вену. Новокаин быстро диффундирует из венозного русла в ткани и блокирует расположенные в них нервные элементы. На конечность проксимальнее места операции накладывают эластический бинт, пережимая вены. Путем пункции в поверхностную вену вводят 100—250 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 50—100 мл физиологического раствора, что способствует лучшей диффузии новокаина. Обезболивание наступает через 20—30 минут и прекращается со снятием бинта.

Внутрикостная анестезия основана на том же принципе, но при этом раствор новокаина вводят в губчатое вещество кости. Круто скошенную иглу с мандреном проводят через кортикальный слой кости на 0,5—1,5 см в губчатое вещество. Извлекая мандрен, вводят 25—120 мл 0,5% раствора новокаина. На руке пункцию производят в головку I и II пястных костей, в дистальный эпифиз лучевой кости, локтевой отросток, надмыщелки плеча; на ноге — в головку I плюсневой кости, в наружную поверхность пяточной кости, наружную лодыжку, внутренние мыщелки большеберцовой кости и мыщелки бедра.

Спинномозговая анестезия, предложенная Квинке (1891), заключается в введении в субарахноидальное пространство обезболивающего вещества, блокирующего проводимость нервных корешков спинного мозга. Пункцию субарахноидального пространства проводят тонкой и длинной иглой с мандреном, обычно в промежутке между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. При продвижении иглы через ткани на глубине 4—6 см ощущается характерный хруст (прокол твердой мозговой оболочки). Проведя иглу еще на 2 мм, мандрен извлекают и вводят 2 мл 5% раствора новокаина. Анестезия нижних конечностей наступает через 5—10 минут.

2. Мозг покрыт тремя оболочками (рис. 1), из которых самой наружной является твердая мозговая оболочка (dura mater encephali). Она состоит из двух листков, между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому один листок оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Бурденко).

На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Внутренняя поверхность самих костей свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая содержит слой клеток, напоминающих эндотелий; между ним и аналогичным слоем клеток, покрывающих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа dura mater соединена с костями очень прочно, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височных костей.

Соответственно срединной линии свода черепа или несколько справа от нее располагается верхний серповидный отросток твердой мозговой оболочки (falx cerebri),отделяющий одно большое полушарие мозга от другого (рис. 2). Он тянется в сагиттальном направлении от crista galli до protuberantia occipitalis interna.

Нижний свободный край мозгового серпа почти достигает мозолистого тела (corpus callosum). В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком твердой мозговой оболочки – крышей, или палаткой, мозжечка (tentorium cerebelli), который отделяет мозжечок от больших полушарий мозга. Этот отросток твердой мозговой оболочки расположен почти горизонтально, образуя некоторое подобие свода, и прикрепляется сзади – на затылочной кости (вдоль ее поперечных борозд), с боков – на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди – на processus clinoidei клиновидной кости.

На большей части протяжения задней черепной ямки палатка мозжечка отделяет содержимое ямки от остальной полости черепа, и только в переднем отделеtentorium имеется овальной формы отверстие – incisura tentorii (иначе – пахионово отверстие), через которое проходит стволовая часть головного мозга. Своей верхней поверхностью tentorium cerebelli соединяется по срединной линии с falx cerebelli, а от нижней поверхности палатки мозжечка, тоже по срединной линии, отходит незначительный по высоте falx cerebelli, проникающий в борозду между полушариями мозжечка.

В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи (рис. 3). Серповидный отросток dura mater на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Наружная проекция верхней сагиттальной пазухи соответствует сагиттальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.

Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectus), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).

В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

Ряд венозных пазух находится на основании черепа (рис. 4). В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха (sinus cavernosus). Эта парная пазуха, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами (межпещеристые пазухи, sinusi intercavernosi), образуя кольцевидную пазуху Ридлея – sinus circularis (Ridleyi) (BNA). Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены (vv.ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с v.angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице – plexus pterygoideus.

Внутри пещеристой пазухи проходят a. carotis interna и n.abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы – nn.oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва).

Поперечная пазуха (sinus transversus) располагается вдоль одноименной борозды (по линии прикрепления tentorium cerebelli) и продолжается в сигмовидную (или S-образную) пазуху (sinus sigmoideus), расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Проекция поперечной пазухи отвечает линии, образующей легкую выпуклость кверху и соединяющей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя выйная линия.

Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе поперечные пазухи в области внутреннего затылочного бугра сливаются, это слияние называется confluens sinuum. Наружной проекцией места слияния является затылочный бугор. Сагиттальная пазуха не сливается с другими пазухами, а переходит непосредственно в правую поперечную.

Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) отделена от твердой оболочки щелевидным, так называемым субдуральным, пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и в отличие от мягкой мозговой оболочки не заходит в борозды, отграничивающие мозговые извилины.

Паутинная оболочка образует особые ворсинки, прободающие твердую мозговую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях, – они называются грануляциями паутинной оболочки (иначе – пахионовы грануляции).

Ближе всего к мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка – pia mater еncephali богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки где складки ее с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения. Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, непосредственно переходящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудочка мозга, из которых IV сообщается с подпаутинным пространством головного мозга через боковые отверстия foramen Luchca, а через медиальное отверстие (foramen Magandi) сообщается с центральным каналом и субарахноидальным пространством спинного мозга. Посредством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком.

В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосудистые сплетения.

Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (располагается в теменной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылочной доле) и нижний (в височной доле). Посредством двух межжелудочковых отверстий передние рога обоих боковых желудочков сообщаются с III желудочком.

Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят название цистерн. Они расположены преимущественно на основании мозга, причем наибольшее практическое значение имеет cisterna cerebellomedullaris, отграниченная сверху мозжечком, спереди продолговатым мозгом, снизу и сзади той частью оболочек мозга, которая примыкает к membrana atlantooccipitalis. Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия (foramen Magandi), а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. Прокол этой цистерны (субокципинальная пункция), которую нередко называют также большой цистерной мозга или задней цистерной, применяют для введения медикаментозных средств, понижения внутричерепного давления (в некоторых случаях) и для диагностических целей.

Гидроцефали́я, гидроцефа́лия (от др.-греч. ὕδωρ — вода и κεφαλή — голова), водя́нка головно́го мо́зга — заболевание, характеризующееся избыточным скоплениемцереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга^[1] в результате затруднения её перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбциив кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзио́нная гидроцефали́я, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбти́вная гидроцефали́я'.

3. Операции при водянке яичка П о к а з а н и я : водянка яичка больших разме­ров. Положение больного на спине. Обезболива­ние — местная анестезия. Операция по Винкельманну (рис. 257). Раз­рез длиной 8 см начинают несколько выше паховой складки и продолжают его на основа­ние мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. cremaster, fascia spermatica interna. В рану выводят водяночную опухоль путем надавливания на ее нижний полюс через мо­шонку. Содержимое влагалищной оболочки удаляют через прокол троакаром. Серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного кана­тика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми швами. Проводят тщательный гемостаз. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают наглухо, оставляя на сутки резиновый вы­пускник. Операция по Бергманну. Показана при утол­щенных оболочках яичка. После пункции и рассечения влагалищной оболочки ее отсепаро-вывают тупым путем и отсекают. На остатки влагалищной оболочки накладывают непрерыв­ный кетгутовый шов. Яичко погружают в мо­шонку и рану послойно зашивают

9

1. Ко́жная пла́стика — хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова — ожоговой травмы, трофических язв, пролежней исвищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножкеМестными тканями[Реплантация частично отторгнутого кожного лоскутаНанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)С перемещением кожных лоскутовПо Ю. К. Шимановскому (встречные прямоугольники)По А. А. Лимбергу (встречными треугольниками)Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута — пластика носа при помощи кожи лба)Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).Отдаленная — с перемещением лоскута[Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика — К. Тальякоцци — взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскутМигрирующий кожный лоскут.плоский.стебельчатый по В. П. ФилатовуОдномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозахСочетание различных способовПозволяет более эффективно проводить пластику дефекта в сложных случаях.Свободная кожная пластика[Полнослойным лоскутом.[Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.По В. К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частейТрансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б. В. Парину — А. К. ТычинкинойСпособ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю. Ю. Джанелидзе.Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)[0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно её самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М. В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.Цельным лоскутомЛоскутом-ситом, лоскутом-сеткойМарочным способом по Ж. Ревердену — С. М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм, толщиной около 1 мм)

2. Боковая область лица – состоит из таких областей: щечной, околоушно-жевательной и глубокой.

