- •III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей
- •1. Эпителиальные опухоли:
- •2. Неэпителиальные опухоли:
- •3. Разные опухоли (злокачественная лимфома, карциносаркома, тератома). Злока- чественная гемангаоэндотелиома.
- •I стадия (то—t1 n0 мо) — опухоль диаметром 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, ие переходящая на окружающую жировую клетчатку и кожные покровы.
- •11А стадия (Tl—2n0m0) — опухоль диаметром 3—5 см, переходящая на окружащую клетчатку, с наличием кожных симптомов.
- •116 Стадия (Tl—2n1m0) — опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
- •IV стадия (любое сочетание т и n при наличии Ml) — распространенное поражение молочной железы с диссеминацией по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
- •1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
- •4. Крупноклеточный рак: а) светлоклеточный.
- •I. По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные.
- •1. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь.
- •3. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с рН, • близким к рН внеклеточной жидкости, и эндокринных g-клеток, вырабатывающих гормон гастрин.
- •1. Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные муцинозные (слизистые), перстне- видно-клеточные.
- •I бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к большой кривизне;
- •II бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и от части тела желудка;
- •III бассейн (самый большой) собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода;
- •IV бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.
- •I. Острый парапроктит.
- •II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
- •I. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, средне- ампулярном и верхиеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).
- •II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).
- •III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, пло- скоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
- •IV. По стадии процесса: (от I до IV) или распространенности заболевания (тхм).
- •1900 Г. Австрийский иммунолог Landsteiner открыл группы крови аво.
- •Ордена Трудового Красного Знамени издательство "Медицина" 101000, Москва, Петровернгский пер., 6/8
- •150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.
- •Isbn 5-2aS-0dRaD-m
1. Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные муцинозные (слизистые), перстне- видно-клеточные.
Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные).
Плоскоклеточные.
Недифференцированные карциномы.
Неклассифицируемые карциномы.
По микроскопической картине все раки желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недифференцированные. Недифференцированные раки характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
В клиническом, особенно прогностическом, отношении важной является более простая классификация рака по Лорену, согласно которой выделяют интесгинальную (кишечную) и диффузную формы рака желудка. Для интестинальной формы характерно железистое строение опухоли и четкое ее отграничение от окружающих тканей. Рак желудка этого типа часто возникает на фоне кишечной метаплазии. Диффузная форма характеризуется диффузным ростом, плохо отграничена от окружающих тканей и быстро метастазирует. Диффузные карциномы неблагоприятны в прогностическом отношении.
Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем — в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы; гематогенным — преимущественно в печень, легкие и другие органы; имплантационным путем по поверхности брюшины.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем.
Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, межмышечным, серозно-подсерозным). В соответствии с путями лимфооттока поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль его сосудов. Согласно схеме А. В. Мельникова, выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка:
I бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к большой кривизне;
II бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и от части тела желудка;
III бассейн (самый большой) собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода;
IV бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.
При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы по лимфатическим сосудам круглой связки печени и метастазы появляются в области пупка, в лимфатических узлах надключичной области (вирховский метастаз), возникает
ретроградное отдаленное метастазирование в яичники (опухоль Кру-кенберга).
Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (через систему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.
Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток. Раковые клетки сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации клеток на брюшине возникает ее канце-роматоз. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в яичниках, в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в пузырно-вла-галищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера).
Классификация форм и характера роста рака весьма разнообразна. Различают следующие формы рака: микрокарциномы, при которых поражается только слизистая оболочка и подслизистая основа, опухоль не проникает за пределы lamina muscularis mucosae (мышечной пластинки слизистой оболочки); и макрокарциномы, прорастающие глубокие слои стенки желудка.
Эндоскопическая классификация ранних форм рака желудка (по данным японского общества эндоскопистов) выделяет три типа раннего рака: I — выбухающий; II — поверхностный; III — язвенный (рис. 92).
Выбухающий тип: опухоль выступает над окружающей поверхностью слизистой оболочки более
Рис 92. Эндоскопическая классификация ранних форм рака желудка. I — выбухающий тип; II — поверхностный тип: а — приподнятый, б — плоский, в — вогнутый; III — подрытый (язвенный) тип.
Рис. 93. Макроскопические формы роста рака желудка (по Борманн). I — полипозный тип; II — язвенный тип; III — имфильтративно-язвениый тип; IV — диффузно-инфильтративный тип (скиррозный).
чем на 5 мм; поверхностный тип подразделяют на три формы: а) приподнятый: опухоль выступает до 5 мм над окружающей поверхностью слизистой оболочки; б) плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружающей поверхности слизистой оболочки; в) вогнутый: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровня слизистой оболочки до 5 мм; подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем на 5 мм.
Для характеристики типа роста опухоли применяют классификацию Бормана, в соответствии с которой различают четыре типа роста опухоли (рис. 93).
Полипозный — хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5% случаев.
Язвенный — с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка.
Инфильтративно-язвенный с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метаста-зированием, 50%.
Скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, которая часто оставляет интактным поверхностный слой слизистой оболочки (растет в подслизистой основе), поэтому ее трудно распознать при гастроскопии, составляет 10% заболеваний раком желудка; прогноз неблагоприятный.
Классификация рака желудка по стадиям в соответствии с международной системой TNM позволяет сравнивать результаты лечения в соответствии с одинаковым подходом к определению стадий. Эта классификация предложена ВОЗ в 1959 г.
Международная классификация рака желудка по системе TNM
Т — первичная опухоль.
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется.
Т — преинвазивная карциома: интраэпителиальная опухоль без инвазии слизистой
облочки (carcinoma in situ). Tl — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.. Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки . ТЗ — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии
в соседние структуры '. ,
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры '.
Примечания. 1. Опухоль может прорастать мышечный слой, поражая желу-дочно-ободочную и желудочно-печеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.
Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.
N — регионарные лимфатические узлы.
Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной артерии, общей печеночной, селезеночной и чревной артерии.
Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — имеются метастазы в желудочных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли.
N2 — имеются метастазы в желудочные лимфатические узлы на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии.
М — отдаленные метастазы.
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные местастазы.
Клиническая картина и диагностика. Клинических признаков, характерных для начального (доклинического) рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками предракового заболевания, на фоне которого он развивается.
Ранняя диагностика рака в доклинической стадии (ранний рак) возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка менее 0,5 см в диаметре и взять биопсию для верификации диагноза.
Введение ежегодного эндоскопического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях позволило увеличить диагностику рака I—II стадии с 25% при рентгенологическом обследовании до 74%.
Люди, относящиеся к группе повышенного онкологического риска, должны систематически проходить диспансерное обследование с применением рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования.
Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от предраковых заболеваний; локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.
У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, у других длительность заболевания составляет несколько месяцев.
Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно разделить на местные и общие. К местным относят симптомы «желудочного дискомфорта»: отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, ощущение тупой боли давящего характера, чувства переполнения и распирания в эпигастральной области; снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).
Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым, наблюдаемым при язвенной болезни.
При раке, возникшем на фоне хронической язвы, исчезает суточный ритм появления боли, она становится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной боли сохраняется суточный ритм ее усиления, связанный с приемом пищи.
Иррадиация боли в спину свидетельствует о возможном прорастании опухоли в поджелудочную железу.
Диспепсические явления разнообразны: потеря аппетита, извращение аппетита, отрыжки, неприятный вкус во рту, саливация, тошнота, рвота.
Общими симптомами рака желудка являются слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса ней (у 90%); депрессия, анемия, связанные с опухолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хронической кровопо-терей из опухоли.
Повышение температуры тела от субфебрильной до высокой наблюдается при запущенных формах рака. Причинами лихорадки служат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне желудка в области метастазов.
В ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при анемии. Пастозность кожи, иногда отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хронических кровопотерях. Сухость кожи, складчатый рисунок ее, исчезновение подкожной жировой клетчатки свидетельствуют о серьезных нарушениях водного баланса, значительной потере массы тела.
При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами может быть признаком асцита.
Для выявления асцита, кроме перкуссии живота в различных положениях больного (на спине, на боках и в положении стоя), пользуются методом ундуляции, УЗИ.
При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки и болезненности может свидетельствовать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в различных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положении стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скрывающейся в левом подреберье, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухоль пилорического отдела. Проксимальный отдел желудка становится более доступным пальпации в положении больного стоя. При пальпации печени определяют ее поверхность и края (бугристая поверхность, неровный край являются признаками метастазов в печени).
Для выявления отдаленных метастазов проводят пальпацию в области пупка, лимфатических узлов в надключичных областях и между ножками грудиноключично-сосцевидных мышц, исследование per rectum и у женщин — per vaginum.
Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли.
Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации. Чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастрии после еды, отрыжка пищей в начале заболевания непостоянны. Иногда возникает рвота недавно съеденной пищей.
По мере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, возникает постоянное чувство тяжести и распирающая боль в эпигастрии. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временное облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота возникает ежедневно несколько раз в день. Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение выходного отдела желудка. Гастрэктазия не успевает развиться. При экзо-фитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем. При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового сфинктера может вызвать зияние привратника. В этих случаях принятая пища как бы проваливается из желудка в двенадцатиперстную кишку, больные испытывают постоянно чувство голода, стараются часто есть. Несмотря на повышенный аппетит, наблюдается прогрессирующее похудание, нарастание слабости (булимическая форма рака желудка).
Рак кардинального отдела желудка сопровождается болью в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадииру-ющей в область сердца. По мере распространения опухоли на карди-альное кольцо появляются признаки дисфагии: в начале заболевания при глотании грубой или мясной пищи нерегулярно появляется ощущение неловкости за грудиной. При покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой, затруднено прохождение не только твердой, но и жидкой пищи. При расширении пищевода над опухолью, застое пищи в пищеводе появляются чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей. В связи с невозможностью принимать пищу из-за непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. При рентгенологическом исследовании определяют дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.
Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кривизны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно, так как опухоль не препятствует прохождению пищи. У больных преобладают общие симптомы: слабость, быстрая утомляемость, похудание, анемия, потеря аппетита, отрыжка, рвота. На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области дна желудка первым проявлением может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру).
Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета.
При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет сужается. В результате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объема пищи испытывают чувство насыщения и тяжести в эпигастрии. На рентгенограммах выявляют сужение тела и антрального отдела желудка.
Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабость, утомляемость, анемия, снижение работоспособности). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, проявляются желудочным дискомфортом, болями в эпигастрии, рвотой и дисфагией (при распространении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно по сравнению с экзофитно растущими раками желудка.
В анализах крови выявляют снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще определяют ахлоргидрию, однако кислотность желудочного сока может быть нормальной и даже повышенной. Пробы на скрытую кровь в кале положительные.
Рентгенодиагностика рака желудка до настоящего времени занимает ведущее место наряду с гастроскопией. Оба эти метода дополняют друг друга.
Рентгенодиагностика ранних форм рака разработана в соответствии с классификацией, основанной на данных эндоскопического исследования (табл. 5). Инфильтративные формы рака желудка характеризуются ригидностью стенок, выступающие — дефектом наполнения, язвенные — нишей.
Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака, деформация и сужение просвета желудка — для эндофитной формы роста опухоли, инфильтрирующей стенку; пораженный участок не перистальтирует. Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый злокачественный рельеф), при разрушении складок выявляют симптомы обрыва складок.
Таблица 5. Рентгенологические признаки ранних форм рака желудка
Типы |
раннего рака (по данным эндоскопии) |
Рентгенологические признаки |
I — |
выбухающий |
Дефект наполнения в виде полипа |
Па — |
поверхностно-приподнятый |
Незначительное выбухание на фоне слизистой оболочки |
нб - |
поверхностно-плоский |
Эрозия до 2—3 см в диаметре или больше; иногда вид бляшки |
Нв — |
поверхностно-вогнутый |
Небольшое углубление на фоне гипертрофии слизистой оболочки |
III — |
язвенный |
Рентгенологическая картина язвы, нарушение сокращения стенки, отсутствие конвергенции складок слизистой оболочки к дефекту |
Дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным характером опухоли на основе рентгенологических данных не всегда возможно провести. В этих случаях применяют гастроскопию с прицельной биопсией.
Для выявления отдаленных метастазов наряду с общеклиническим обследованием используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию, лапароскопию с прицельной биопсией.
Лечение. Хирургическое лечение: рак желудка является абсолютным показанием к операции в случае технической возможности удаления опухоли. Радикальная операция в настоящее время включает резекцию желудка в пределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальниками и одновременное расширенное удаление регионарных лимфатических узлов. При прорастании опухоли в соседние органы (селезенка, поперечная ободочная кишка, поджелудочная железа, левая доля печени) желудок удаляют единым блоком с пораженной частью органа или целым органом (селезенка).
Паллиативные операции, при которых часть опухоли или видимых метастазов ее удалить не представляется возможным, производят с целью улучшения качества жизни или продления жизни. Паллиативные операции часто применяют для устранения тяжких симптомов болезни (дисфагия при стенозе кардии, рвота при стенозе выходного отдела желудка).
Противопоказания к операции возникают при обширных, технически неудалимых опухолях, при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии асцита, метастазов Шнитцлера и Крукенберга, в случаях поражения
Рис 94. Дистальная субтотальная резекция желудка при раке антрального отдела.
а — объем резекции; б — гастроеюнальный анастомоз по Ру.
метастазами отдаленных от желудка лимфатических узлов, неудаля-емых с ним единым блоком. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).
При радикальной операции линия резекции должна отстоять от краев опухоли при инфильтративно-язвенных формах рака желудка не менее чем на 8—10 см вверх от пальпируемой границы опухоли и на 2—3 см ниже привратника; при отграниченных, экзофитно растущих формах — не менее чем на 6—8 см вверх.
Пересечение пищевода производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5—6 см — при инфильтративной форме рака.
Основными типами радикальных операций являются: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастр-эктомия (выполняемая чрезбрюшинно и чресплеврально), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшин-ным и чресплевральным доступом).
Дистальную субтотальную резекцию желудка (рис. 94) выполняют при экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном направлении выше угла желудка (граница средней и нижней трети малой кривизны). Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кривизны — тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки. Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальники с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривизнам желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основные артерии желудка (левую и правую желудочные артерии, левую и правую желудочно-сальниковые артерии) пересекают максимально низко, что может гарантировать удаление лимфатических узлов первого—второго порядков I, II, III бассейнов.
В виде исключения допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции желудка при небольших инфильтративных опухолях пилороантрального отдела желудка.
Рис. 95. Гастрэктомия при раке тела желудка.
а — удаление желудка вместе с большим и малым сальниками и регионарными лимфатическими узлами; б — ээофагоеюнальный анастомоз по Ру; в — ээофагоеюнодуоденопластика.
Операцию завершают формированием гастроеюнального анастомоза. Чаще используют способ Бильрот-П с энтероэнтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну с целью профилактики рефлюкс-гастрита.
В последние годы некоторые хирурги отдают предпочтение гастро-еюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки.
Гастрэктомию выполняют при расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении его, при инфильтративной опухоли любой локализации (рис. 95). Вместе с желудком и прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки удаляют весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими узлами. После гастрэктомии необходимо предусмотреть оптимальное восстановление пассажа пищи и создание резервуара вместо удаленного желудка. Для этой цели используют: 1) эзофагоеюноанастомию; 2) эзофагоеюноанастомию с выключенной по Ру петлей; 3) эзофаго-еюнодуоденопластику — вставку участка тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. У-образный анастомоз по Ру уменьшает вероятность развития рефлюкс-эзофагита. Эзофагоеюноду-оденопластика обеспечивает сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, однако эта операция технически сложна.
Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) рекомендуют при небольших опухолях дна желудка. В других случаях вместо проксимальной резекции производят гастрэктомию.
Расширенную гастрэктомию производят при больших опухолях, прорастающих в соседние органы или сопровождающихся обширным метастазированием в лимфатические узлы. В этих случаях вместе с желудком удаляют пораженные органы (селезенку) или резецируют их (хвост поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку,
левую долю печени). При распространении опухоли на абдоминальный отдел пищевода необходимо применить торакоабдоминальный доступ (абдоминально-торакальная гастрэктомия).
Паллиативные операции направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка; распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни больного. Для этого применяют резекции желудка на выключение (паллиативные резекции /з или /4 желудка). Если выполнение паллиативной резекции невозможно, то применяют другие операции: при стенозиру-ющем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноана-стомоз или еюностому; при раке проксимального отдела желудка и дисфагии накладывают эзофагоеюностому, гастростому и еюностому. Иногда для восстановления пассажа с помощью эндоскопа через опухоль в желудок вводят специальную трубку (Haring, Celestin).
Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции в ряде случаев могут быть дополнены в последующем химиотерапией.
Лучевые методы лечения рака желудка используют при раке кардии у неоперабельных больных. Иногда это дает временное уменьшение размеров опухоли и восстановление проходимости.
В настоящее время радикальной и паллиативной резекции по поводу рака желудка подлежит 60—80% от числа госпитализированных для хирургического лечения больных.
Послеоперационная летальность достигает при дистальной субтотальной резекции 5—10%, при гастрэктомии — 5—15%, при расширенной гастрэктомии — 8—20%, при резекции кардии — 10—20%, при паллиативных операциях — 10—30%.
Пятилетняя выживаемость зависит от стадии роста опухоли, ме-тастазирования. При ранних формах рака (микрокарциномы) она достигает 85—95%, а при поражении только слизистой оболочки — 96—100%. При раках более поздних стадий (макрокарциномы) пятилетняя выживаемость составляет 20—35%, при III стадии — только 15,6%. Выживаемость из числа всех заболеваний раком желудка (абсолютная выживаемость) составляет 10—15%.
Качество жизни больных в некоторой степени зависит от типа операции, предотвращающей возможность развития тяжелых пострезекционных синдромов (рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, синдром приводящей петли и др.). С этой точки зрения в последние годы отдается предпочтение резекции по Бильрот-П с гастроеюнальным анастомозом и энтероэнтероанастомозом по Брауну или У-образному анастомозу по Ру.
Наиболее благоприятные результаты могут быть получены только при ранних формах рака (поражение слизистой оболочки), ранней и адекватной операции.
Осложнения. Основными осложнениями рака желудка являются кровотечение, перфорация, инфицирование и прорастание опухоли в соседние ткани и органы.
Кровотечение чаще происходит в виде систематической потери небольших количеств крови, выявляемой только химическими пробами
(исследование кала на скрытую кровь). Оно является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей.
При кровотечении в случае неэффективности консервативной терапии показана резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.
Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, выраженной болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина— Блюмберга и другими признаками перитонита.
Лечение. Необходима экстренная операция — тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника. При относительно благоприятных условиях (отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухоли) возможно выполнение резекции желудка.
Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса.
Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишеч-ного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи.
Мезенхимальные опухоли желудка
Доброкачественные мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудка характеризуются интрамуральным ростом. К ним относят миолипомы, фибромы, липомы, нейрофибромы, невриномы. Обычно они растут субсерозно или в подслизистой основе, иногда достигают значительных размеров (5—10 см и более), выпячивая в просвет желудка его неизмененную слизистую оболочку. Под давлением опухоли она изъязвляется, что может стать причиной серьезного кровотечения. Доброкачественные мезенхиальные опухоли желудка необходимо дифференцировать от саркомы.
Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на ощущение полноты и тупого давления в эпигастрии. При стенозировании выхода из желудка появляется рвота, а при изъязвлении — скрытое или массивное кровотечение.
При рентгенологическом исследовании выявляют характерный для этих опухолей округлый дефект наполнения, четко отграниченный, с гладкими контурами.
При эндоскопии выявляют покрытое слизистой оболочкой выпячивание стенки желудка. При кровоточащих опухолях обнаруживают изъязвление слизистой оболочки в центре выпячивания. Биопсия опухоли часто бывает затруднена.
Лечение. Интрамуральные опухоли стенки желудка могут быть удалены путем их иссечения (при малых размерах опухоли без вскрытия просвета) или резекции желудка.
Саркома желудка — редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро- и нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста опухоли различают экзогастральные, эндогастральные, смешанные и интрамуральные саркомы, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления такие же, как при других неэпителиальных опухолях.
Лечение. Производят резекцию желудка по онкологическим правилам.
ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Доброкачественные опухоли. Чаще других развиваются аденоматозные полипы, затем — липома, миома, невринома, гемангирма и др.
