10.Свободная кожная пластика.

Различают три основных вида свободной пересадки кожи:

1) пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2—0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы [способы Ревердена, Тирша (Tiersch)];

2) пересадка кожных лоскутов средней толщины — 0,4—0,6 мм, т. е. ²/₃—³/₄ всей толщи кожи (способы Яновича-Чайнского, Педжета);

3) пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Парина, Ю. Ю. Джанелидзе).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или грануляционной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические примочки, избыточные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножница­ми. После этой процедуры надо добиться тщательного гемостаза, иначе пере­саженные лоскуты будут отторгнуты гематомой.

Трансплантат (так называются пересаживаемые участки тканей) берут ча­ще с кожи наружной поверхности бедра. На этом участке кожу предварительно обмывают водой с мылом, а затем обрабатывают спиртом. Йодной настойкой смазывать кожу нельзя, так как это понижает жизнеспо­собность трансплантата.

Подкожный слой инфильтру-ют 0,25% раствором новокаина в пределах границ взятия трансплан­татов. Ассистент оттягивает кожу в противоположную сторону, а хи­рург в это время специальным ши­роким ножом или бритвой пиля­щими движениями срезает тонкий слой эпидермиса в виде ленты ши­риной 1,5—2 см и длиной в не­сколько сантиметров (рис. 40). Чтобы лоскуты не сворачивались, их осторожно расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физиологического раство­ра. Трансплантаты переносят на подготовленную заранее поверх­ность раны и укладывают полоска­ми на незначительном расстоянии друг от друга. Закончив пересадку, рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и при­клеивают ее вокруг раны клеолом. Сверху накладывают марлевые салфетки, которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. По­вязку сменяют через 14—15 дней. Донорский участок кожи также закрывают повязкой.

Пересадка лоскутов кожи средней толщины

Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоску­тами сетчатого слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после свежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхожде­ния, для закрытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п. (А. Н. Филатов). Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при помощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме (рис. 41). Расстояние между ножом и барабаном регулируется микрометриче­ским винтом в зависимости от необходимой толщины лоску­та.

Предварительно опреде­ляют размеры лоскутов, необ­ходимых для пересадки, и ме­сто, откуда их можно иссечь. На барабан дерматома наклеи­вают фибринную пленку тол­щиной 0,12—0,15 мм. Наруж­ную поверхность пленки и кожу на донорском участке смазывают тонким слоем клея (по М. В. Колокольцеву). Дви­жениями ножа дерматома сре­зают необходимого размера кожный лоскут толщиной 4—6

мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной плен­ке. После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой пере­носят на раневую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пересадки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой гемостатической губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вме­сте с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выходили за преде­лы границ раны на 0,3—0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонки­ми и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают строгий покой для оперированной части тела. При пере­садке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую пере­вязку делают через 8—10 дней после операции; излишки трансплантата по кра­ям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором.

Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину

Пересадка лоскутов кожи во всю толщу имеет большую практическую ценность, так как эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший косметический эффект. Однако применение полнослойных кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, так как донорский участок (место, откуда берут трансплантат) самостоятельно не эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.

В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю тол­щу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет обра­зования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Дугласа, Дрегстедта и Вильсона, Парина, Джанелидзе и др.) (рис. 42).

Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем приступа ют к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличе­ния площади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом крови и экссудата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лос­кута раневую поверхность донорского участка зашивают. На подготовленное ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими ка­проновыми швами (на лице лучше подшивать лоскут конским волосом); накла­дывают повязку.

Все описанные выше способы пересадки кожи от­носятся к аутопластике, т. е. взятию трансплантатов на здоровых участках кожи больного. В последнее время стали применять гомопла­стику преимущественно в виде пересадки лоскутов ко­жи, взятой от неинфициро­ванных трупов.

Пересадка трупной кожи незаменима при обширных дефектах кожи, так как представляется возможность взять материал в неограниченном количестве. При гомотрансплантации стремят­ся применять консервированную кожу со­вместимой группы крови.

Консервирование осуществляется методом быстрого за­мораживания (до 70—79°) и высушивания в вакуум-аппарате. На подготовленную к пересадке раневую поверхность (чаще при ожогах) укладывают лоскуты консервированной ткани и подшивают редкими кетгутовыми швами. Пересаженный гомотрансплантат хотя и не приживает, но создает бла­гоприятные условия для регенерации тканей и защищает большую поверхность раны от высыхания и потери тканевой жидкости (А. Н. Филатов).