Щечная область – сверху ограниченная нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носо-губной и носо-щечными складками, сзади – передним краем жевательной мышцы

Слои щечной области: кожа тонка, легко смещается, имеет большое количество сальных и потовых желез; подкожная клетчатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выраженная. К ней прилегает жировое тело щеки, которое является жировым скоплением, расположенным в плотной фасциальнойкапсуле. Жировое тело щеки находится между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височный, орбитальный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие области. Воспалительные процессы в жировом теле сначала имеют ограниченный характер, а когда возникает гнойное расплавление фасциальной капсулы, переходят на соседние области. В подкожной клетчатке размещается также несколько слоев мимических мышц.

Следующим слоем является щечно-глоточная фасция, которая покрывает щечную мышцу. Через эту мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца выстлана слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки преддверия рта. В оболочке находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой железы.

Кровоснабжение щечной области обеспечивает лицевая артерия. Венозный отток происходит в лицевую инижнечелюстную вены. Лимфоотток осуществляется в щечные, поднижнечелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы.

Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подорбитальный, щечный иподбородочный. Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним из глубины, что нужно учитывать при оперативных вмешательствах в этом области.

Околоушно-жевательная область – имеет такие границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти, который граничит сзачелюстною ямкой.

Слои. Кожа тонка, подвижная, у мужчин покрытая волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизанасоеденительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией плотной соеденительнотканнойпластиной. Окружая околоушную железу, она образует футляр для жевательной мышцы. Собственная фасция образует капсулу жирового тела щеки. Околоушная железа – наибольшая слюнная железа, расположенная в позадичелюстной ямке, которая является ее ложем. Она ограничена:

а) спереди – жевательной мышцей, задним краем ветви нижней челюсти вместе с внутренней крыловидной мышцей;

б) сзади – мышцы, которые прикрепляются к сосцевидному отростку (кивальная мышца);

в) сверху – внешнее слуховое отверстие;

г) снизу – заднее брюшко двобрюшной мышцы;

д) дном ямки являются мышцы, которые берут начало от шиловидного отростка (анатомический букет Риолана), и фасция, что их покрывает.

По данным исследования Л.О. Цакадзе, железа имеет большую индивидуальную изменчивость внешнего строения, а также ее выводного протока. Постоянными отростками железы задний, передний и внутренний.

Проток имеет две основных формы: магистральную и рассыпную, часто она формируется из двухпозаорганнихпротоков. Проекция и локализация протока с учетом индивидуальной изменчивости отвечает треугольнику, сторонами которого являются линии, которые соединяют основание мочки уха с крылом носа и углом рта. Третья сторона отвечает положению переднего края жевательной мышцы, которая является границей между щечной и околоушно-жевательной областями. В этом треугольнике проектируется также поперечная артерия лица и наибольшая группа ветвей лицевого нерва (щечная). Потому в пределах треугольника Цакадзе не стоит проводить рассечений. При ранениях в этом месте могут образоваться слюнные свищи, кровотечения из артерий, параличи значительной части мышц с определенными нарушениями мимики.

Проток расположен на внешней поверхности жевательной мышцы и пальпируется при сжимании зубов параллельноскуловой дуге в пределах отмеченного треугольника. Она проникает через щечную мышцу и открывается на слизистой внутренней поверхности щеки на уровне Пмоляра верхней челюсти. Ее диаметр достигает 3-4 мм, в просвет протока можно ввести пуговчатый зонд в процессе обследования больного при сиалолитиазе (камни в протоке).

В более толстые железы проходят: лицевой нерв, внешняя сонная артерия и защелепна вена. При гнойном паротите может возникнуть арозивное кровотечение в результате расплавления стенок сосудов. Иннервация железы осуществляется волокнами промежуточного нерва (ХИИИ пары), которые проходят в составе барабанной струны (chordatympani). Они имеют парасимпатическую природу и в конечном результате перерываются в ушном узле. Нервные волокна достигают железы в составе ушновисочного нерва (от ИИИ ветви тройничного нерва).

Ложе железы ограничено листками околоушно-жевательной фасции, которая возле заднего края железы разделяется на поверхностный и глубокий листки. Внешний листок плотнее и отдает в толщу железы отростки, которые разделяют ее на отдельные частицы. Внутренний листок не сплошной, благодаря чему ложе железы соединяется вдоль глоточного отростка с парафарингеальным пространством, куда может распространиться экссудат при гнойном паротите.

У детей вторым слабым местом ложа является его верхний отдел, где инфекция по ходу лимфатических сосудов, черезсанториниевые щели между хрящевой и костной частями внешнего слухового отверстия, проникает под кожу. Таким образом, формируется абсцесс внешнего слухового отверстия при паротите.

Лицевой нерв выходит через внешнее отверстие канала (canalisstylomastoideus), проникает в толщу железы на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия и в более толстые железы делится на поверхностная и глубокая ветви, а в дальнейшем в результате их деления формирует нервное внутриорганное сплетение. Возле переднего края железы нерв размещается поверхностно (около 0,5 см) и после выхода из железы формируются ветви, которые идут в радиальном направлении от основания мочки уха: височные, лобные, скуловые, щековые, краевые ветви нижней челюсти, шейные и заушные. Они иннервируют соответствующие мимические мышцы. Наиболее опасное повреждение скуловых ветвей, они иннервируют круговую мышцу глаза. Потеря рефлекса ведет к тому, что глаз не закрывается. Травмы роговой оболочки и конъюнктивы при этом способствуют возникновению воспалительных процессов, которое может привести к появлению бельма и потере зрения.

Ход ветвей лицевого нерва и глубину их расположения в толще околоушной железы необходимо учитывать во время оперативных вмешательств: при опухолях, гнойном паротите, в процессе первичной хирургической обработки ран и выполнения косметических, коррегирующих операций. При гнойном паротите дренирование очага воспаления осуществляют рассечением, которое начинается на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия к середине тела нижней челюсти. Это рассечение обеспечивает оптимальные условия дренирования очага воспаления и наиболеерациональный в косметическом аспекте. Радиальные рассечения от основания мочки уха, как рекомендуют некоторые авторы, недопустимые при гнойном паротите. Они искажают лицо больного, неэффективные и не предупреждают распространения процесса в парафарингеальное пространство, то есть не являются радикальными.

Глубокая область лица – межчелюстная область за М. И. Пироговым становится доступной после удаления нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область является пространством, ограниченным с внешней стороны ветвью нижней челюсти, из переднего – бугром верхней челюсти, из внутреннего – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Здесь разположены латеральная и медиальная крыловидные мышцы.

В глубоком области выделяют два межфасциальныхклетчаточных пространства: височно-крыловидное и межкрыловидное. Первое локализуется между латеральной крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагитальнойщели. Второе – между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Оба пространства наполнены рыхлой соединительной тканью, которая не только соединяет их между собой, но и в разных направлениях переходит в другие области (височную, крыло-небную ямку, в область жирового тела щеки и др.).