Клиническая картина и диагностика. Основные клинические проявления — кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве его ножки; боль схваткообразного характера в эпигастральной области; многократная рвота в результате нарушения пассажа химуса (когда полип больших размеров обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки). Диагностику проводят на основании данных рентгенологического исследования с применением контрастного вещества. Более информативным методом является фиброгастродуоденоскопия.
Лечение. Доброкачественные опухоли подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение. Кроме того, увеличиваясь в размерах, они неизбежно нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при ду-оденоскопии с помощью диатермокоагуляции. Большие опухоли удаляют оперативным путем. Операция заключается в обнажении двенадцатиперстной кишки, рассечении ее стенки и иссечении опухоли.
Злокачественные опухоли. Первичный рак является редким заболеванием и составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Преимущественно локализуется в нисходящей части, реже — в нижней горизонтальной и крайне редко — в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина и диагностика. По клиническим проявлениям выделяют следующие формы рака: фиброзно-стриктури-рующую, инфильтративно-язвенную и полипозную. Из-за отсутствия ранних симптомов заболевания выявление первичного рака двенадцатиперстной кишки затруднено. Тупая боль в эпигастральной области аналогична боли при язвенной болезни. Тошнота, рвота, желтуха являются поздними симптомами, обусловленными нарастанием непроходимости двенадцатиперстной кишки и сдавлением желчных путей. Такие же признаки наблюдаются при опухолях большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль в ранней стадии не удается.
При рентгенологическом исследовании обычно выявляют сужение двенадцатиперстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки. Наиболее информативным методом диагностики является фиброгаст-родуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием био-птата.
Лечение. Иногда возникает необходимость в панкреатодуоденэк-томии или панкреатодуоденальной резекции.
Из паллиативных операций применяют дуоденоеюностомию, гаст-роэнтеростомию. При желтухе для ликвидации застоя желчи производят наложение холецистоеюноанастомоза.
ТОНКАЯ КИШКА
Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имеет длину 5—6 м и диаметр 2,5—4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. В данном разделе рассматриваются анатомо-физиологические особенности и заболевания тощей и подвздошной кишки.
Тощая и подвздошная кишки располагаются интраперитонеально, имеют довольно длинную брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота. Висцеральная брюшина, покрывающая тонкую кишку, образует ее серозную оболочку.
Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта многослойным цилиндрическим эпителием, имеет множество ворсин, увеличивающих ее поверхность. Слизистая оболочка собрана в круговые (керкринговы) складки, придающие ей характерный вид. Тонкая кишка имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечивающий ее моторно-эва-куаторную функцию.
Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верхней брыжеечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аркады первого, второго и третьего порядка. Отток крови происходит через вены, сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены.
Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфатические узлы, расположенные у стенки кишки, далее — в лимфатические узлы корня брыжейки и парааортальные лимфатические узлы.
Иннервация тонкой кишки обусловлена верхним брыжеечным сплетением, в формировании которого принимают участие симпатические и парасимпатические иервы.
Функции тонкой кишки — секреторная, моторная, всасывательная и выделительная. Слизистая оболочка ее секретнрует в сутки около 2 л сока, содержащего различные ферменты: энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазы, катепсины, сахарозу, липазу, участвующие в расщеплении химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот. Эти конечные продукты переваривания пищи всасываются ворсинками слизистой оболочки кишечной стенки вместе с водой и электролитами. Тонкая кишка секретирует ряд гормонов: секретин, холецистокинин, вазоинтестинальный полипептид, мотилин, гастроннгибирующий полипептнд и др., участвующие в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы. Продвижение химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки. Через стенку кишки в ее просвет могут выделяться соли и некоторые органические вещества.
Классификация хирургических заболеваний тонкой кишки
Аномалии развития.
Дивертикулы.
Нарушения кровообращения (острые и хронические).
Воспалительные заболевания.
Непроходимость кишечника.
Опухоли:
в) доброкачественные; б) злокачественные.
Травмы.
Свищи.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Аномалии развития тонкой кишки возникают вследствие нарушений эмбриогенеза и проявляются в виде врожденных стенозов, атрезий или аномалий вращения кишки. Аномалии развития тонкой кишки наблюдаются у 1 на 2500—3000 родившихся детей.
При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значительно, но всегда в большей или меньшей мере сохранен, в то время как при атрезий он отсутствует вовсе на большем или меньшем протяжении, где кишка имеет вид фиброзного тяжа. На протяжении кишки может быть несколько таких участков.
Выраженные стеноз кишки и атрезия проявляются симптомами непроходимости кишечника в первые дни после рождения ребенка и требуют хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального пассажа химуса по кишке.
Среди аномалий тонкой кишки значительное место занимают пороки, связанные с нарушением обратного развития желточного протока, который в период внутриутробной жизни соединяет кишечную трубку с желточным мешком (пузырем). К III месяцу развития плода желточный проток, постепенно облитерируясь, исчезает и кишка полностью теряет связь с пупком. В результате нарушений эмбриогенеза проток может: а) остаться открытым на всем протяжении; он в этом случае имеет свищ, через который содержимое тонкой кишки поступает наружу; б) остаться незаращенным лишь на участке у пупка при полной его облитерации у кишки; в этом случае из пупка постоянно выделяется слизь, которая вырабатывается слизистой оболочкой, выстилающей оставшуюся необлитерированной часть желточного протока («мокнущий пупок»); в) зарасти у пупка и у кишки, но сохраниться на каком-либо участке между ними; это ведет к накоплению в образовавшейся здесь замкнутой полости слизи с образованием истинной кисты; г) остаться незаращенным лишь у стенки тонкой кишки при полном его исчезновении на остальных участках; в таком случае образуется дивертикул подвздошной кишки (меккелев);
Наличие незаращенного на всем протяжении, у пупка или на ограниченном участке (с развитием кисты) желточного протока является показанием к удалению этого образования.
Аномалии вращения (нарушения поворота кишки, незавершенный поворот) возникают при нарушении нормального поворота кишки в эмбриональном периоде, когда поворот не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов кишечника эмбриональными тяжами в аномальном положении.
Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким расположением слепой кишки в эпигастральной области или под печенью, причем кишка фиксирована в этом положении спайками.
Клинически нарушения вращения кишки характеризуются симптомами острой или чаще хронической непроходимости кишечника. Основным методом диагностики является рентгенологический.
Лечение. Операция требуется лишь при наличии признаков нарушения кишечного пассажа и заключается в устранении механического препятствия для прохождения кишечного содержимого. При необходимости производят резекцию нежизнеспособного участка кишки, фиксацию того или иного отдела кишки при его аномальной подвижности, иногда накладывают обходной межкишечный анастомоз.
ДИВЕРТИКУЛЫ тонкой кишки
Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называется дивертикулом. Наиболее часто дивертикулы располагаются в двенадцатиперстной кишке, составляя около 10% среди всех дивертикулов пищеварительного тракта. Заболевание встречается чаще у мужчин, чем у женщин.
Дивертикулы могут быть единичными и множественными (дивертикул ез). Их размеры колеблются от 5 мм до 3—5 см и более.
Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне кишки. Приобретенные (ложные) дивертикулы не имеют мышечной оболочки и расположены чаще всего у места прикрепления брыжейки к кишке. При повышении давления в просвете кишки развиваются пульсионные дивертикулы (например, при дуоденостазе). Спаечный процесс, сопровождающийся натяжением стенки кишки на ограниченном участке, ведет к формированию тракционных дивертикулов.
Дивертикул подвздошной кишки является специфическим видом истинного дивертикула и развивается в результате нарушения обратного развития желточного протока. Он может располагаться на расстоянии до 1,5 м от илеоцекального угла, имеет диаметр 0,5—1,0 см и длину 1—12 см. Встречается у 2% населения, причем у 95% из них клинически ничем не проявляется.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления заболевания возникают лишь при развитии осложнений: воспаления (дивертикулит), изъязвлений, непроходимости кишечника, перфорации, кровотечения.
Вследствие того что слизистая оболочка дивертикула подвздошной кишки примерно в 20% наблюдений по своему строению соответствует слизистой оболочке желудка, здесь нередко образуются изъязвления, являющиеся причиной внутрикишечного кровотечения, причем нередко довольно массивного (особенно у детей).
Непроходимость кишечника может быть следствием инвагинации (тонко- или толстокишечной); заворота тонкой кишки вокруг дивертикула и идущего от него тяжа к пупку, представляющего собой облитерированную часть желточного протока; спаечного процесса, вызванного хроническим дивертикулитом.
При остром дивертикулите, который может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным и перфоративным, появляются боли в животе, тошнота, повышение температуры тела, озноб; симптомы раздражения брюшины.
Воспаление дивертикула подвздошной кишки (катаральное, флег-монозное) может вести к его гангрене, перфорации, перитониту. Клинические проявления дивертикулита настолько сходны с проявлениями аппендицита, что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен. При обоих заболеваниях безусловно показано экстренное хирургическое вмешательство.
Перфорация дивертикула является чаще всего следствием его воспаления и изъязвления, но иногда происходит в результате пролежня каловым камнем или инородным телом. При перфорации дивертикула возникает общий перитонит с характерной для него клинической картиной.
Диагностика дивертикулов на основании жалоб больного и данных осмотра практически невозможна. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника барием. При этом обнаруживают дополнительную тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней.
Лечение. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, является показанием к его удалению. Его следует удалять и при случайном обнаружении при внут-рибрюшных операциях.
Операция обычно заключается в иссечении дивертикула с ушиванием образовавшегося дефекта кишечной стенки двухрядным швом.
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Нарушения кровообращения в тонкой кишке являются следствием окклюзии мезентериальных сосудов, которая может быть острой (тромбоз или эмболия) и хронической (артериосклероз, васкулит).
Острая окклюзия мезентериальных сосудов чаще всего возникает у лиц пожилого и старческого возраста на фоне ревматических поражений сердца или инфаркта миокарда. Результатом тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов является некроз большего или меньшего участка тонкой кишки с развитием перитонита. Заболевание начинается внезапно, проявляясь сильными болями в животе, вздутием живота, нередко коллапсом. Характерно появление тошноты, рвоты, мелены. Несмотря на выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки невелико или вовсе отсутствует (до момента перфорации кишки и развития перитонита).
