1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифферсицированный,

б) умереннодифференцированный,

в) низкодифференцированный.

2. Мелкоклеточный рак.

3. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная (бронхиолоальвеолярная),

б) железисто-солидная,

в) низкодифферен цированна я.

4. Крупноклеточный рак: а) светлоклеточный.

Гистологическая структура в разных участках опухоли может быть различной. Это так называемые диморфные (имеющие два вида опу­холевых клеток) и триморфные (имеющие три вида клеток) опухоли.

Тщательное подразделение опухолей по морфологическим призна­кам находит отражение в особенностях клинической картины и про­гноза заболевания, выборе оптимального лечения.

На ранних стадиях рак легкого может иметь вид бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может распространяться в просвет бронха (экзофитный рост), в толщу стенки бронха, инфильтрируя ее (эндофитный рост), в пе-рибронхиальную ткань, прорастая между хрящевыми кольцами (об­разует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей).

Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе TNM; различают: Т — первичная опухоль, N — регионарные лим­фатические узлы, М — отдаленные метастазы.

Международная клиническая классификация рака легкого по системе TNM Т — первичная опухоль.

ГХ — данных для оценки первичной опухоли недостаточно, или она определяется только наличием опухолевых клеток в мокроте либо промывных водах брон­хов, но не выявляется ни методами визуализации, ни при бронхоскопии.

ТО — первичная опухоль не выявляется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль не более 3 см в диаметре, окружена легочной тканью или висце­ральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Примечание. Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого раз­мера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при рас­пространении на главный бронх классифицируются как Т1.

Т2 — опухоль более 3 см в диаметре либо опухоль любого размера, прорастаю­щая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом (обструктив-ной пневмонией), распространяющаяся на корень легкого, но не захватыва­ющая все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии не менее 2 см от киля трахеи (дистальнее ее).

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения в опухолевый процесс карины; или опухоль с сопутствующим ателектазом либо обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сер­дце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину; или опухоль с плевральным выпотом.

Примечание. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако имеются случаи, когда многократные цитологи­ческие исследования плевральной жидкости не верифицируют опухолевую природу выпота. Эти данные наряду с клиническими позволяют судить о неопухолевой природе выпота, и а этом случае наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — данных для оценки регионарных лимфатических узлов недостаточно. N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне пораже­ния или бифуркационных.

N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне; прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М — отдаленные метастазы.

MX — данных для определения отдаленных метастазов недостаточно.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Категория Ml может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов обозначением органов, где они выявлены.

По течению и сопутствующим осложнениям выделяют неослож-ненные и осложненные (ателектазом, пневмонией, плевритом и т. д.) формы рака легкого.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы рака легкого обычно встречаются при других заболеваниях легких и при внелегочных патологических процессах. Рак легкого длительное время протекает бессимптомно, что отличает его от раковых заболеваний других органов.

Симптоматика рака легкого зависит от локализации опухоли (цен­тральное, периферическое расположение), степени обтурации пора­женного бронха (частичная, полная), интенсивности возникающих при этом осложнений (ателектаз, пневмония, плеврит), особенностей ме­стного роста опухоли и метастазирования.

Период от появления комплекса раковых клеток до возможного выявления опухоли при рентгенологическом исследовании протекает бессимптомно. Это так называемый доклинический период. Рак, про­текающий бессимптомно, но выявляемый при рентгенологическом ис­следовании, относится к доклинической форме. Наличие небольшой, рентгенологически не выявляемой опухоли может быть доказано только при цитологическом исследовании мокроты, смыва из бронха или материала, полученного при биопсии. Рентгенологически выявляемый доклинический рак может быть обнаружен при профилактической флюорографии среди лиц, составляющих группу риска. Несмотря на многообразие клинических проявлений рака легкого, можно выделить несколько наиболее типичных вариантов его течения.