В височно-крыловидном промежутке находятся, главным образом, сосуды: верхнечелюстная артерия с ее ветвями и многочисленные вены, которые образуют крыловидное венозное сплетение.В межкрыловидномпространстве, кроме венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей, проходят также нервы – ветви нижнечелюстного нерва: языковый и нижний альвеолярный. Эти нервы отделены один от другого межкрыловидной фасцией, наличие которой объясняет некоторые неудачи во время мандибулярной анестезии.

3. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ. Брюшина- серозная оболочка. Отделы: париетальная (выстилает стенки), висцеральная (покрывает органы: со всех сторон – интра- перитонеально, с трех сторон – мезоперитонеально, с одной стороны – экстраперитонеально (ретроперитонеально)). Этажи брюшной полости: верхний, нижний. Граница между этажами: поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Органы верхнего этажа: печень, ЖП, селезенка, желудок, ½ 12ПК + ПЖЖ. Органы нижнего этажа: ½ 12ПК, тонкая и толстая кишки. Свойства: эластичности; выделения жидкости и ее всасывание; рецепторное; депонирование крови; бактерицидности, биологической склеиваемости. Функции: фиксирующая, снижение трения органов. защитная, проводниковая Топография нижнего этажа брюшной полости Каналы: Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) сообщается сверху с верхним этажом брюшной полости ; внизу – с полостью малого таза Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) отграничен от верхнего этажа с помощью lig.phrenicocolicum; переходит снизу в малый таз Синусы: Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) практически замкнут, сообщается с левым синусом над flexura duodenojejunalis Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) сообщается с полостью малого таза, правым синусом Карманы: Recessus duodenojejunalis (superior et inferior) Recessus ilеocaecalis superior et inferior Recessus retrocaecalis – позади caecum. Recessus intersigmoideus Значение карманов: может скапливаться гной и образо- вываться внутренние грыжи

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцовоматочными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно—фиброзных пучков. В прямокишечно—маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно—маточном пространстве – большой сальник. Прямокишечно—маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. Здесь могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. 

10

1. Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.

Важнейшие органы - трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток - находятся в переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

Шею подразделяют на переднюю, латеральную, заднюю и грудино-ключично-сосцевидную (в границах одноименной мышцы) области.

Передняя область шеи (regiocollianterior) ограничена: сверху – нижним краем нижней челюсти, снизу – верхним краем рукоятки грудины, с боков – передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, область делится на надподъязычную и подподъязычную области. В боковых верхних отделах передней области шеи между надподъязычной и подподъязычной областями расположены сонные треугольники.

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена сверху нижним краем нижней челюсти, снизу – подъязычной костью, с боков – задними брюшками двубрюшных мышц. В пределах области выделяют два парных поднижнечелюстных треугольника и расположенные между ними подподбородочный треугольник.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен нижним краем нижней челюсти и брюшками двубрюшной мышцы. В пределах этого треугольника располагается треугольник Пирогова, ограниченный спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху – подъязычным нервом, снизу и сзади – сухожилием и задним брюшком двубрюшной мышцы.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, спереди - нижней челюстью, сзади - подъязычной костью.

Подподъязычная область (regio infrahyoidea) ограничена сверху подъязычной костью, снизу – яремной вырезкой рукоятки грудины, с боков – передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц и лопаточно-подъязычными мышцами. Передней срединной линией подподъязычная область делится на два лопаточно-трахеальных треугольника (trigonum omotracheale).

Сонный, или лопаточно-подъязычный, треугольник(trigonum caroticum) ограничен задним брюшком двубрюшной и шилоподъязычными мышцами, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Боковая область шеи (regio colli lateralis) ограничена: спереди – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передненаружным краем трапециевидной мышцы, снизу ключицей. Лопаточно-подъязычной мышцей область делится на два треугольника: лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare), или надключичную ямку (fossasupraclavicularismajor) и лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum).

Задняя область шеи (regio colli posterior) ограничена: сверху – верхней выйной линией и наружным затылочным бугром; снизу – линией, проходящей через акромиальные отростки лопаток и остистый отросток VII шейного позвонка; с боков краями трапециевидных мышц.

Практическое значение треугольников очевидно - в каждом из них проецируются те или иные важные в хирургическом отношении элементы, например, в лопаточно-ключичном треугольнике - подключичная артерия и плечевое сплетение, в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области - общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена, здесь же находится шейная часть грудного протока, в сонном треугольнике - общая сонная артерия и ее бифуркация и т.д. Однако использование названных треугольников позволяет ориентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве, а хирургу необходимо четко представлять положение органа или сосуда в трехмерном пространстве. Этому способствует знание расположения фасций.

Фасции

Фасции шеи имеют сложное строение, различное происхождение и индивидуальную выраженность. С одной стороны, они окутывают мышцы, сосуды, нервы и органы шеи, образуя для них фасциальные мешки и влагалища, с другой – ограничивают клетчаточные пространства, препятствуя или способствуя распространению гнойно-воспалительных процессов в пределах шеи и в соседние области.

Существует несколько классификаций фасций шеи. Для хирургических целей наиболее удобно описание фасций шеи по В.Н.Шевкуненко, которое основано на генетическом подходе.

По своему происхождению все фасции делятся на три группы:

1.     Фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2.     Фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

3.     Фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

В соответствии с такой классификацией В.Н.Шевкуненко различает на шее 5 фасций.

1.     Поверхностная фасция шеи(fascia colli superficialis) имеет мышечное происхождение. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая хорошо развита у многих млекопитающих. Эта фасция обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. В связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области.

2.     Поверхностный листок собственной фасции шеи (laminasuperficialisfasciae colli propriae) охватывает всю шею, покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху прикрепляется к верхней выйной линии, сосцевидному отростку височной кости, углу и нижнему краю нижней челюсти и переходит на лице в околоушно-жевательную фасцию. Внизу фасция прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и ключице. Спереди, по средней линии, поверхностный фасциальный листок срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи. Поверхностный листок на каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков. Раздваиваясь, он образует отдельные фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и капсулу (влагалище) поднижнечелюстной слюнной железы. Фасция шеи имеет соединительно-тканное происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц, находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела - передний и задний. Это имеет важное практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи.

3.     Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) имеет мышечное происхождение. Фасция развивается на месте мышцы, которая у некоторых животных находится между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицами (m. cleidohyoideus). В процессе редукции эта мышца превратилась в тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами. Фасция выражена только в среднем отделе шеи, где она в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, задним краем рукоятки грудины и ключицами внизу, с боков ограничена лопаточно-подъязычными мышцами и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области. Листок образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости, и объединяет эти мышцы в соединительнотканно-мышечную пластинку, является для них как бы апоневрозом (aponeurosisomoclavicularis) (шейный парус), который натягивается при сокращении лопаточно-подъязычных мышц и способствует венозному оттоку по проходящим сквозь него и срастающимся с ним шейным венам.

4.     Внутренняя шейная фасция(fascia endocervicalis) имеет целомическое происхождение, облегает шейные внутренние органы (глотку, гортань, трахею, щитовидную железу, пищевод, сосуды). Состоит из двух листков: висцерального, который, охватывая каждый из органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все органы в совокупности и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи. Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений и развития переднего или заднего медиастинитов.

5.     Предпозвоночная фасция (fasciaprevertebralis) имеет соединительнотканное происхождение и представляет собой уплотнение рыхлой соединительной ткани вокруг длинных мышц шеи. Фасция покрывает спереди предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища. Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа позади глотки, спускается вниз через шею и уходит в заднее средостение. Продолжаясь в латеральном направлении, фасция образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц.