В анализе крови отмечаются лейкоцитоз и признаки гемоконцен-трации вследствие секвестрации жидкой части крови в паретичную кишку.
Лечение. Больные острым тромбозом или эмболией мезентериальных сосудов подлежат хирургическому лечению. Если операцию проводят в ранние сроки заболевания до развития некроза кишки, то хороший эффект может быть достигнут путем удаления тромба (или эмбола) из сосуда с последующим проведением курса антикоагулянтной терапии. Наличие некроза кишки является показанием к удалению пораженного ее участка.
Хронические нарушения кровообращения в тонкой кишке обычно вызываются артериосклерозом, приводящим к окклюзии верхней брыжеечной артерии, что дает характерную клиническую картину ише-мического болевого синдрома (angina abdominalis). Боли появляются через 30—60 мин после еды на высоте пищеварения вследствие несоответствия уровней поступления кислорода метаболическим потребностям и усилению перистальтики кишки. Прием большого количества пищи провоцирует болевой приступ, который бывает довольно интенсивным и продолжается несколько часов.
Диагностика заболевания основывается главным образом на результатах ангиографии, позволяющей выявить окклюзию верхней брыжеечной артерии и таким образом решить вопрос о необходимости лечения.
Лечение. Выполняют реконструктивную операцию, направленную на восстановление нормального кровотока в пораженном сосуде.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона — хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, которое может поражать любой отдел пищеварительного тракта от пищевода до прямой кишки, в связи с чем его нередко называют регионарным энтеритом. Впервые описано Кроном и соавт. (1932), наблюдавшими его в терминальном отделе подвздошной кишки и названным ими терминальным илеитом.
Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин (4—6 случаев на 100 000 населения). Возраст больных колеблется от 20 до 40 лет.
Этиология и патогенез. Этиология заболевания до настоящего времени не установлена. Инфекционная, аллергическая теории и теория аутоиммунной этиологии заболевания не получили достаточных доказательств. По-видимому, наследственный фактор имеет определенное значение в этиологии заболевания, так как неоднократно описаны случаи семейной формы болезни Крона.
В патогенезе заболевания основным считается поражение лимфатической системы, приводящее затем к поражению стенки кишки и развитию гранулематозного воспаления.
П а то л о гоа на том и ч е с к а я картина. При болезни Крона стенка кишки отечна, утолщена, рубцово изменена. Поражаются все слои стенки кишки. Слизистая оболочка представляет собой вид «булыжной мостовой» — участки почти нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями, гранулематозными разрастаниями. Характерна множественность участков поражения кишки, нередко отстоящих друг от друга на большом расстоянии, что дало основание образно назвать распространение заболевания по типу «прыжков кенгуру».
При гистологическом исследовании в зоне поражения выявляют отек и гиперплазию лимфатических фолликулов в подслизистой основе кишки, пролиферацию ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, гранулемы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток.
Поражение всех слоев кишечной стенки приводит к образованию интрамуральных абсцессов, воспалению в окружающих тканях, спая-нию органов, формированию внутренних свищей и межпетлевых абсцессов.
Клиническая картина и диагност и к а. У 10% больных, особенно в молодом возрасте, заболевание начинается остро и по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Эта стадия носит название острой.
В подострой стадии заболевания увеличивается число язвенных поражений кишки, образуются гранулемы и сегментарный стеноз кишки. Хроническая стадия характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.
В острой стадии заболевания на первое место выступают весьма умеренная диарея, похудание. Впоследствии понос становится более частым, изнуряющим, нарастает потеря массы тела, появляются тупые боли в животе, чаще справа, здесь же пальпаторно обнаруживают инфильтрат.
Боли вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки и окружающих тканях, а также нарушением проходимости кишечника в результате сужения просвета кишки (в этом случае боли носят схваткообразный характер). Появляются другие симптомы частичной непроходимости кишечника.
Инфильтраты довольно плотные, болезненны при пальпации. При нагноении инфильтрата формируется абсцесс. Нередко развиваются внутренние свищи, что может проявляться стеатореей. При локализации процесса в прямой кишке часто формируются наружные свищи, абсцессы в параректальной клетчатке. Редким осложнением является перфорация в свободную брюшную полость. Кишечные кровотечения (в большинстве своем скрытые) возникают более чем у 60% больных. Неспецифическими выражениями болезни, которые развиваются у многих больных, являются полиартрит, кожная эритема, жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, увеит, иридоциклит.
При лабораторном исследовании выявляют гипохромную анемию (вследствие нарушения всасывания витамина В12), гипопротеинемию.
Болезнь Крона является хроническим заболеванием, при котором периоды обострений могут сменяться периодами продолжительных ремиссий. В периоды обострения болезни Крона отмечаются ухудшение самочувствия больных, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемия. Болезнь Крона относят к предраковым заболеваниям. Частота рака ободочной и прямой кишки при этом существенно возрастает.
Диагностика болезни Крона основана на клинических данных, позволяющих заподозрить это заболевание. При рентгенологическом исследовании с контрастированием кишечника раствором сульфата бария выявляются гирляндообразные чередования суженных и расширенных сегментов кишки. При эндоскопии определяется рельеф слизистой оболочки типа «булыжной мостовой». Существенную помощь при этом оказывает прицельная биопсия с гистологическим исследованием материала.
Лечение. Консервативное лечение является неспецифическим. Оно сводится к назначению диеты (легкоусвояемая высококалорийная пища), лекарственных средств, уменьшающих воспалительные явления в зоне поражения (салазосульфапиридин), коррекции нарушений водно-электролитного, белкового обменов, витаминотерапии. В тяжелых случаях прибегают к парентеральному питанию, назначают стероидные гормоны.
Хирургическое лечение показано при развитии осложнений заболевания. Оно заключается в резекции пораженного участка кишки (при непроходимости, перфорации), вскрытии абсцессов, ликвидации свищей.
Полного выздоровления у большинства больных после операции не наступает, так как болезнь Крона склонна к рецидивированию с вовлечением в патологический процесс новых участков пищеварительного тракта. Частота рецидивов достигает 35—50%.
ОПУХОЛИ тонкой кишки
Опухоли тонкой кишки встречаются относительно редко. Они могут быть доброкачественными и злокачественными.
К доброкачественным опухолям относят полипы, лейомиомы, мио-фибромы, липомы, фибромы, ангиомы, неврофибромы, невриномы. Большая часть опухолей локализуется в подвздошной кишке.
Доброкачественные опухоли нередко ничем не проявляются. Симптомы заболевания возникают при появлении осложнений: непроходимости кишечника в результате инвагинации или обтурации просвета кишки, кровотечения вследствие распада опухоли или изъязвления слизистой оболочки над ней. Кровотечение обычно носит эпизодический характер, достигая иногда большой интенсивности.
Среди злокачественных опухолей кишечника рак тонкой кишки составляет около 3%. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40—60 лет. По гистологическому строению это обычно аденокарцинома, реже — солидный или слизистый рак, лейомиосаркома, карциноид. Опухоль имеет вид узла, растущего на одной из стенок кишки, или патологического образования, циркулярно охватывающего кишку и суживающего ее просвет.
Клинически злокачественные опухоли тонкой кишки проявляются прогрессирующей анемией, слабостью, похуданием, кишечным кровотечением. Изредка опухоль удается прощупать при пальпации живота, пальцевом исследовании прямой кишки или исследовании через влагалище. Осложнениями злокачественных опухолей тонкой кишки являются развитие непроходимости кишечника (на ранних стадиях — инвагинационной, на поздних — обтурационной), кровотечения.
Отсутствие каких-либо специфических, патогномоничных для опухолей тонкой кишки симптомов делает практически невозможной их диагностику на основании клинических проявлений.
Важную роль в диагностике опухолей тонкой кишки играют рентгенологическое исследование, фиброинтестиноскопия. Вспомогательное значение имеет ангиография (мезентерикография, особенно при кровотечении).
Лечение.В связи с тем что характер опухоли (доброкачественный или злокачественный) на основании обследования больного, как правило, не может быть установлен, уже сам факт наличия опухоли тонкой кишки является показанием к хирургическому лечению. Операция также показана при наличии осложнений (непроходимость кишечника и кровотечение).
Операция при опухолях тонкой кишки заключается в резекции пораженного участка кишки (при злокачественных опухолях с регионарными лимфатическими узлами). Невозможность или нецелесообразность вследствие распространенности процесса удаления злокачественной опухоли тонкой кишки служит показанием к выполнению паллиативной операции — наложению обходного анастомоза для ликвидации или предупреждения непроходимости кишечника. '
ТРАВМЫ тонкой кишки
Травмы тонкой кишки бывают открытыми и закрытыми.
Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот, падение, транспортные катастрофы). При этом может произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксированных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки), разрыв (одиночный, множественные) и размозжение кишки.
Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в брюшную полость.
Клиническая картина и диагностика. Повреждения тонкой кишки характеризуются болями в животе, напряжением мышц брюшной стенки; нередко в брюшной полости определяется газ (исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями.
Диагноз бывает трудным в связи с тяжестью состояния больных, обусловленной комбинированной травмой (шок, дыхательная недостаточность, переломы костей таза), а также при отрыве кишки от брыжейки без нарушения целостности кишечной стенки. Помощь в диагностике оказывают рентгенологическое исследование и лапароскопия.
Лечение. Хирургическое лечение заключается в ушивании дефекта в кишке или в резекции поврежденного участка кишки (в зависимости от характера и обширности повреждения).
КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.
Классификация кишечных свищей
По времени возникновения: врожденные, приобретенные.
По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки.
По функции: полные, неполные.
По характеру: губовидные, трубчатые.
По уровню расположения на кишке: высокие, низкие.
По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.
Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.
Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным (рис. 96), один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном часть содержимого проходит в отводящую петлю кишки. Если кишка открывается непосредственно на коже, так, что ее слизистая оболочка сращена с кожей, то образуется губовидный свищ. Если между кишкой и поверхностью тела имеется ход, формируется трубчатый свищ.
Свищи, расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем выше на кишке расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища возникает мацерания.
Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной
а—
полный
губовидный;
б
—
полный
трубчатый;
в
—
неполный
губовидный;
г
—
неполный
трубчатый.
жировой клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.
Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его ход и особенности расположения уточняют с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после перорального введения раствора сульфата бария при тонкокишечных свищах или при введении его через прямую кишку (ирригоскопия) при толстокишечных свищах. Важным способом диагностики является фистулография — рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.
Лечение. При трубчатых свищах тонкой кишки обычно применяют консервативное лечение: калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. Консервативное лечение дает эффект более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4—6 нед. У ряда больных хорошие результаты наблюдаются при проведении полного парентерального питания.
Консервативное лечение применяют и при неполных трубчатых свищах толстой кишки, так как они склонны к самопроизвольному закрытию.
При губовидных и незаживающих трубчатых свищах тонкой кишки прибегают к хирургическому лечению. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей — внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ, с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец).
При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия: выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). Иногда участок кишки, несущий свищ, резецируют и накладывают анастомоз.
ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК
Червеобразный отросток (аппендикс) отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6—12 см и диаметром 6—8 мм. Занимает различное положение по отношению к слепой кишке.
Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он опускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Аппендикс может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишкн, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко (9—15% наблюдений) червеобразный отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два червеобразных отростка.
Слепая кишка может располагаться интраперитонеально (причем иногда она даже имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной).
Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжейку, в которой находятся жировая ткань, сосуды н нервы. Вследствие особенностей эмбрионального развития червеобразный отросток иногда имеет связку, соединяющую его с яичниками и маточными трубами. В этой связке проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологического процесса с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка червеобразного отростка имеет два слоя — продольный н циркулярный; в подслизистой основе находится большое количество лимфатических фолликулов н сосудов. Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием.
Наличие мощного лимфатического аппарата в червеобразном отростке позволяет предположить, что он выполняет барьерную функцию.
На практике выделяют также илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан, представляющий собой две складки слизистой оболочки, которые препятствуют рефлюксу содержимого из толстой кишки в тонкую.
Артериальное кровоснабжение илеоцекальный отдел кишечника получает через подвздошно-ободочную артерию (a.ileocollca), которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Одной из ветвей подвздошно-ободочной артерии является артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), отходящая обычно одним, реже несколькими стволиками, осуществляющая кровоснабжение червеобразного отростка и проходящая в его брыжейке. Отток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по подвздошно-ободочной вене (v.ileocolica), впадающей в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Лимфоотток осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды располагаются в брыжейке слепой кишки и впадают в подвздошно-ободочиые лимфатические узлы, расположенные по ходу a.lleocolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий, н в парааортальные лимфатические узлы.
Иннервация илеоцекального отдела кишечника осуществляется из верхнего брыжеечного и чревного сплетений (симпатическая иннервация), а также волокнами блуждающего нерва (парасимпатическая иннервация).
В процессе эмбриогенеза слепая кишка опускается из эпигастральной области в правую подвздошную. Иногда вследствие пороков эмбрионального развития или конституционных особенностей она может находиться под печенью (высокое расположение). При обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием. Ежегодно из каждых 200—250 человек один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0,2—0,3%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим требуется постоянное разъяснение населению необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказа от самолечения.
Этиология и патогенез. В результате нарушения нервной регуляции червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям. Причины нарушения регуляции можно разделить на три группы:
сенсибилизация организма (пищевая аллергия, глистная инвазия);
рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);
непосредственное раздражение нервных окончаний (инородные тела в червеобразном отростке, каловые конкременты, перегибы).
Примерно в /з случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией червеобразного отростка каловыми конкрементами (копролитами), инородными телами, глистами и др. Копролиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% — деструктивным и у 99% — перфоративным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению давления внутри просвета и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка.
Нарушение нервной регуляции червеобразного отростка приводит к спазму его мышц и сосудов. В результате нарушений кровообращения в аппендиксе происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку, еще больше нарушая ее трофику. В результате слизистая оболочка теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда имеются в просвете червеобразного отростка (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и вызывают воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.
Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие его ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться.
Редким осложнением является пилефлебит (воспаление воротной вены) с последующим развитием абсцессов в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом.
Классификация аппендицита (по В. И.Колесову)
Аппендикулярная колика.
Простой аппендицит: поверхностный, катаральный.
Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
Осложненный аппендицит: вппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).
Патол огоанатомическа я картина. При аппендикулярной колике каких-либо изменений в червеобразном отростке обнаружить не удается.
Простой (катаральный) аппендицит при вскрытии брюшной полости выявляется в виде прозрачного серозного выпота — экссудата, не имеющего запаха. Червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления — очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет.
От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на протяжении — от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится мутной, тусклой, т. е. процесс выходит за пределы аппендикса. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной — образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен.
При гистологическом исследовании флегмонозно-измененного червеобразного отростка заметны утолщение его стенки, плохая диффе-ренцировка слоев с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.
Следующей стадией процесса является гангренозный аппендицит, при котором происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки червеобразного отростка. В брюшной полости — серозный или гнойный выпот нередко с резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках, чаще в дистальных отделах.
При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка, кровоизлияния в ней. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Петли кишок и сальник спаиваются между собой.
Для развития гангренозного аппендицита не обязательно возникновение флегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка (вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов червеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичная гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.
Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном аппендиците приводят к прободению его, т. е. к развитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита. Таким образом, отличительной особенностью перфоративного аппендицита является наличие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения в червеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозному аппендициту.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина острого аппендицита весьма разнообразна, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного.
Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в червеобразном отростке. Именно этот симптом служит первым признаком заболевания.
В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область — симптом перемещения болей (Кохера—Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) — соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот.
Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянные, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, как правило, они не иррадиируют. В то же время при сильном растяжении червеобразного отростка (при эмпиеме) боли могут достигать большой интенсивности, становиться пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколько уменьшаются, затем усиливаются за счет развития перитонита. Полного параллелизма между интенсивностью болей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может не быть. Более того, с развитием гангрены аппендикса и неизбежным при этом омертвением его нервных окончаний боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразного отростка боли могут внезапно резко усиливаться.
Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной рвотой.
Задержка стула возникает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. Понос, особенно сопровождающийся частыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может появиться при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.
При сборе анамнеза у 80% больных можно установить наличие болей в правой подвздошной области в прошлом, выявить наличие симптома перемещения болей.
Общие симптомы заболевания (слабость, недомогание, потеря аппетита) вначале выражены незначительно; при развитии перитонита общее состояние больных утяжеляется. Температура тела обычно повышена до 37,2—37,6 °С, иногда сопровождается ознобом. Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нарушается.
Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.
При осмотре живота выявляют отставание во время дыхания правой его половины от левой. Иногда наблюдают асимметрию живота вследствие напряжения его мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.
Поверхностную пальпацию живота выполняют для определения напряжения мышц и болезненных зон. Начинать пальпацию надо с левой подвздошной области, постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (без сильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоны болезненности (кожной гиперестезии) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом «рубашки», симптом скольжения). Очень важным симптомом является защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлек-торно и соответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясь болей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такое напряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зоной локализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку, оно исчезает при отвлечении внимания больного.
Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начинать вдали от патологического процесса. Ее проводят для определения болевых симптомов. При пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомом является симптом Щеткина—Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания). Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита. Симптом Щеткина—Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.
Симптом Раздальского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления) возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.
Симптом Ровсинга — усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей ободочной кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм симптома Ровсинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки, а также с перемещением (при толчках) внутренних органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка и слепой кишки.
Перемена положения тела больного — поворот со спины на левый бок — также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины (симптом Ситковского).
При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области возрастает (симптом Бартомье), так как петли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошо доступным для пальпации.
При пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (симптом Образцова).
В анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления юных форм и миелоцитов (при деструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретает особенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении за больным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.
В анализе мочи каких-либо отклонений от нормы обычно не находят. В моче могут появляться эритроциты и лейкоциты вследствие перехода на мочевой пузырь воспалительного процесса при ретроцекальном расположении червеобразного отростка или прилежании его к мочевому пузырю. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище; информативность их возрастает при тазовом положении отростка.
Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфологическими изменениями в червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита, все же каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.
При аппендикулярной колике характерны появление ноющих болей в правой подвздошной области незначительной интенсивности, сохранение удовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. При пальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Боли самостоятельно проходят через 2-3 ч.
Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной интенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко определяется симптом перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2—37,4 °С, пульс учащается соответственно температуре.
При пальпации четко определяют болезненность в правой подвздошной области живота и выраженное в той или иной степени напряжения мышц.
Симптом Щеткина—Блюмберга при остром катаральном аппендиците, как правило, не выявляется, в то время как другие симптомы (Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова) определяются довольно отчетливо.
В крови — умеренный лейкоцитоз (10—12*109/л), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.
Для \флегмонозного аппендицита характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного: появляется чувство недомогания,, слабость. При осмотре живота выявляют отставание его правой половины от левой при дыхании. Температура тела повышается до 38—38,5 °С, пульс учащается соответственно температуре до 80—90 в 1 мин. Язык влажный, обложен белым налетом.
При пальпации живота в правой подвздошной области определяют значительную болезненность и четко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результате напряжения мышц можно заметить асимметрию живота (смещение пупка несколько вправо).
Отчетливо определяются положительный симптом Щеткина— Блюмберга в правой подвздошной области и другие симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова).
Лейкоцитоз достигает 16—18*10 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.
Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных болей в правой подвздошной области в результате поражения нервных окончаний червеобразного отростка, рвотой, которая может быть неоднократной и не приносящей облегчения. В результате выраженной интоксикации общее состояние больных тяжелое, температура тела обычно нормальна, но частота пульса достигается 100—120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.
При пальпации живота отчетливо определяют резкую болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова положительные.
В анализе крови выявляют незначительный лейкоцитоз (10— 12*10 /л) или его отсутствие при выраженном сдвиге лейкоцитарной формулы влево. В моче обнаруживают белок, эритроциты, цилиндры — признаки токсического нефрита.
Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко гек-тическая. Язык сухой, обложен. В крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.
Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины; болезненность в правой подвздошной области незначительная даже при глубокой пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством.
Образовавшийся вокруг червеобразного отростка абсцесс обычно ограничивается спайками, иногда прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием распространенного перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с прорывом абсцесса в забрюшинную клетчатку и развитием забрюшинной флегмоны. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурией. При ретроцекальном аппендиците в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника.
Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выражены незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней стенке прямой кишки) или дизурия (если он прилежит к мочевому пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большую ценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в малом тазу имеют пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище, позволяющие выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.
При левостороннем расположении червеобразного отростка (при обратном расположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомы острого аппендицита будут выявляться слева.
Острый аппендицит у детей. Его особенностью является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие распространенного перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что снижает возможности отграничения воспалительного процесса. В клинической картине нередко преобладают боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая — до 39—40 °С, пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено.
Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Вследствие а реактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний острый аппендицит у лиц данной возрастной группы имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита в анализах крови отмечают небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом).
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализацию болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина—Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться. Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, необходимо оперировать.
Осложнения. К осложнениям острого аппендицита относятся инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной, и отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с 3—5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфеб-рильной.
При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При его рассасывании нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, уменьшаются размеры инфильтрата, исчезают болезненность в правой подвздошной области, изменения в крови.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется аппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается, температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры тела сопровождаются ознобом. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование. Оно постепенно увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется симптом Щеткина—Блюмберга. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы — межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии абсцессов в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый абсцесс может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.
Грозным осложнением острого аппендицита является распространенный перитонит. Он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе носят разлитой характер, появляется многократная рвота. Появляется значительная тахикардия, причем пульс не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, пальпа-торно определяют болезненность во всех его отделах, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При аускультации живота кишечные шумы не выслушиваются. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза.
Пилефлебит — гнойное воспаление ветвей воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном аппендиците это осложнение возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура тела гектическая. Вследствие токсического поражения гепатоцитов развивается желтуха, увеличивается печень. Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
Дифференциальная диагностика. Острый аппендицит следует дифференцировать от следующих пяти групп заболеваний: 1) заболевания органов брюшной полости, 2) органов забрюшинного пространства, 3) органов грудной клетки, 4) инфекционных заболеваний, 5) болезней сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доскообраз-ным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота, в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина—Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет особой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможности развития у него острого аппендицита.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, плечевой пояс, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота в правом подреберье определяют болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина—Блюмберга.
К тому же нередко удается пальпировать увеличенный напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать от острого аппендицита. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании выявляют раздутую газом, паретичную поперечную ободочную кишку. Отсутствие боли при надавливании в левом реберно-позвоночном углу является характерным симптомом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить диагноз (его повышение патогно-монично для острого панкреатита).
Болезнь Крона и воспаление дивертикула подвздошной кишки могут давать клиническую картину, сходную с таковой при остром аппендиците, поэтому дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции затруднен. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, то следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула подвздошной кишки.
Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать от острого аппендицита в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы непроходимости кишечника — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета малинового желе).
Острый аднексит может вызвать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в промежность или поясницу, повышение температуры тела. В анамнезе выявляют воспалительные заболевания женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и пальцевое исследование прямой кишки, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность яичников и маточных труб, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов подтверждают диагноз острого аднексита.
Прервавшаяся внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку; тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота; в крови — снижение уровня гемоглобина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда нависание сводов влагалища. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника сопровождается клинической картиной, сходной с прервавшейся внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.
Мочекаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать от острого аппендицита, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнут-реннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При физи-кальном обследовании больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В анализах мочи определяют неизмененные эритроциты.
Для уточнения диагноза проводят хромоцистоскопию и блокаду Лорина—Эпштейна. Хромоцнстоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик или в круглую связку матки (блокада Лорина—Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.
Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда клинически напоминает острый аппендицит. Возникает у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая темпеpa ту pa тела, указание на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.
Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии имеются кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваются хрипы, иногда шум трения плевры.
При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.
Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.
При геморрагическом заскулите (болезнь Шенлейна—Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Небольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.
Лечение. Острый аппендицит подлежит хирургическому лечению. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в экстренной аппендэктомии.
При аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином. Наркоз применяют у детей, у людей с лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа.
Применяют косопеременный доступ в правой подвздошной области (разрез Мак-Бернея). При неуверенности в диагнозе отдают предпочтение параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию.
Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды его брыжейки, аппендикс перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость к малому тазу. Брюшную полость ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците в ней целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно произвести ретроградное удаление аппендикса. Для этого его перевязывают у основания и пересекают. Культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.
Показаниями к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии являются неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии аппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.
При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана, поэтому проводят консервативное лечение. В первые дни назначают постельный режим, диету № 4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновения болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппендикулярного инфильтрата через 2—3 мес выполняют аппендэктомию для предотвращения рецидива заболевания.
При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ. Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.
Лечение распространенного гнойного перитонита проводят по общим принципам лечения перитонита: устраняют его источник, проводят тщательный туалет и дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием.
Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями аппендэктомии являются формирование инфильтрата, лигатурных свищей и нагноение операционных ран, а также кровотечение из раны брюшной стенки. Реже возникает кровотечение в брюшную полость, образуются инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, кишечные свищи, развиваются кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит.
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки, имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации возникает болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.
При гистологическом исследовании удаленного в связи с резиду-альным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают признаки хронического воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном аппендиците показано хирургическое лечение — аппендэктомия.
Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендицита, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям, незначительным тянущим болям в правой подвздошной области или в правой половине живота, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности диагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмешательство показано лишь после исключения других заболеваний: язвенной болезни, хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, мочекаменной болезни.
ОПУХОЛИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Опухоли червеобразного отростка наблюдаются редко. При гистологическом исследовании удаленных отростков опухоли обнаруживают у 0,2—0,3% больных. К доброкачественным опухолям червеобразного отростка относят невриномы, миомы, липомы, ангиомы, фибромы и полипы (аденоматозные и ворсинчатые), к злокачественным — рак, карциноид и ретикулобластому.
Доброкачественные и злокачественные опухоли обнаруживают лишь при гистологическом исследовании удаленного отростка, так как никаких специфических клинических проявлений они не дают, но могут способствовать развитию острого или хронического аппендицита.
Рак червеобразного отростка имеет вид полиповидной опухоли иногда с изъязвлением, гистологически выявляют аденокарциному. Метастазы опухоли (в печень, большой сальник) наблюдают редко в связи с тем, что при раке червеобразного отростка довольно быстро наступает обтурация его просвета, ведущая к застою содержимого и развитию острого аппендицита, по поводу которого больных оперируют. При обнаружении рака в удаленном по поводу острого аппендицита червеобразном отростке необходима повторная операция — правосторонняя гемнколэктомия. Прогноз при этом заболевании такой же, как при раке слепой кишки.
Карциноид червеобразного отростка — наиболее часто встречающаяся карциноидная опухоль пищеварительного тракта (55% случаев). Опухоль исходит из кишечных аргентаффиноцитов (энтерох-ромафинных клеток), секретирующих серотонин. Опухоль имеет небольшие размеры (1—2 см в диаметре), расположена чаще всего в области верхушки червеобразного отростка, на разрезе имеет желтовато-серый цвет. Метастазы карциноида наблюдаются редко (в 3% случаев).
С высоким уровнем серотонина в крови связаны основные проявления заболевания: цианоз или покраснение лица, «приливы», понос, астматические приступы (карциноид-синдром). При карцино-иде нередко имеется фиброз эндокарда с поражением клапанов, что дает соответствующие клинические проявления. В диагностике большое значение имеет определение в крови уровня серотонина, а в моче — 5-оксииндолилуксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина).
Радикальной операцией является аппендэктомия.
Кисты червеобразного отростка возникают в результате обтурации его просвета или облитерации на ограниченном участке. Это приводит к скоплению в просвете отростка секрета слизистой оболочки. При этом образуется замкнутая полость, заполненная желеобразным содержимым (мукоцеле). Разрыв кисты с излиянием ее содержимого в брюшную полость может вести к развитию псевдомиксомы брюшины. Это заболевание проявляется скоплением в брюшной полости большого количества желеобразных или слизистых масс, образующихся в клетках слизистой оболочки червеобразного отростка, имплантированных на поверхности брюшины после разрыва мукоцеле. В брюшине выявляют хронический гранулематозно-кистозный воспалительный процесс. Заболевание протекает тяжело и приводит к смертельному исходу, в связи с чем псевдомиксому относят к злокачественным процессам.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Толстая кишка включает слепую кишку, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную) и прямую. Длина ободочной кишки 1—2 м, диаметр 4—6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой), ширина каждой из них составляет около 1 см. Вследствие неодинаковой толщины циркулярных мышц кишка имеет выпячивания (гаустры), чередующиеся с сужениями. Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются сальниковые отростки (жировые привески).
Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. Восходящая ободочная кишка в правом подреберье образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длиной 50—60 см. Поперечная ободочная кишка покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку, передняя поверхность сращена с большим сальником. Поперечная ободочная кишка в левом подреберье образует левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки и переходит в нисходящую ободочную кишку, которая обычно расположена мезоперитонеально, но иногда — интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку, располагающуюся интраперитонеально (на брыжейке).
Кровоснабжение правой половины ободочной кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.
Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя при этом дугу Риолана. Две-три сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную ободочную кишку.
Отток венозной крови происходит по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v. porta).
Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.
Иннервацию ободочной кишки осуществляют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасимпатические нервы.
Функции ободочной кишки: моторная, всасывательная, выделительная. В ободочной кишке происходит всасывание воды (до 95%), электролитов, некоторых газообразных веществ. Благодаря жизнедеятельности кишечной микрофлоры ободочная кишка участвует в обмене витаминов группы В и витамина К.
АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Дистопии (аномалии положения) ободочной кишки возникают при нарушениях эмбриогенеза, вследствие чего возможно расположение всей кишки в левой и правой половине брюшной полости. Увеличение длины ободочной кишки может захватывать все ее отделы (долихо-колон) или ограничиваться какими-то ее участками (долихосигма). В таком случае нарушается моторно-эвакуаторная функция кишки и наступают запоры, метеоризм, боли в животе.
Стенозы и атрезий сигмовидной кишки могут быть одиночными и множественными. Они проявляются вскоре после рождения ребенка симптомами непроходимости кишечника и требуют хирургического вмешательства.
Удвоение участка или всей ободочной кишки встречается очень редко.