Центральный (прикорневой) рак. 1. Экзофитная опухоль быстрее других дает клинические проявления. Рост опухоли в просвет бронха нарушает отхождение бронхиального содержимого, что обусловливает появление кашля. Частый, иногда надсадный кашель вызывает трав-матизацию опухоли, приводя к появлению в мокроте крови. Даже небольшая полипообразная опухоль может вызвать затруднение ды­хания, особенно выдоха, в результате чего дыхание иногда принимает свистящий характер (как при астматическом бронхите). При рентге­нологическом исследовании выявляется эмфизема участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх (рис. 18). Во время быстрого глубокого вдоха в результате затруднения поступления воз­духа в пораженные отделы легкого происходит смещение средостения в сторону пораженного легкого. По мере увеличения размеров опухоли просвет бронха все более сужается, наступает гиповентиляция, а затем

Рис. 18. Экзофитный рак легкого. Частичная об­турация нижнедолевого бронха, эмфизема нижней доли.

ателектаз сегмента, доли или всего лег­кого (в зависимости от локализации опу­холи). Ателектаз часто бывает связан с респираторной инфекцией. Закупорка просвета бронха вследствие отека сли­зистой оболочки в области его сужения и наличие сгустка мокроты обусловли­вает картину так называемого ракового пневмонита. Отличие от пневмонии со­стоит в том, что симптомы заболевания быстро (иногда в течение 2—4 дней) исчезают после применения противовос­палительных и отхаркивающих средств. Иногда они самостоятельно проходят по­сле отхождения сгустка мокроты в виде

пробки, обтурировавшей бронх. Через некоторое время симптомы пнев­монита повторяются вновь, что должно заставить врача предположить наличие центрального рака легкого. Нередко в этот период появляются симптомы неспецифической остеоартропатии — нарастают боли в су­ставах, ногтевые фаланги пальцев рук принимают форму барабанных палочек. При стойкой закупорке бронха развивается ателектаз части легкого, вентилируемой через пораженный бронх. При этом наблюдают отставание части грудной клетки при дыхании, сужение межреберных промежутков на стороне поражения, иногда смещение трахеи в сторону пораженного легкого. Перкуторно опре­деляют тупость над областью ателекта­за; отсутствие дыхательных шумов, го­лосового дрожания. Характерна рентге­нологическая картина — уменьшение размеров ателектазированной части лег­кого (рис. 19), смещение корня легкого в ее направлении. При томографии не­редко определяют «ампутацию» пора­женного бронха или резкое его сужение. При бронхоскопии выявляют опухоль в просвете бронха; биопсия подтверждает диагноз.

2. Эндофитная опухоль распростра­няется в стенке бронха и на более поз-

Рнс 19. Экзофитный рак легкого. Полная обту­рация нижнедолевого бронха, ателектаз нижней доли.

днях стадиях, чем экзофитная, приводит к нарушению его проходи­мости, развитию гиповентиляции и ателектаза. Наиболее ранним ее симптомом является кашель, сопровождающийся мокротой, иногда с прожилками крови. По мере дальнейшего роста опухоли симптоматика становится схожей с наблюдаемой при экзофитной форме рака.

3. Узловая перибронхиальная карцинома — самая частая форма роста опухоли. Она растет не в просвет бронха, а в легочную ткань. Прорастая стенку бронха, она охватывает его с одной стороны или окружает пиркулярно в виде муфты. В результате просвет бронха сужается, однако длительное время остается проходимым. По отдель- ным бронхиальным ветвям затрудняется прохождение воздуха; соот- ветствующие участки легкого спадаются, уплотняются, в них разви- вается воспалительный процесс. Температура тела повышается до суб- фебрильных цифр. Перибронхиально развивающаяся опухоль вовле- кает в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, что приводит к быстрому ее метастазированию. Вовлечение в процесс нервных ве- точек обусловливает появление тупых болей в грудной полости.

При физикальном исследовании выявляют некоторое укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого, ослабление ды­хания по его периферии, иногда свистящее дыхание ближе к корню, где воздух проходит через суженный бронх.

При рентгенологическом исследовании определяют наличие в корне легкого опухолевого узла, нередко имеющего вид «гусиной лапки». При значительном сужении просвета бронха выявляют гиповентиляцию легочной ткани. Особенно информативны томография или компьютер­ная томография, при которых определяют опухолевый узел, метастазы в лимфатические узлы корня легкого, деформацию и сужение просвета бронха перибронхиально растущей опухолью. Бронхоскопия часто дает лишь косвенные признаки наличия перибронхиальной опухоли и реже, чем при экзофитной опухоли, обеспечивает верификацию диагноза.