2. Пороки развития черепа Пороки развития черепа могут проявляться в несоответствии размера черепа и объема мозга и наличии внешних уродств (краниосиностоз, гипертелоризм); в неполном смыкании костей черепа и позвоночного канала с формированием дефектов, через которые может выпячиваться содержимое черепа и позвоночного канала (мозговые и спинномозговые грыжи); в деформации черепа, приводящей к сдавливанию важных мозговых структур (платибазия, базиллярная импрессия). Краниостеноз(от греч. kranion – череп + греч. stenosis – сужение) – врожденная патология развития черепа, проявляющаяся в раннем заращении черепных швов, вследствие чего возникают деформация черепа и несоответствие его объему и размерам мозга. В первые годы жизни ребенка масса мозга продолжает увеличиваться и увеличивается объем головы. К одному году размер головы ребенка составляет 90 %, а к 6 годам 95 % от размера головы взрослого человека. Черепные швы закрываются только к 12—14 годам жизни. Если процесс закрытия швов нарушается и наступает их раннее окостенение, то череп ребенка перестает увеличиваться, что в случаях выраженной патологии может привести к тяжелому повреждению мозга. Возможно преждевременное закрытие всех швов черепа. Однако нередко отмечается преждевременное заращение отдельных швов: венечного, сагиттального и др., что приводит к выраженной деформации черепа. Различают несколько форм краниостеноза. Скафоцефалия(от греч. skaphe – лодка + греч. kephale– голова), характеризующаяся своеобразной удлиненной, сдавленной с боков формой черепа. Этот вид краниостеноза возникает вследствие преждевременно заросшего сагиттального шва. В этом случае прекращается увеличение размера черепа в поперечном направлении и продолжается в направлении спереди назад. При преждевременном окостенении венечного шва прекращается увеличение черепа в переднезаднем направлении, развивается так называемая брахицефалия(от греч. brachys – короткий). Нередко раннее заращение венечного шва сопровождается недоразвитием глазниц, клиновидной кости, костей лицевого черепа ( синдром Крузона, при котором краниостеноз сочетается с экзофтальмом вследствие недоразвития глазниц, ротовой полости). При близком к этому виду краниальной аномалии синдроме Апертаимеется еще и синдактилия). При одностороннем преждевременном закрытии венечного шва отмечаются уплощение лба, недоразвитие глазницы и приподнимание ее орбитального края – плагиоцефалия (от греч. plagios – косой). При патологии так называемого метапического шва (между лобными костями) голова приобретает треугольную форму – тригоноцефалия(от греч. trigonon – треугольник). Раннее заращение нескольких швов приводит к общему уменьшению объема черепа, его деформации – башенный череп или акроцефалия(от греч. akros – высокий) с недоразвитием синусов и глазниц. При краниостенозе, помимо описанных видов деформации черепа, могут наблюдаться симптомы поражения мозга. Они бывают наиболее выражены при преждевременном окостенении нескольких швов, когда несоответствие увеличивающегося в размере мозга и остановившегося в своем развитии черепа может достигнуть крайней степени выраженности. В этих случаях на первый план выступают симптомы внутричерепной гипертензии: головная боль, рвота, застойные явления на глазном дне, приводящие к снижению зрения, общемозговые явления. При краниографическом исследовании определяются характерные признаки краниостеноза: заращение швов, отсутствие родничков и выраженные пальцевые вдавления. Хирургическое лечение. Наиболее распространенным видом лечения краниостеноза является резекция кости по ходу окостеневших швов, что позволяет добиться увеличения размера черепа. При выраженных деформациях черепа в последнее время широко используются реконструктивные операции, характер которых определяется типом краниостеноза. Так, при брахицефалии, вызванной преждевременным заращением венечного шва, осуществляется так называемое Фронтоорбитальное выдвижение. С этой целью формируются два костных блока, состоящих из орбитального края и лобной кости, которые перемешаются кпереди и фиксируются проволочными швами или специальными металлическими пластинками. При скафоцефалии и акроцефалии («башенный» череп) требуется более сложная реконструкция черепа. При болезни Крузона производится наиболее сложная хирургическая коррекция сочетанных аномалий мозгового и лицевого черепа, включающая, помимо фронтоорбитального выдвижения, еще и перемещение верхней челюсти. Выполнение описанных реконструктивных операций требует использования специальных хирургических инструментов: пневмо– и электрокраниотомов, осциллирующих пил, специальных фрез. Операции при краниостенозе целесообразно производить в первые 3—4 мес жизни с целью предупреждения развития выраженной деформации черепа 18.2. Пороки развития головного мозга Пороки развития головного и спинного мозга могут быть крайне разнообразными. Некоторые из них приводят к тяжелой инвалидности или вообще несовместимы с жизнью. Мы остановимся лишь на наиболее значимых с точки зрения возможных клинических последствий. Гидроцефалияможет быть открытой или закрытой, обусловленной врожденным стенозом водопровода мозга (сильвиевого водопровода). Нередко гидроцефалия сочетается и с другими пороками развития (краниальные и спинальные грыжи, синдром Дэнди—Уокера и др.). Арахноидальные кистыпредставляют собой изолированные объемны: скопления цереброспинальной жидкости, окруженные утолщенной арахноидальной оболочкой, располагаются в области латеральной (сильвиевой)борозды, мостомозжечкового угла и супраселлярной области. Арахноидальные кисты легко диагностируются при компьютерной томографии. Чаете они протекают бессимптомно, но могут проявляться как объемные новообразования и быть причиной сдавления мозга и появления очаговых симптомов. В этих случаях возникают показания для их хирургического лечения, которое может заключаться в иссечении стенок кисты, дренировании содержимого кисты в брюшную полость или эндоскопической перфорации кистозных стенок. Синдром Дэнди—Уокерапроявляется в агенезии червя мозжечка, отсутствии отверстий Мажанди и Люшка, кистозном расширении IV желудочка и сопутствующей гидроцефалии. Хирургическое лечение заключается в дренировании кистозной полости и желудочковой системы. Мальформация Арнольда—Киаризаключается в опущении миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга. В тяжелых случаях (мальформация Киари II) отмечаются также гидроцефалия, сирингомиелия и менингомиелоцеле. Заболевание проявляется разной степени выраженности симптомами поражения продолговатого мозга, мозжечка (затылочные боли, нарушение глотания, атаксия), симптомами поражения спинного мозга и рядом других. Лечение сводится к декомпрессии задней черепной ямки, резекции дужек верхних позвонков, удалению миндалин мозжечка. 18.3. Сочетанные уродства черепа и головного мозга Платибазия и базиллярная импрессия.Эта патология развития основания затылочной кости и ската может приводить к сдавлению стволовых отделов черепа. В норме угол между базальными отделами передней части черепа и скатом не превышает 105о. В патологических условиях этот угол увеличивается, становится более открытым, основание черепа в его задних отделах становится более плоским (платибазия). Отмечается выраженная деформация задней черепной ямки: ее центральные отделы приподняты, а латеральные опушены вниз. Дужки I шейного позвонка вплотную прилежат к затылочной кости, и может наступить их ассимиляция. Для распознавания этой аномалии используются линия Чемберлена, соединяющая задний край твердого неба с задним краем большого затылочного отверстия, и линия Мак-Грегора, проходящая между задним краем твердого неба и самой низкой точкой задней черепной ямки. В норме зуб II шейного позвонка располагается ниже этих линий. При выраженной деформации задних отделов черепа, так называемой базилярной импрессии, значительная часть зуба располагается выше этих линий. Следствием этой костной аномалии могут быть перегиб и сдавление продолговатого мозга с развитием опасных для жизни больного симптомов (нарушение глотания, дыхания, парез конечностей). Несмотря на врожденный характер аномалии, клинические симптомы могут появляться не только в детском, но и в зрелом возрасте, когда истощаются компенсаторные возможности. При появлении симптомов сдавления ствола мозга показано оперативное вмешательство. Наиболее оправдана в этих случаях резекция зуба II шейного позвонка с использованием переднего (трансорального) или перед нелатерального доступов. Энцефалоцеле.К числу сравнительно часто встречающихся пороков развития относится незаращен ие костей черепа, вследствие чего в месте этих костных дефектов могут формироваться грыжевые выпячивания, содержащие оболочки и цереброспинальную жидкость (менингоцеле), в ряде случаев и мозговое вещество (менингоэнцефалоиеле)- Эти грыжевые выпячивания чаше располагаются в затылочной области ( затылочные грыжи) и области корня носа ( назоорбитальные грыжи). Возможна и другая локализация энцефалоцеле, в том числе и в области основания черепа. Грыжевые выпячивания часто достигают больших размеров, кожа резко истончается, воспаляется, и возникает реальная угроза разрыва грыжевого мешка и интракраниального распространения инфекции. Назоорбитальные грыжи нередко сочетаются с дефектами развития лицевого скелета, в частности с увеличением расстояния между глазницами (гипертелоризм). Лечение. Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого мешка из мягких тканей и его иссечении. Важными этапами операции являются тщательная пластика костного дефекта (костью, мышечным лоскутом) и герметичное зашивание дефекта твердой мозговой оболочки. Эта часть операции осуществляется посредством трепанации черепа и подхода области костного дефекта под лобными долями. При сочетании назоорбитальной грыжи и гипертелоризма выполняется сложная реконструктивная операция, включающая пластику костного дефекта и сближение глазниц. Затылочные мозговые грыжи могут содержать крупные синусы твердой мозговой оболочки, что необходимо иметь в виду при хирургическом вмешательстве. Краниопагия.К числу наиболее редких и опасных врожденных уродств относится краниопагия – срастание двух близнецов головами. Разделение краниопагов относится к числу наиболее сложных нейрохирургических вмешательств, включающих разделение мозга обоих младенцев, кровоснабжающих их сосудов, твердой мозговой оболочки, кожных покровов и осуществление сложных реконструктивных операций для замещения неизбежных при разделении близнецов костных дефектов и дефектов мягких тканей. В литературе описано около трех десятков операций по разделению краниопагов, эти вмешательства, к сожалению, нередко заканчиваются гибелью одного или обоих младенцев.