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки, сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденной патологией (отмечается в соотношении 1:5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков, реже у взрослых.
Этиология и патогенез. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой кишки, с недоразвитием (гипоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз) ганглионар-ных клеток межмышечного (ауэрбахова) и под слизистого (мейсснерова) нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80—90% случаев) локализуется в прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей). Участок кишки, лишенный ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует. В результате затруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и расширяются.
Патологоанатомическая картина. При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом их и замещением соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки.
Клиническая картина и диагностика. Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений болезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются: запоры, вздутие и боли в животе. Запоры носят упорный характер и проявляются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные прибегают к приему слабительных препаратов и очистительным клизмам. Наряду с запором постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению, а иногда и коллаптоидному состоянию больного.
При осмотре выявляют увеличение живота вследствие постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишки пальпаторно определяют плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу заднего прохода. При ректороманоскопии выявляют спазм прямой кишки, продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы проваливается в расширенную ее часть. Эта часть прямой кишки всегда заполнена каловыми массами. Ирригоскопия позволяет выявить зоны сужений, локализацию н протяженность расширенных зон толстой кишки, диаметр которых обычно составляет 10—15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по пищеварительному тракту выявляют длительный (в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой кишки.
Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет верифицировать диагноз. Ее применяют у взрослых больных. При гистологическом исследовании биоптата выявляют аганглиоз, повышение хо-линзстеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.
При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при декомпенсации, возникающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к хирургическому лечению.
Осложнения. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, перфорацией кишечника, кровотечением, энтероколитом.
Лечение. Хирургическое лечение заключается в удалении аган-глионарной зоны и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции. Оно заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости, которую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Неспецифический язвенный колит
Это заболевание представляет собой хронический воспалительный процесс с развитием язвенно-некротических изменений в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки. Встречается относительно часто (1,2 на 100 000 населения).
Этиология и патогенез. Этиология заболевания изучена недостаточно. Инфекционная теория этиологии неспецифического язвенного колита не подтверждается. Важную роль в развитии процесса играет аллергия. Исключение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшению клинического течения заболевания. Определенное значение имеют также нарушения иммунных процессов, развитие аутоиммуноагрессии. В сыворотке крови больных неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к слизистой оболочке толстой кишки. Имеются доказательства семейной предрасположенности к неспецифическому язвенному колиту. Предполагают, что заболевание связано с сенсибилизацией организма (пищевые аллергены, интеркуррентные инфекции, кишечная микрофлора), с развитием аутоиммунной реакции. В ответ на продуцирование антигенов слизистой оболочкой толстой кишки в организме образуются антитела. Начинается реакция антиген—антитело, приводящая к развитию колита, изъязвлений. Впоследствии присоединяются вторичная инфекция (кишечная микрофлора), поражение нервного аппарата кишки, алиментарная недостаточность.
Патологоанатомическая картина. При неспецифическом язвенном колите стенка кишки отечна, гиперемирована, легко рвется. На слизистой оболочке имеется множество эрозий и язв неправильной формы. На дне язв иногда видны аррозированные сосуды, являющиеся источником кровотечения. Проникая на большую глубину, язвы могут вызвать перфорацию кишки. Поверхность слизистой оболочки покрыта гнойным налетом. Иногда процесс протекает настолько тяжело, что отторгается вся слизистая оболочка.
При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию слизистой оболочки, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистой основы с образованием микроабсцессов в криптах, при их слиянии возникает изъязвление слизистой оболочки с последующим развитием рубцового фиброза и псевдополипоза.
Неспецифический язвенный колит может распространяться на всю ободочную и прямую кишку (тотальное поражение), но может захватывать изолированно отдельные их участки (сегментарное поражение).
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина зависит от формы неспецифического язвенного колита и наличия или отсутствия осложнений.
При острой форме (у 10% больных) неспецифического язвенного колита отмечаются понос до 40 раз в сутки с выделением крови и слизи, иногда гноя; сильные боли по всему животу; тенезмы, рвота, высокая температура тела. Состояние больного тяжелое. Снижается артериальное давление, нарастает тахикардия. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки.
В крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. В результате поноса, сопровождающегося потерей большого количества жидкости, быстро наступают значительная потеря массы тела, нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, авитаминоз.
При ректороманоскопии определяют отечность и кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки, в просвете кишки — слизь, гной, кровь.
Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается развитием тяжелых осложнений — массивного кровотечения, перфорации толстой кишки, токсической дилатации кишки. Смерть больного может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Острая форма заболевания встречается нечасто, но летальность при ней достигает 20%.
У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита (у 50%), характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет.
Обострение заболевания провоцирует эмоциональный стресс, перс-утомление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения заболевания клиническая картина напомиает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях, постепенно патологические выделения прекращаются. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, но стул обычно остается неоформленным.
При хронической непрерывной форме неспецифический язвенный колит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, постепенно, но неуклонно прогрессирует. Эта форма неспецифического язвенного колита встречает у 35—40% больных.
Для любой формы неспецифического язвенного колита характерно наличие анемии. При осмотре больного выявляют увеличение печени (жировая дистрофия вследствие токсемии). Тяжелое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышением уровня бета- и гамма-глобулинов. Большие потери жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушениям водно-электролитного баланса в организме (в частности, к обезвоживанию и гипокалисмии). Нарушается витаминный обмен.
Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ректороманоскопии, ирригографии, ко-лоноскопии.
Осложнения. Деструкция стенки толстой кишки приводит к развитию грозных осложнений — кровотечению (5—6%), перфорации (3—4%), токсической дилатации кишки (2—6% всех больных неспецифическим язвенным колитом и 10—20% больных с острым течением заболевания), стенозу, малигнизации (в 7-10 раз чаще, чем в обычной популяции людей).
Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции. Перфорации кишки ведет к развитию перитонита. Перфорации нередко предшествует токсическая дилатация толстой кишки, при которой кишка резко вздувается, нарушается ее моторно-эвакуаторная функция. У больных появляются общая слабость, интоксикация, высокая лихорадка, лейкоцитоз, задержка отхождения стула и газов. Летальность составляет около 20%.
Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена дистрофией мышечных волокон, повреждением нервного аппарата кишки, электролитными нарушениями. Токсическая дилатация может вести к перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки, к сепсису.
Неспецифический язвенный колит является предраковым заболеванием. Рак возникает у 5—10%, а спустя 10—20 лет от начала заболевания у 40% больных.
Дифференциальная диагностика. Неспецифический язвенный колит дифференцируют от дизентерии (бактериологические и серологические исследования), проктита, болезни Крона.
Лечение. Консервативное лечение неспецифического язвенного колита включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока; десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); витамины (А, Е, С, К, группы В); бактериостатические препараты (этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол). Хорошие результаты дает лечение салазопирндазоном, который обладает антибактерильным и иммунодепрессивным действием. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме заболевания целесообразно использовать стероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон). Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями; развитии рака.
При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео- или колостомию. В остальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии, или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы.
Болезнь Крона. Патологический процесс наиболее часто локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки (см. «Тонкая кишка»).
ДИВЕРТИКУЛЫ И ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ кишки
Этиология и п а т о г е н е з. Врожденные дивертикул ы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечной оболочке (ложный дивертикул). Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выражен между продольными мышечными лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение внутрипросветного давления (при запорах).
Заболевание чаще поражает людей старше 40 лет, причем с возрастом это заболевание встречается чаще.
Патологоанатомическая картина. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3— 5 мм и тело диаметром 0,5—1,5 см. Наиболее часто дивертикулы располагаются в сигмовидной ободочной кишке и левой половине ободочной кишки (68%).
По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия слизистой оболочки. Застаивающийся в дивертикуле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием воспалительного процесса (дивертикулит) появляются боли внизу живота, неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. Выраженное воспаление сопровождается субфебрилитетом, довольно интенсивными болями в животе; в анализах крови выявляют лейкоцитоз. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.
Клиническая картина весьма сходна с картиной острого аппендицита, но все симптомы выявляются в левой половине живота. На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (у 2—27% больных) с развитием перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, развивается параколический абсцесс.
Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ.
Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, следствием которого нередко является развитие непроходимости кишечника.
Кровотечение возникает у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки. Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью более или менее измененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). В этих условиях ирригоскопия является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, так как возможно тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим сосудом.
Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. При дивертикулите выполнение рентгенологического и эндоскопического исследований опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула.
Лечение. Консервативное лечение включает диету, применение спазмолитических средств, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, теплых клизм с растворами антисептиков. Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, развитии непроходимости кишечника, внутренних свищей, массивном кровотечении, выраженном дивертикулите с частыми обострениями, при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Целесообразно сочетание этих операций с ми ото-ми ей ободочной кишки, что ведет к снижению внутрикишечного давления.
Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением. Оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сосуда и инвагинации дивертикула в просвет кишки (если это удается технически). Смертность при экстренных операциях достигает 20%.
ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ кишки
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Среди всех проктологических больных полипы обнаруживают у 10—12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют ректорома-носкопию, — у 2—4%. Мужчины заболевают в 2—3 раза чаще, чем женщины.
Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр составляет 0,5—2,0 см, но изредка они достигают 3—5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).
Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, обладающей ножкой, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Они являются характерными желсзисто-кистозными образованиями с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малиг-низируются.
Гиперпластические полипы — мелкие (2—4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В гиперпластических полипах сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.
Аденоматозные (железистые) полипы наблюдаются наиболее часто. Аденоматозный полип имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются (чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию). Полипы размерами более 2 см малигнизируются в 50% случаев.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими нежными ворсинками. Частота малигнизации достигает 30—35%.
Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия полипов необходима для определения их гистологической структуры, наличия или отсутствия малигнизации.
Ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин.
Ворсинчатая опухоль — дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае процесс распространяется по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями.
Размеры ворсинчатых опухолей 1,5—5,0 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей очень большая (до 90%). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5%. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке.
Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1,0—1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.
Множественный полипоз толстой кишки бывает врожденным семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70— 100%, т. е. он является облигатным пред раком.
Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая несколько членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Частота малигнизации приближается к 100%.
Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца—Джигерса; в детском возрасте он протекает бессимптомно.
Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.
Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов и анамнестических данных, а также ректо- и колоноскопии, ирригографии.