4. Разветвленная форма перибронхиального рака характеризуется отсутствием выраженного опухолевого узла. Прорастая через стенку бронха, опухоль охватывает его циркулярно, а затем разрастается в легочную ткань, распространяясь по ходу его ветвей и находящихся рядом сосудов. Просвет бронхов остается свободным от опухолевых разрастаний, в результате чего клиническая картина схожа с таковой при бронхите. По мере вовлечения в процесс окружающих тканей и нарушения дренажной функции бронхов усиливается кашель, прини- мающий надсадной характер, появляется мокрота с прожилками крови. Развивается картина хронической пневмонии. Диагностика этой формы трудна, и нередко диагноз ставят лишь при метастазированвн в лим- фатические узлы корня легкого, средостения или в отдаленные органы (нередко позвоночник, головной и спинной мозг с характерной невро- логической симптоматикой).

Периферический pax. 1. Внутридолевая опухоль в начале развития заболевания отчетливой симптоматикой не сопровождается. Поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2—5 см с четкими контурами. Постепенно она увеличивается, сдав­ливает, а затем и прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обычно присоединяется перифокальный воспалительный процесс. При этом отмечаются повышение температуры тела, кашель. Антибактериальная терапия приводит к быстрому улучшению общего состояния больного, однако тень в легком остается.

Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опу­холевого узла. При расположении его ближе к корню легкого рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха. Развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо тени треугольной формы, оп­ределяют округлый узел в области его вершины.

2. Субплевральные опухоли проявляются основным, а часто и един­ственным симптомом — болями на стороне поражения. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к диссеми-нации раковых клеток по плевре или врастанию опухоли в грудную стенку. Последнее сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.

При локализации опухоли в медиальных отделах легкого могут появиться боля, напоминающие стенокардические.

К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (рак Панкоста). В начале заболевания отмечаются боля в области надплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем росте опу­холи иногда присоединяется отечность руки, сдавление подключичной вены, лимфатических сосудов. Позже в процесс вовлекается симпати­ческий ствол, у больного появляется синдром Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.

«Полостная» форма периферического рака представляет собой ре­зультат некроза и расплавления ткани в центре опухоли. Тень опухоли с полостью в центре хорошо выявляется во время томо­графии (рис. 20). При разрушении стенки крупного бронха содер­жимое полости выделяется наружу при кашле, в результате чего клиническая картина и рентгенологиче­ские данные становятся сходными с та­ковыми при абсцессе легкого. Часто за­болеванию сопутствуют явления неспе­цифической остеоартропатии.

Характерными признаками «полост­ной» формы периферического рака, по­зволяющими отличить его от банального абсцесса, являются постепенное разви­тие заболевания, умеренное повышение температуры тела и отсутствие обильно­го отхождения мокроты. Обычно отде­ляется 100—150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние

Рис. 20. Периферический рак верхней доли левого легкого, «полостная» форма.

больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Характер­ными рентгенологическими особенностями заболевания являются по­лости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют.

Бронхоскопия при периферическом раке до прорастания его в круп­ный броих выявляет лишь косвенные признаки опухоли: смещение бронхиальных ветвей, сужение просвета их, изменение формы. Для гистологического подтверждения диагноза производят биопсию опухоли путем пункции ее тонкой иглой через грудную стенку.

Атипичные формы рака легких. 1. Медиастинальная форма харак­теризуется наличием множественных метастазов в лимфатических уз­лах средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком.

Первые симптомы — внезапное появление отечности лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное изменение тембра голоса за счет сдавления опухолью возвратного нерва. В далеко зашедшей стадии заболевания клиническая картина определяется наличием медиасти-нального синдрома, основными компонентами которого являются боли в грудной клетке, периферический лимфостаз и стенотическое дыхание, обусловленные сдавлением органов средостения, в том числе верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода.

Рентгенологически выявляют расширение тени средостения, чаще более выраженное с одной стороны; контуры тени полициклические, что указывает на увеличение лимфатических узлов. Важную роль в уточнении диагноза играют компьютерная томография, медиастиното-мия с биопсией и ангиографическое исследование.