3. Желудок большей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу называется кардией, cardia (pars cardiaca), самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка, fundus gastricus, или его сводом, fornix. Большая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть, называется телом желудка, corpus gastricum, тело переходит в пи-лорическую часть, pars pylorica. В ней, в свою очередь, выделяют привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricum. В клинике пилорическую часть часто называют пилороантральной. Привратник желудка, pylorus, переходит в двенадцатиперстную кишку. Кардиальная и пилорическая части разделяются линией, идущей от угловой вырезки, incisura angularis (место на малой кривизне, где ее вогнутая кардиальная часть переходит в выпуклую пилорическую) до такой же точки на большой кривизне. Передняя стенка желудка, paries anterior, всегда более выпуклая, чем задняя, paries posterior. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura minor; нижний край, более выпуклый и длинный, называется большой кривизной желудка, curvatura major. Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от наполнения, положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии органа. При вертикальном положении тела на рентгенограммах выявляются два основных форм желудка: желудок в форме крючка и желудок в форме бычьего рога. Желудок в форме рога чаще встречается у брахиморфных, желудок в форме крючка или чулка — у долихоморфных. Вместимость желудка чрезвычайно индивидуальна; средней можно считать 1,5—2,5 л.

При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Кардия желудка, cardia, проецируется на переднюю стенку живота на расстоянии 2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых VI—VII ребер. Сзади проекция входа соответствует XI грудному позвонку. Cardia, будучи непосредственно связана с пищеводом, располагается ближе к задней стенке брюшной полости, чем к передней. Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Привратник желудка, pylorus, проецируется на 2,0—2,5 см вправо от срединной линии на уровне хряща VIII ребра или I поясничного позвонка. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см. Малая кривизна желудка на передней брюшной стенке соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу. Большая кривизна желудка проецируется в виде пологой дуги, идущей сверху вниз от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Далее она продолжается до пересечения с латеральным краем левой прямой мышцы живота и затем срединной линии тела на уровне чуть выше пупка. Отсюда она вдет вправо и на уровне восьмого межреберья скрывается под нижней границей печени. Из частей желудка наиболее постоянно положение кардии и малой кривизны. Привратник и большая кривизна желудка могут смещаться довольно резко.

Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева — реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой. Отношение желудка к брюшине Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосуды и нервы. Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки.

ГАСТРОСТОМИЯ ПО КАДЕРУ Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. В рану выводят переднюю стенку желудка и накладывают две лигатуры — держалки на расстоянии 2—3 см друг от друга. Между держалками накладывают кисетный серозно-мышечный шов, в центре которого скальпелем проделывают отверстие в стенке желудка. В отверстие вводят резиновую трубку и затягивают вокруг нее кисетный шов. Отступя на 1 см от первого кисетного шва, накладывают второй и третий, затягивая их последовательно над первым, вворачивая таким образом стенку желудка внутрь. Края разреза брюшины подшивают к стенке желудка вокруг трубки. Рану послойно зашивают.

Операция образования искусственного наружного свища желудка называется гастростомией. Её выполняют с целью обеспечения больного питанием. Гастростомия показана при непроходимости пищевода разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естественным образом. Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выводится наружу. Гастростомия по Витцелю. 1 — создание серозно-мышечного тоннеля и погружение трубки в кисетный шов; 2 — положение гаст-ростомической трубки в желудке. Гастростомия по Витцелю. В качестве доступа используется трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую трубку так, чтобы желудочный конец ее был направлен в сторону дна желудка Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка. В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва-держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю брюшную стенку. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии — гастропексия, т.е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней брюшной стенки 4—5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

топровера гастростомия

(Г. С. Топровер, 1894-1966, сов. хирург) гастростомия, при которой переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса, на него накладывают несколько кисетных швов и затягивают их вокруг резиновой трубки, введенной в желудок через вскрытую верхушку конуса, затем края раны желудка подшивают к коже, а трубку извлекают.