Лечение. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.
При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право-или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.
При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илео-сигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний. Заболевание поражает одинаково часто мужчин и женщин, обычно в возрасте 50—70 лет.
В этиологии рака ободочной кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой кишки может быть связано с характером пищи (малое количество целлюлозы).
Патоло го анатомическая картина. Наиболее часто рак развивается в сигмовидной ободочной (50%) и слепой (15%) кишке, реже — в остальных отделах (восходящая ободочная кишка — 12%, правый изгиб — 8%, поперечная ободочная кишка — 5%, левый изгиб — 5%, нисходящая ободочная кишка — 5%).
Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем прорастает все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное, а за пределы ее видимых границ вдоль кишки даже при эндофитном росте — ие выше 4—5 см, чаще всего 1—2 см.
Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюд-цеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.
Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90%), реже — слизеобразую-щего (перстневидно-клеточного), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного рака.
Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастази-рования в регионарные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.
Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (30%), гематогенным (50%) и имплантационным (20%) путем. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже — в легких, костях, поджелудочной железе.
Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки.
Стадия I — небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистой основы. Метастазов в лимфатические узлы нет.
Стадия II: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.
Стадия III: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без местастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Стадия IV: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.
Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных способов исследования.
Международная классификация рака ободочной кншкн по системе TNM
Т — первичная опухоль
ТО — первичная опухоль клинически не проявляется, но выявляются ее метастазы.
T1 — опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки н поражает слизистый слой и подслизистую основу, не прорастая в мышечный слой.
Т2 — опухоль занимает более полуокружности кншки, прорастает в мышечный слой, может наблюдаться частичная непроходимость кишечника.
ТЗ — опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую ее клетчатку, суживает кишку, выражены явления непроходимости кишечника.
Т4 — то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы.
N — регионарные лимфатические узлы.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов.
N1 — имеется поражение лимфатических узлов метастазами.
М — отдаленные метастазы.
MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов. МО — нет признаков метастатического поражения. Ml — имеются отдаленные метастазы.
В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки, которую определяют при гистологическом исследовании препарата.
Р1 — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку. Р2 — опухоль инфильтрирует подслизистую основу и мышечный слой стенки кишки.
РЗ — опухоль прорастает весь мышечный слой без поражения серозной оболочки.
Р4 — опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, наличия осложнений. Они включают болевые ощущения, кишечные расстройства, дискомфорт, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли.
Боли в животе отмечают у 80—90% больных. Особенно часто они возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину. Они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.
Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).
Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.
Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма и проявляется чувством недомогания, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.
У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).
Клинические формы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия осложнений. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).
Токсико-анемическая, форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основное проявление развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о наличии у больного раковой опухоли ободочной кишки.
Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиническая картина энтероколитической формы рака ободочной кишки нередко сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что нередко является причиной диагностических ошибок.
Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочной кишки.
Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишечная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной непроходимости кишечника. По мере прегрессирования обтурации просвета кишки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.
При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.
Нередко у больных клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтеро-колитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.
Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования.
Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, болезненность, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т. е. определяют в известной мере операбельность больного.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие вторичной опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовидной кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию или ирригографию толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления, степень сужения просвета кишки.
Ценным методом исследования является колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза.
Рентгенологическое и колоноскопическое исследование дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются непроходимость кишечника, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.
Непроходимость кишечника чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10—15% больных. Изредка непроходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.
При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке непроходимость возникает в 2—3 раза чаще, чем при ее локализации в правой половине ободочной кишки. Предвестниками развития острой кишечной непроходимости являются запор, сменяющийся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.
Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8—10% больных, причем у 3—4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микроорганизмов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчатке при опухолях слепой, восходящей, реже сигмовидной ободочной кишки.
Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью развивается у 1—2% больных и является частой причиной смерти больных раком этого отдела кишечника. К перфорации приводят изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление непроходимости кишечника, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию распространенного перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.
К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с развитием свищей. Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначительным, проявляясь примесью крови в кале.
Лечение. Основным методом лечения является хирургический. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны.
Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2—3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные средства (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Антибиотики и сульфаниламидные препараты для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбакте-риоза. Иногда используют метод промывания кишки: в двенадцатиперстную кишку вводят зонд и через него подают 4—6 л изотонического раствора хлорида натрия в течение 2—3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром), оказывающий бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Рис 97. Правосторонняя гемиколэктомия. з — зона резекции; б — вид после илео-трансверэоанастомии.
Рис 98. Резекция поперечной ободочной кишкн.
а — зона резекции кишки; б — вид после коло-колоанастомии.
При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза (рис. 97). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец (рис. 98). При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть
сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоана-стомоза (рис. 99).
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: илеотрансверзоанастомоз, трансверзосиг-моанастомоз и другие (рис. 100), противоестественный задний проход.
Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, составляет 6—8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди радикально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии —
80%.
ПРЯМАЯ КИШКА
• Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина составляет в среднем 15—16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректоснгмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходной (анальный) канал (рис. 101). В ампуле различают верхне-, средне-и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5—4 см и заканчивается задним проходом. Прямая кишка покрыты брюшиной только в надампулярном отделе, ниже она расположена экстрапе-ритонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалнщно-прямокишечных ямках (пространствах). В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности.
Рнс. 101. Прямая кишка. 1 — слизистая оболочка; 2 — продольный мышечный слой; 3 — верхняя поперечная складка; 4 — циркулярный мышечный слой; 5 — средняя поперечная складка; б — тазовая брюшина; 7 — мышца, поднимающая задний проход; 8 — нижняя поперечная складка; 9 — заднепроходные столбы (морганиевы колонны); 10 — внутренний сфинктер; 12 — прямокишечно-заднепроходная линия.
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В ниж-неампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольные складки — заднепроходные столбы (морганиевы колонны), у основания которых находятся заднепроходные (анальные) пазухи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная прямокишечно-заднепроходная (аноректальная) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляют верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней подвзодшной или внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) — от внутренней срамной артерии. Артерии, снабжающие кровью прямую кишку, широко анастомозируют между собой.
Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные веиы, аиастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя — во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает а брыжеечную вену. Следовательно, а области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы. Лимфоотток от зоны анального канала осуществляется^ пахоаые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.
Иннервация прямой кишки происходит за счет ветвей крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходящих от II—IV корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отделоа осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. Этим объясняются относительно слабая чувствительность ампулярного отдела к различным воздействиям и высокая болевая чувствительность анального отдела.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
Врожденные аномалии встречаются в виде полной атрезий или атрезий со свищами. При полных атрезиях выхода для содержимого кишечника нет. Выделяют атрезию заднего прохода, прямой кишки, заднего прохода и прямой кишки.
При атрезий заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезий прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1—3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.
Клиническая картина и диагностика. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота, неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поставить правильный диагноз.
При атрезий со свищами отхождение кала происходит в необычном месте (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезий моча мутная, перемешанная с калом.
Лечение. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезий заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезий прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезий со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ликвидацию атрезий и свища.
травмы прямой кишки
Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоскопии, введение клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.
Клинические проявления травмы в значительной степени определяются локализацией повреждения прямой кишки — внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в пара ректальную клетчатку или брюшную полость).
Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.
ГЕМОРРОЙ
Геморрой — расширение кавернозных вен (телец) прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения. Эти больные составляют 15—28% общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще, чем женщины. Возраст больных 30—50 лет.
Этиология и п а т о г е н е з. Важное значение имеют нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Кавернозные тельца располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения иосят артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (смешанный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.
Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.
Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть очень интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.
Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов. При I стадии выпадения узлы прола-бируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.
Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.
Лечение. Консервативное лечение проводят при неосложненных формах (I стадия) заболевания. Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена скле-розирующая терапия. Противопоказаниями к данному методу лечения являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в области анального канала. Суть метода заключается в следующем. С помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1—2 мл раствора (спиртоновокаиновая смесь, смесь фенола с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопровождается большей частотой рецидивов, чем хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, что требует наблюдения за больными. У больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов применяют лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластичное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла. По сравнению с хирургическим методом лечения данный метод менее радикальный и дает большее число рецидивов.
Хирургическое лечение показано при II—III стадиях заболевания. Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты иа 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Целесообразно общее обезболивание. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3%. После операции ежедневно производят перевязки, больные получают бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.
Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако какой-либо другой информации не дает.
Лечение. Чаще применяют консервативное лечение — диету с исключением острых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, противовоспалительные препараты (реопирин, ацетил-салициловая кислота, местно — свинцовые примочки). С 3—4-го дня назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение — рассечение тром-бированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позволяет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.
Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возникает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие геморроидальные узлы от темно-синюшного до черного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии — парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде невозможно.
Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послабляющей диеты, противовоспалительных средств, свинцовых примочек. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом. У ряда больных выпавшие узлы могут вправиться самостоятельно. Хирургическое лечение в плановом порядке показано больным после ликвидации острых явлений.
ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Среди всех болезней прямой кишки трещина заднего прохода занимает по частоте третье место после колитов и геморроя. Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2—3 мм. Наиболее часто трещина расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизадней этой зоны при дефекации. Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их — передняя и задняя комиссуры («зеркальные» трещины). Направление трещин продольное. Чаще они наблюдаются у женщин в возрасте 30—50 лет.
Этиология и патогенез. Чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки возникают при дефекации у больных, страдающих запорами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.
В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трешины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный бугорок.
Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.
Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде нескольких капель.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход.
Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами.
Лечение. Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты; свечи, клизмы перед дефекацией; тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спир-тоновокаиновую блокаду (под основание трещины), насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и снять патологический спазм. При правильном и своевременном лечении трещины прямой кишки заживают у 70% больных.
Хирургическое лечение применяют при безуспешности консервативных методов лечения — производят иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ кишки
Парапроктит — острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. По частоте занимает около 30% всех заболеваний прямой кишки, поражая примерно 0,5% населения. Мужчины страдают па-рапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем основной контингент больных находится в возрасте 30—50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита (специфического).
Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в
пара ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфин-ктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианаль-ное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на пара ректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов.
Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития пара-проктита (травматического).
Распространение гноя по пара ректальным клетчаточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита (рис. 102). При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.
Классификация парапроктитов