2. Милиарная форма характеризуется отсутствием выявляемого первичного очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине напоминает милиарный туберкулез легких. Диагноз может быть поставлен при цитологическом исследовании мокроты, иногда при торакоскопии.

Дифференциальная диагностика. При проведении диф­ференциального диагноза следует иметь в виду воспалительные забо­левания легких; доброкачественые опухоли и кисты легких, средосте­ния, грудной стенки; метастазы опухолей другой локализации.

Центральный рак легкого отличается от хронической пневмонии повторными и частыми обострениями, легко поддающимися терапии, наличием инфильтрата в легком, остающегося после обострения, об­наружением в мокроте атипических клеток, признаками опухолевого поражения бронхов, выявляемыми при бронхоскопии. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка измененной стенки бронха или скарификата его слизистой оболочки.

Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доброкачественную центральную опухоль.

Наиболее труден дифференциальный диагноз между перифериче­ской карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого.

При туберкулеме до ее распада и прорыва содержимого в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгено­логически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии об­разования в легком. Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация образования в кортикальных отделах легкого, неоднородность тени, выявляемая при рентгенологическом исследовании. Последнее объясняется наличием различных патомор-фологических компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмо­нии до обызвествленного казеоза).

Доброкачественные опухоли легких — периферические гамарто-мы — долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. От периферических карцином их отличают очень медленный рост и четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистологиче­ского или цитологического исследования.

Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфициро­вании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с горизон­тальным уровнем.

Эхинококковые кисты дифференцируют от периферической карци­номы на основании данных анамнеза, особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных теней в легком с ровными контурами, наличие симптома отслоения, феномена субкап-сулярного контрастирования), положительной реакции Касони или латекс-агглютинации.

При лимфогранулематозе узлов средостения нередко увеличены и другие группы лимфатических узлов. Пункция узла и обнаружение клеток Березовского — Штернберга подтверждают диагноз лимфогра­нулематоза и помогают дифференцировать от него перибронхиально растущий узловой рак корня легкого. Диагноз может быть уточнен также при медиастиноскопии с биопсией одного их пораженных лим­фатических узлов. Иногда возникает необходимость провести диффе­ренциальный диагноз между раком легких и опухолью средостения. Для этого применяют компьютерную томографию (см. «Средостение») и биопсию.

При метастазах в легкие рака других органов дифференциальная диагностика затруднена. Метастатические опухоли в легких имеют округлую форму, иногда они множественные. Диагноз подтверждается при обнаружении первичной опухоли и получении результатов био­псии.

Лечение. Основным методом лечения рака легких является удаление всего легкого, доли или двух долей вместе с регионарными лимфатическими узлами.

Показаниями к операции являются хорошо отграниченная опухоль, отсутствие отдаленных метастазов в средостении при сохранении фун­кции легких и удовлетворительном общем состоянии больных, воз­раст — менее 75 лет. Среди больных раком легких лишь 30—40% являются операбельными. При мелкоклеточном низкодифференциро­ванном раке операцию рекомендуют лишь при I—II стадии заболева­ния. Одиночные и даже множественные метастазы рака толстой кишки в легкие в настоящее время успешно оперируют (энуклеация метастаза, сегментарная резекция легкого, лобэктомия); если удален первичный очаг в кишечнике, пятилетняя выживаемость после удаления мета­стазов составляет 10—30%.

Противопоказаниями к операции являются тяжелое общее состояние больного, грубые нарушения функции легких, невозможность ради­кального удаления опухоли, наличие отдаленных метастазов и кар-циноматоза плевры, возраст свыше 75 лет (относительное противопо­казание), ие поддающиеся коррекции сопутствующие и фоновые за­болевания (сердечная недостаточность, выраженные изменения фун­кции печени и почек).

При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличи­вается выброс в сосудистое русло и лимфатические пути раковых клеток и эмболов, что нередко приводит к их гематогенной и лим-фогенной диссеминации. Профилактика метастазирования состоит в предварительной (в самом начале операции) перевязке вен, несущих кровь от пораженных отделов легкого, а также в интраоперационном и послеоперационном введении цитостатических средств, снижающих биологическую активность раковых клеток.