Билет 11 1.Молочные, или грудные, железы (glandula mamma) У женщин расположены в участках между окологрудинной и передней подмышечной линиями по горизонтали и от III до VI—VII ребра по вертикали. Форма и величина их сильно варьируют, зависят от возраста и предшествующих родов  Поверхностная фасция, окружающая молочную железу, уплотнена в участке от ключицы до железы и описывается как подвешивающая связка (lig. suspensorium mammae Giraldi). Фиксируют орган также многочисленные соединительнотканные тяжи, идущие от капсулы железы к коже и грудной фасции (lig. suspensorium mammae Cooperi). Молочная железа имеет альвеолярное строение, она состоит из 15—25 долек (lobi glandulae mammae), заканчивающихся отводящим млечным протоком. Два—три таких протока, сливаясь вместе, открываются в области соска. Дольки железы отделены друг от друга отрогами фасции, размещенными в радиальном направлении. Данная особенность строения органа является условием сегментарного развития воспалительного процесса грудной железы (мастита). Кровоснабжают молочную железу ветви внутренней грудной артерии, прободающие третье — пятое межреберья, ветви межреберных артерий, проходящие через межреберные мышцы, ветви боковой грудной артерии (a. thoracica lateralis) и верхней артерии грудной клетки (a. thoracica suprema). Венозная кровь от железы оттекает по венам, сопровождающим одноименные артерии, через подкожную венозную сеть в вены шеи и брюшной стенки. Лимфатические сосуды от молочной железы (рис. 113) следуют от наружного и нижнего участков органа вдоль наружного края большой грудной мышцы и собираются в подмышечных лимфатических узлах. Первые узлы этой магистрали, описанные Зоргиусом, расположены на уровне III ребра. Они раньше других увеличиваются в размерах при росте раковой опухоли молочной железы. От верхних участков органа лимфатические пути следуют в подключичные и надключичные узлы. От внутренних участков железы лимфатические сосуды направляются в окологрудинные узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. От глубоких отделов органа возможен отток лимфы в узлы паховой области, сосуды железы другой стороны, поддиафрагмального пространства, печени. Иннервируется грудная железа ветвями симпатической нервной системы, nn. intercostales (IV—VI), n. thoracicus longus. 2. Пороки лица Врожденные пороки развития лица Большинство представлено расщелинами, которые образуются в результате нарушения срастания эмбриональных структур нлн остановки их развития. В связи с этим расщелниы локализуются в определенных местах. 1)Расщелина верхней губы (незаращение, хейлосхиз, «заячья губат) - щель в мягких тканях губы, проходящая сбоку от фильтрума. Может быть одно- и двусторонней, полной, частичной, подкожной или подслизнстой, сопровождаясь, как правило, своеобразной деформацией кончика и крыла носа. Срединная (пренебиая) расщелина верхней губы - щель в мягких тканяч верхней губы, располагающаяся по средней линии. Сопровождается уздечкой и диастемой; может сочетаться с расщелиной альвеолярного отростка и удвоенной уздечкой. Аномалия очень редкая, может быть изолированной или сопровождаться более тяжелыми пороками, например челюстно-лицевым днзостозом. 2)Расщелина неба (палатосхиз, «волчья пасть») бывает полной (щель в мягком и твердом небе), частичной (только в мягком или только в твердом небе), срединной, одно- и двусторонней, сквозной или поделнзистой. Сквозная расщелина верхней губы и неба (хейлогнатопалатосхиз) - щель губы, альвеолярного отростка н неба. Также может быть одно- н двусторонней. При сквозных расщелинах имеется широкое сообщение между полостями носа н рта, что резко затрудняет сосание, глотание и в последующем речь. Расщелин губы - до конца 7-й недели, неба - до 8-й недели. При средней популяционной частоте расщелин 1 случай на 1000 рождений известны выраженные региональные различия. Так, в Японии частота этих пороков 2,1 случая на 1000, в Нигерии - 0,4 случая на 1000 рождений. Расщелины губы встречаются чаще расщелин неба; исключение составляет срединная расщелина губы. Рнск повторения изолированной расщелниы губы (нли в сочетании с расщелин 3. Желудок Желудок (gaster ventriculus) расположен в верхнем этаже брюшной полости, проецируется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Длина органа в среднем 30 см, диаметр в самом широком месте 7,5—12 см. Вместимость желудка 2—2,5 л. Вход в желудок соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер или уровню XI грудного позвонка. Дно органа по левой срединно-ключичной линии поднимается до V ребра. Выход желудка располагается на 1,5—2 см вправо от средней линии, на высоте хряща VIII ребра или на уровне I поясничного позвонка. У желудка различают переднюю и заднюю стенку, малую и большую кривизны и пять частей: входную, дно, тело, предпривратник и привратник. Входная часть (pars cardiaca) представлена переходом пищевода в желудок. Дно (fundus ventriculi) условно отделяется от тела перпендикуляром, идущим от кардиальной вырезки на продольную ось желудка. Тело (corpus ventriculi) отграничено от предпривратника промежуточной бороздой (sulcus intermedius), которая на малой кривизне представлена угловой вырезкой. Препилорическая часть (pars praepylorica, s. antrum pyloricum) переходит в привратник (pars pylorica ventriculi, s. pylorus), который определяется при пальпации как массивный мышечный жом. Брюшина, покрывающая переднюю и заднюю поверхности желудка, у большой и малой кривизны желудка создает удвоение листков или связки. Название этих связок определяется местами их фиксации. Малый сальник (omentum minus) от ворот печени, от ямки венозного протока Аранти (fissura lig. venosi) и прилежащего к пищеводу участка диафрагмы следует к двенадцатиперстной кишке, привратнику и малой кривизне желудка. По локализации участков сальник разделяют искусственно на связки: печеночно-двенадцатиперстную (lig. hepatoduodenale), печеночно-привратниковую (lig. hepatopyloricum), печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum) и правую желудочно-диафрагмальную (lig. gastrophrenicum). Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) следует от правой части большой кривизны желудка к поперечноободочной кишке. Этот удвоенный листок брюшины проходит впереди colon transversum, провисает в сторону таза и вновь поднимается к поперечноободочной кишке. Здесь он, раздвоившись, охватывает кишку и далее формирует для нее брыжейку — mesocolon, корень которой на уровне II поясничного позвонка расположен почти поперек к позвоночнику. Провисающие листки брюшины ниже поперечноободочной кишки образуют большой сальник и между собой замыкают щелевидную полость — bursa omentum majus, которая над ободочной кишкой сообщается с полостью малого сальника. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienalis) является продолжением предыдущей связки. Она следует от левой части большой кривизны желудка к воротам селезенки. Связка переходит в левую желудочно-диафрагмальную связку (lig- gastrophrenicum sinistra), направленную от прикардиального участка желудка к диафрагме. Желудок соприкасается сверху с левой долей печени и диафрагмой, слева — с селезенкой, снизу — с поперечноободочной кишкой, сзади — с поджелудочной железой, с левой почкой и надпочечником; справа он переходит в двенадцатиперстную кишку. Кровоснабжение желудок получает от ветвей чревной артерии (рис. 135) (a. coeliaca). Левая артерия желудка (a. gastrica sinistra) отходит непосредственно от чревной артерии, правая артерия желудка (a. gastrica dextra) начинается от собственной артерии печени. Обе артерии расположены в печеночно-желудочной связке, следуют друг другу навстречу по малой кривизне желудка. Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra) отходит от селезеночной артерии, правая одноименная артерия (a. gastroepiploica dextra) — от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Эти сосуды направляются друг к другу по большой кривизне желудка, располагаясь в связках брюшины, отходящих от кривизны. К дну желудка подходит еще 5—7 коротких желудочных артерий (аа. gastricae breves), начинающихся от селезеночной артерии.
Операции на желудке Резекция желудка — это иссечение пораженной части желудка с последующим сшиванием оставшихся его частей. Если это невозможно, то создают соустье (анастомоз) желудка с кишкой. По размерам удаленной части желудка резекция может быть частичной или полной (тотальной). Теодор Бильрот разработал два типичных способа резекции желудка. При первом способе (Бильрот I) после удаления пораженного отдела желудка неушитую часть его культи соединяют швами конец в конец с культей двенадцатиперстной кишки. Этот способ считается наиболее физиологичным, так как пищевые массы проходят через двенадцатиперстную кишку и подвергаются воздействию желчи и сока поджелудочной железы. При втором способе (Бильрот II) культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо и накладывают соустье (анастомоз) между оставшейся частью желудка и верхним отрезком тощей кишки. Существует несколько модификаций наложения этого соустья. Гастродуоденостомия — наложение соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Переднюю поверхность желудка и нисходящую часть кишки сближают друг с другом и между ними накладывают соустье (рис. 3). В настоящее время применяется очень редко, главным образом при затруднении эвакуации содержимого из желудка. Гастроеюностомия — см. Гастроэнтеростомия. Гастропексия — подшивание желудка (при его опущении) к передней брюшной стенке, левой доле печени и круглой связке, брюшине и т. д. В настоящее время не применяется, так как ведет к обширному спаечному процессу в брюшной полости и постоянным болям. Другие операции на желудке — см. Гастрэктомия, Гастростомия, Гастротомия, Гастроэзофагостомия. При операции на желудке, как правило, производят разрез по средней линии от мечевидного отростка до пупка (подход наименее травматичный, дает достаточный доступ к желудку). Набор инструментов для операций на желудке должен состоять из обычного, которым пользуются при лапаротомии (см. Хирургический инструментарий), с обязательным добавлением большого желудочного жома, накладываемого на желудок при его резекции, и малого, накладываемого на двенадцатиперстную кишку.

13

1.Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тошую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Топография двенадцатиперстной кишки, которая расположена как в верхнем этаже, так и в нижнем, рассмотрена выше. Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшной полости. Первую петлю тощей кишки необходимо уметь находить при ревизии брюшной полости, при многих операциях на желудке и тонкой кишке. Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей кишки применяется способ А. П. Губарева. По способу Губарева левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (как правило, это тело II поясничного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки. Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука большой сальник, свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. У живых людей тонкая кишка короче вследствие мышечного тонуса. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места впадения в слепую кишку 2,0—2,7 см. Петли тощей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой паховой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5 общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ. Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшной полости, в пределах правой латеральной области живота, частично в пупочной и под-чревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше, диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная непроходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще.

Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, диаметром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 —2 см ниже чревного ствола. Сначала она идет забрюшинно позади шейки поджелудочной железы и селезеночной вены. Затем выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит в брыжейку тонкой кишки. Войдя в брыжейку тонкой кишки, верхняя брыжеечная артерия идет в ней сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Здесь от верхней брыжеечной артерии влево отходят ветви для тонкой кишки, аа. jejunales et ileales. От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для восходящей и поперечной ободочной кишки — a. colica media и а. colica dextra. Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica. Одноименная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой. Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви. В результате развился компенсаторный механизм коллатерального кровообращения, поддерживающий нормальное кровоснабжение любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается. Последний ряд артериальных аркад в 1—3 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки (рис. 8.42). В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении 3—5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке. Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотечением из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады. Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой кишки при различных операциях на желудке или пищеводе. Длинную петлю значительно легче подтянуть к органам, расположенным в верхнем этаже брюшной полости или даже в средостении. Однако следует иметь в виду, что даже такая мощная коллатеральная сеть не может помочь при эмболии (закупорке оторвавшимся тромбом) верхней брыжеечной артерии. Чаще всего это очень быстро ведет к катастрофическим последствиям. При постепенном сужении просвета артерии из-за роста атеросклеро-тической бляшки и появления соответствующих симптомов есть шанс помочь больному путем стентирования или протезирования верхней брыжеечной артерии.

Спереди и сверху петли тощей и подвздошной кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальника — к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине левого и правого брыжеечных синусов задней брюшной стенки и косвенно к органам, расположенным в забрюшинном пространстве. По бокам тонкие кишки соприкасаются со слепой и восходящей ободочной кишками на правой стороне и нисходящей и сигмовидной — на левой. Здесь петли тонкой кишки часто лежат впереди нисходящей ободочной кишки и проникают в левую околоободочно-кишечную борозду. Подвижность и расположение тонкой кишки в виде петель в брюшной полости обеспечивает брыжейка. Поскольку высота брыжейки в ее разных отделах неодинакова, кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев: одни — поверхностно, другие — глубоко, прилегая к задней стенке брюшной полости. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber. Между листками брыжейки по брыжеечному краю имеется узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной, pars nuda. Чем толще брыжейка, тем шире pars nuda. В начальной части тощей кишки она равна 0,2—0,5 см; в терминальном отделе подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Через pars nuda в стенку кишки входят кровеносные сосуды. При нарушениях внутриутробного развития тонкой кишки возникают ее аномалии (атрезия, стеноз, врожденное расширение тонкой кишки). Значительно чаще встречается патология обратного развития желточно-кишечного протока, в результате чего сохраняется дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), diverticulum ilei [Meckel]. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке. Чаще всего он располагается примерно на расстоянии 50 см от слепой кишки. В некоторых случаях дивертикул достигает пупка и открывается на нем в виде свища, иногда связан с пупком с помощью соединительнотканного тяжа, но чаще выглядит как более или менее длинный отросток. Его длина непостоянна — от 1,0 до 10—12 см. Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит. Иногда он и выглядит как аппендикс, и надо уметь различить два этих образования. Решающим отличительным признаком служит брыжейка у червеобразного отростка.

2.Внешние ориентиры поднижнечелюстного треугольника. Нижний край нижней челюсти, большой рожок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок. Границы поднижнечелюстного треугольника Верхняя граница поднижнечелюстного треугольника — нижний край нижней челюсти, перед-ненижняя граница поднижнечелюстного треугольника — проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка, задненижняя граница поднижнечелюстного треугольника — проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка. Проекции сосудов и нервов в области поднижнечелюстного треугольника на кожу Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы поднижнечелюстного треугольника, на средине нижнего края нижней челюсти, или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.

Кожа поднижнечелюстного треугольника тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчаткой, развита индивидуально. Подкожная жировая клетчатка поднижнечелюстного треугольника рыхлая, сращена со следующим слоем. Поверхностная фасция в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое, на 1—2 см ниже края нижней челюсти, проходит краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibularis n. facialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла нижней челюсти. При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху из-за паралича мышцы, опускающей у гол рта. Нижнечелюстная слюнная железа. Топография нижнечелюстной слюной железы. Поверхностная пластинка фасции шеи в области поднижнечелюстного треугольника (2-я фасция по Шевкуненко) образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Эта фасция шеи, прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий — к челюст-но-подъязычной линии, идущей по внутренней стороне нижней челюсти, на 1,5—2 см кверху от ее нижнего края. Между этими листками и располагается под нижнечелюстная слюнная железа, gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibu-laris, или вартоновым протоком [Wharton]. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й фасции. Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно сзади, где оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой. Лишь по направлению кпереди и кнут-ри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футляры для двубрюшной мышцы. Лицевая артерия. Лицевая вена Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасци-ального ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подпод бород очная артерия, a. submentals, идущая кпереди в промежуток между m. mylohyoideus и venter anterior m. digastrici. Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. Глубокий листок 2-й фасции в области поднижнечелюстного треугольника покрывает мышцы, входящие в состав дна ротовой полости и в то же время составляющие дно поднижнечелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и т. hyoglossus. Рыхлый участок в глубоком листке соответствует щели между указанными мышцами, через которую из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus sub-mandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол п. hypoglossus (ХП пара черепных нервов).

3. Хирургическое удаление эмбола для устранения закупорки артерии. Эмбол удаляется с помощью специального катетера, имеющего вид баллончика; этот катетер проводится к эмболу через небольшой разрез в стенке артерии.

Особенно актуально проведение эмболэктомии в случае эмболии легких для спасения жизни больного. Эта операция также позволяет предотвратить развитие гангрены в случае эмболии артерий конечности.

Эмболэктомия через бедренную артерию может быть выполнена с помощью зондов с баллончиком. Операция проводится под наркозом.

На бедренных артериях выполняется разрез длиной 10 мм. Через одну из бедренных артерий вводят баллончик Фогарти до аорты, затем баллончик наполняют и извлекают зонд. Одновременно с этим извлекают и сгустки.

При этом баллончик не сильно наполняется, а зонд остается присоединенным к шприцу, чтобы на случай, если баллончик встретит препятствие, жидкость из него могла поступить обратно в шприц. Ту же процедуру повторяют с противоположной стороны из подвздошных артерий, а затем общей и поверхностных бедренных артерий.