Профилактика имплантационного метастазирования заключается в тщательной санации бронхиального дерева во время операции через интубационную трубку, а также в тщательном удалении регионарных увеличенных лимфатических узлов.

Лучевую терапию используют как при лечении неоперабельных больных, так и в послеоперационном периоде. Рекомендуемая сум­марная доза лучевого воздействия на очаг составляет 60—70 Гр (6000— 7000 рад). Нередко используют комбинированное лечение по схеме: операция — лучевая терапия — химиотерапия. Последние два вида лечения используют при неоперабельных формах рака. Следует учи­тывать, что плоскоклеточные раки нечувствительны к лучевой терапии. Послеоперационная летальность при лобэктомии составляет 3—5%, при пульмонэктомии — до 10%.

Прогноз. После установления диагноза больные без последую­щего лечения живут примерно 1 год. После радикальной операции прогноз определяется стадией заболевания и гистологической струк­турой опухоли. При раке I стадии гистологическая форма рака не влияет на прогноз. Особенно неблагоприятны результаты хирургиче­ского лечения больных с мелкоклеточным низкодифференцированным раком. При дифференцированных формах рака после операций, про­изведенных в I стадии заболевания, пятилетняя выживаемость дости­гает 60—70%, при II — 30—40%, при III — 10—15%. По отношению ко всем диагностированным (а не только оперированным) ракам пя­тилетняя выживаемость составляет 3—6%. Таким образом, прогноз при раке легкого неблагоприятный.

Профилактика. Предупреждение развития рака легких тре­бует более энергичной борьбы с курением, в том числе пассивным, когда некурящие вдыхают дым от сигарет в накуренных помещениях

(некурящие жены злоупотребляющих табаком мужчцн заболевают раком легкого в 2 раза чаще, чем жены некурящих мужей). Важное значение имеют мероприятия по поддержанию чистоты воздуха в городских районах с оживленным автомобильным движением, уста­новка фильтров, улавливающих дым промышленных предприятий, устранение запыленности воздуха и улучшение вентиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и заводов, производящих асбест, лаки, го­рюче-смазочные материалы. Большое значение в предупреждении раз­вития рака легких придается профилактической работе с лицами, относящимися к группам риска (больные хроническими пневмониями, курящие старше 45 лет и т. д.). При этом необходимо проводить рентгенологическое исследование, цитологическое исследование мок­роты.

ПЛЕВРА

Среди патологических процессов, вызывающих морфологические изменения плевры и нарушения ее функции, различают травматиче­ские повреждения, воспалительные процессы, паразитарные заболева­ния и новообразования.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Повреждения плевры возникают как при закрытой травме грудной клетки, так и при проникающих ее ранениях. Травма может со­провождаться одновременным повреждением грудной стенки, легкого и других органов, скоплением в плевральной полости воздуха (пнев­моторакс), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс), лимфы при повреждении грудного протока (хилоторакс), накопле­нием транссудата (гидроторакс), гноя и воздуха (пиопневмо-торакс).

Пневмоторакс

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к нарушению вентиляции легкого.

В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс.

В соответствии с причиной возникновения различают идиопатиче-ский, или спонтанный, пневмоторакс, травматический и искусствен­ный, наложенный с диагностической или лечебной целью.

По клиническому течению выделяют следующие типы пневмото­ракса.

1. Закрытый — при закрытой ране грудной стенки, когда отсут­ствует сообщение между плевральной полостью и атмосферой.

2. Открытый, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

3. Наружный (открытый наружу) — при полностью открытой ране грудной стенки, через которую плевральная полость сообщается с атмосферой.

4. Внутренний (открытый внутрь) — при отсутствии раны грудной клетки, а также в случае ее закрытия, когда плевральная полость сообщается с атмосферой через дефекты в трахее или бронхах.

5. Клапанный, при котором воздух поступает в плевральную по­лость при каждом вдохе, а при выдохе не выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре, что вызывает нарастание давления (напряжения) в плевральной полости. Выраженной степенью клапан­ного пневмоторакса является напряженный пневмоторакс.