Уже на следующий день пациент может самостоятельно покинуть клинику.

14.

1. Целью операции невролиза является освобождение нерва от сдавления его рубцовыми спайками, с которыми он бывает плотно сращен. Операция проводится «острым путем». После выполнения оперативного доступа и обнажения нерва в пределах здоровых тканей производят постепенное выделение нерва из рубцов с одновременным иссечением измененных окружающих тканей с помощью глазного пинцета и скальпеля. Затем удаляют остатки рубцовой ткани, непосредственно окружающей нерв в виде тонкого и плотного футляра, избегая повреждения подлежащих нервных пучков.

Освобожденный нервный ствол должен быть уложен в специально созданное ему ложе между мышцами. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50 % случаев. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва. Оперативный прием состоит из следующих моментов: выделения нерва, мобилизации нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков, наложения эпиневральных швов.

Резекция проводится после введения 2 мл 1%-ного раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении. Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи– и пери-неврия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором).

Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Первые швы накладываются на эпиневрий по наружному и внутреннему краям нерва в строго симметричных точках. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2–3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки).

Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка, через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи швашювских клеток и вновь сформированные аксоны.

В последние годы применяются механические швы танталовыми скрепками, наложенными на перинев-рий. Операция восстановления нерва завершается ушиванием раны. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, для предотвращения грубых рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый нерв размещается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2–3 недели с фиксацией выше– и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение.

2.. Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху и несколько спереди задним брюшком двубрюшной мышцы, снизу и спереди – верхней головкой лопаточно-подъязычной мышцы и снаружи – грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В пределах треугольника можно прощупать сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. На уровне верхнего края щитовидного хряща во внутреннюю яремную вену впадает общая лицевая вена. Перед впадением ее в яремную вену она принимает ряд венозных стволов, образующих веерообразную фигуру, которая прикрывает спереди сонную артерию. Для обнаружения сонной артерии на этом участке необходимо пучок вен оттянуть кверху или перевязать их и пересечь.Выше пучка вен дугообразно проходит подъязычный нерв. Дуга нерва пересекает снаружи внутреннюю и наружную сонные артерии и направляется затем в поднижнечелюстной треугольник. Уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю артерии непостоянен. По данным Г. А. Орлова и Л. М. Плюсниной, лишь в 50 % деление происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. В остальных же случаях деление происходит либо выше края хряща, что бывает чаще при короткой шее, либо ниже. Внутренняя сонная артерия располагается позади и несколько глубже наружной сонной артерии, но они могут располагаться и рядом друг с другом. Наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя обычно их не имеет. На уровне бифуркации или выше ее от наружной сонной артерии отходитверхняя щитовидная артерия (a.thyreoidea superior). Несколько выше подъязычной кости отходит a.lingualis, еще выше – a.facialis, которые идут вверх и кнутри. От задней поверхности наружной сонной артерии на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы отделяется a.occipitalis. Порядок расположения ветвей наружной сонной артерии бывает, однако, не всегда таким, как указано. Иногда все три артерии отходят общим стволом, а потом ветвятся, иногда образуется совместное отхождение язычной и лицевой артерий и т.п. Глубже наружной и внутренней сонных артерий в поперечно-косом направлении проходит верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) – ветвь блуждающего нерва.

3. Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов. Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки. Стенки забрюшинного пространства Верхняя стенка забрюшинного пространства — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis. У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка. Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota—Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза. Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

16

1Лапа̀роскопи́я  — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей

Торакоскопи́я — метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента — торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки

Артроскопия — минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава. Проводится с использованием артроскопа — разновидность эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез. Артроскопические манипуляции могут выполняться как для диагностики, так и для лечения многих ортопедических заболеваний, включая «суставную мышь», разрыв поверхности хряща, разрыв передней крестообразной связки и удаление поврежденного хряща.

2

Подмышечная область (Regio axillaris) имеет следующие границы:

передняя граница - нижний край m. Pectoralis majur;

задняя - нижний край m. latissimus dorsi, m. тeres major;

внутренняя - линия соединяющая края вышеперечисленных мышц на грудной клетке;

наружная - линия соединяющая те же края по внутренней поверхности плеча.

Слои. Кожа (содержит большое количество больших потовых желез и сальных желез); поверхностная фасция практически не выражена; собственная фасция (faxcia axillaris) - в центре ее прободают кровеносные сосуды, нервы; с ней сращена пластина ключично-грудинной фасции, клетчатка подмышечной впадины. Далее идут мышцы, которые ограничивают подмышечную полость.

Стенки подмышечной полости:

передняя - большая и малая грудная мышца;

задняя - подключичная мышца;

широчайшая мышца спины;

большая круглая мышца;

внутренняя стенка - латеральная часть грудной клетки (до 1 и ребра), m. serratus major;

наружная - медиальная поверхность плечевой кости, m. coracobrachialis;

короткая головка m. bireps.

На передней стенке выделяют треугольники: trigonum clavpectorale, pectorale, subpectorale.

В задней стенке находится медиальное и латеральное отверстие. Медиальное отверстие (трехстороннее) - borameu brilaterim, ограничено сверху mm. subscapularis et tcres minor. снизу - большая круглая мышца, латерально - длинная голова m. triceps. Через него проходят a.v. circumfleca scapulae.

Латеральное отверстие (четырехстороннее) - foramen guadrilaterum, ограничена сверху mm. subscapularis et fores nunor, латерально-хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят - a. v. circumfexa hunuri postcrior, n. axillaris. Содержимое подмышечной впадины: рыхлая жировая клетчатка, лимфатические узлы, a. axillaris и ее ветви, v. axillaris и ее притоки, plexus brachialis и отходящие от него нервы, кожные ветви II-III межреберного нерва.

Между m. subscapularis и m. serratus anterior находится предлопаточная (актескапулярная) щель являющейся продолжением подмышечной впадины, она сообщается с подфасциальным пространством. Под подмышечный фасцией располагается подфасциальное клеточное пространство (spatirim axillare subfaxiale). Они сублекторального пространства оно отделяется местами ключично-грудной фасции. От влагалища сосудо-нервного пучка отделяется соединительно-тканная пластинка, которая на уровне II ребра соединяется с кишечно-грудинной фасцией, образуя купол, вследствие чего сублекторальное пространство замыкается.

Через сосуды и нервы, проходящие через трехстороннее и четырехстороннее отверстие, осуществляется связь с подостной ямкой лопатки, поддельтовидной области окружен клетчаткой и его влагалищем, которое образовано расщеплением задней стенки влагалища m. coracobrachialis. Вверху эта клетчатка достигает ключицы, а внизу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их ветви (связь с клетчаткой передней и задней области плеча).

3

толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием. В толстой кишке выделяют слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну. Топографию прямой кишки рассматривают вместе с топографией органов таза, а анального канала — при описании regio analis промежности.

Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки располагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиобо-дочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов составляет 2,5—4 см. В некоторых случаях ободочная кишка имеет общую брыжейку или брыжейку одной из ее половин. Во время операций на толстой кишке необходимо уметь отличать толстую кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки.

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 8.43). A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, — к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки. A. mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке — сигмовидные артерии, аа. sigmoideae.

Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки. У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli [Drammond]. В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана [Riolan]. Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

В правой подвздошной ямке располагается место перехода тонкой кишки в толстую. Этот участок называется илеоцекальным отделом. Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение. В большинстве случаев подвздошная кишка внедряется в медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым. В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тонкую. В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке. Это помогает находить слепую кишку и червеобразный отросток во время операции.

Трехрядный

Различают операции паллиативные и радикальные.