6. Спонтанный — внутренний пневмоторакс, внезапно развива­ющийся при каком-либо патологическом процессе в легком (обычно при разрыве эмфизематозной буллы в области верхушки легкого у мужчин).

7. Травматический, развивающийся при проникающих ранениях грудной клетки. При этом часто повреждаются и органы грудной полости. Пневмоторакс развивается и при деструктивных процессах в легких и бронхах (абсцесс, рак бронха, туберкулез и т. п.).

Открытый пневмоторакс. При этом типе пневмоторакса плевраль­ная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через от­крытую рану грудной клетки или дефект в бронхе. Давление в плев­ральной полости становится положительным. В силу своих эластиче­ских свойств легкое спадается. Возникает так называемое парадок­сальное дыхание. При вдохе воздух в здоровое легкое попадает не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреж­дения. При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое на стороне повреждения, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совер­шает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при вы­дохе и спадая при вдохе, т. е. совершает движения, обратные здоровому легкому. В результате глубина дыхания резко уменьшается, наруша­ется легочная вентиляция, развивается респираторная гипоксия. На­ступают тяжелые рефлекторные нарушения дыхания и сердечной де­ятельности, нередко возникает «флотация» средостения, т. е. смещение его при каждом вдохе и выдохе. Смерть может наступить от гипоксии, шока, нарушения сердечной деятельности.

Клиническая картина и диагностика. Характер­ны внезапные острые колющие или тянущие боли в пораженной части легкого; одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; кашель. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление дыхательных шумов или их исчезновение, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки: повышенную прозрачность легочного поля, отсутствие легочного ри­сунка на периферии, тень коллабированного легкого с четкой на­ружной границей.

Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана трудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. В стационаре производят хирургиче­скую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и скапливающегося в плевральной полости экс­судата. При одновременном повреждении легкого объем операции оп­ределяется характером этого повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого). В конце операции рану дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого. При открытом пневмотораксе, вызванном деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, ту­беркулез, рак), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешности расправ­ления легкого прибегают к временной обтурации бронха, через который воздух попадает в плевральную полость. Расправление легкого может вызвать срастание париетальной и висцеральной плевры, ликвидацию пневмоторакса. Для излечения основного заболевания легкого исполь­зуют принятые при его лечении как консервативные, так и оперативные методы.

Клапанный пневмоторакс. Этот тип пневмоторакса возникает при ранениях груди с повреждением легкого и спонтанно при заболеваниях легких.

В связи с образованием клапанного механизма раневой канал или дефект в легком при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки (при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем клапанном пневмотораксе) и препятствует выхож-дению воздуха (рис. 21). В результате в плевральную полость при каждом вдохе нагнетается воздух и давление в ней постепенно нара­стает. Это приводит к развитию напряженного пневмоторакса, тоталь­ному коллапсу легкого на стороне поражения и сдавлению здорового легкого и вен средостения, смещению последнего в здоровую сторону или «флотации» средостения, перемещению воздуха из коллабирован-ного легкого в здоровое при вдохе и возврату некоторого количества его в спавшееся легкое при выдохе. Резко нарушается вентиляция легких, происходит смещение сердца, сопровождающееся нарушением ритма его сокращений; отмечаются сдавление верхней полой вены и венозный застой крови в области головы и шеи.

Клиническая картина и диагностика. Основные сим­птомы — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков; снижение артериального давления, тахи­кардия, аритмия.

При физикальном исследовании обнаруживают типичные признаки пневмоторакса. Рентгенологически выявляют тотальный коллапс лег­кого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой с расщепленным напальчником на конце для обеспечения оттока воз-

Рис 21. Механизм развития напряженного пневмоторакса при прорыве в плевральную полость кисты или абсцесса легкого, а — фаза вдоха; б — фаза вцдтге.

духа и уменьшения напряжения в подсети. Последующие лечебные мероприятия должны обеспечить постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого, ликвидацию клапанного пневмоторакса путем неотложной торакотомии, наложения швов на поврежденное легкое или бронх либо резекцию легкого.

Спонтанный пневмоторакс. Обычно возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, на­блюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутри-легочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте.

Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15% ее объема. При поступлении более значительного количества воздуха развивается типичная картина пневмоторакса.

При наличии клапанного механизма в стенке лопнувшей кисты или буллы развивается напряженный пневмоторакс.

Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе спе­циального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необ­ходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят одну — две плев­ральные пункции.

При их неэффективности следует дренировать плевральную полость и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. Дренаж проводят во втором — третьем межреберьях по среднеклю-

чичной ливии с помощью троакара и подсоединяют к вакуум-системе с разрежением 15—30 см вод. ст.

Если вакуум-аспирация неэффективна, то показаны торакотомия, тщательное ушивание дефекта в легочной ткани или резекция уча­стков, пораженных буллами или кистами.

Другие виды травматических повреждений

Гемоторакс. Причинами возникновения могут быть травма, ятро-генные повреждения после пункции подключичной вены, плевры или легкого (биопсия), разрыв кист при буллезной эмфиземе или аневризмы аорты.

Лечение. При травматическом и ятрогенном гемотораксе прово­дят пункцию с последующим аспирационным дренированием плев­ральной полости. При неэффективности этого лечения вследствие ин­тенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевраль­ной полости показана торакотомия с целью окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков для предупреждения образования массивных шварт.

Хилоторакс. Возникает при повреждениях и заболеваниях грудного протока. Ранение его может возникнуть при переломе позвоночника, открытой или закрытой травме живота и груди, повреждении во время операции. Возможен спонтанный разрыв грудного протока при нару­шении оттока лимфы вследствие обтурации протока опухолью, тубер­кулезным процессом, тромбозом вены у места впадения протока в венозный угол на шее.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы хи-лоторакса аналогичны тем, которые наблюдаются при скоплении жид­кости в плевральной полости. При пункции плевральной полости обнаруживают молочно-белую жидкость, типичную для хилоторакса, в которой содержится много жира, лимфоцитов (до 40 ООО в 1 мм ); проба с судаковыми красителями положительная.

Лечение. Проводят пункцию, дренирование плевральной поло­сти в надежде на склеивание и заживление дефекта в грудном протоке. С целью уменьшения лимфообразования, происходящего при приеме пищи, показано парентеральное питание. При неэффективности этого вида лечения в течение 1—2 нед производят торакотомию и перевязку грудного протока.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ

Плевриты

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением экссудата в плевральной полости. По этиологическому признаку различают асеп­тические и инфекционные плевриты. Асептические возникают без проникновения в плевральную полость патогенных микроорганизмов. Они являются осложнением или признаком основного заболевания и разделяются на ревматические, карциноматозные, травматические и т.д. Инфекционные плевриты различают по виду возбудителя (ста­филококковые, стрептококковые, туберкулезные и т. д.).

В зависимости от характера экссудата плеврит может быть серозным (сероторакс), серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, гнило­стным, геморрагическим.

По клиническому течению различают острый гнойный плеврит (продолжительностью до 2 мес от начала заболевания) и хронический, являющийся продолжением острого (после 2 мес от начала заболева­ния).

С учетом распространенности процесса рассматривают диффузные и осумкованные плевриты; последние по локализации бывают верху­шечные, костальные (паракостальные), базальные (диафрагмальиые), медиастинальные (парамедиастинальные), междолевые.

Клиническая картина и диагностика. Основные сим­птомы — боль или тяжесть в боку, укорочение перкуторного звука над областью скопления жидкости, ослабление дыхательных шумов, диспноэ. Рентгенологически выявляют затемнение в зоне скопления жидкости, а при одновременном наличии пневмоторакса — уровень жидкости и воздух.

Лечение. Проводят плевральные пункции, преследуя две цели: 1) выяснение причины заболевания (бактериологическое, цитологиче­ское и лабораторное исследования); 2) удаление экссудата (разгрузка) и дальнейшие лечебные мероприятия в соответствии с причиной, вы­звавшей заболевание.

Эмпиема

Скопление гноя в полом органе или в какой-либо полости тела называют эмпиемой. Эмпиему плевры иногда рассматривают как гной­ный плеврит.

Классификация эмпием

По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические.

А. Острые (длительность заболевания до 8 нед).

Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед).

Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют следующим образом.