документы / Неврология методички леч. фак. docj / Для препод / практическое занятие № 003 чувствит. пр

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

Дисциплина нервные болезни, нейрохирургия и медицинская генетика

Специальность – лечебное дело 060101

Форма обучения – очная

Клиническое практическое занятие № 3.

Тема: «Чувствительность. Анатомо-физиологические данные эпикритической и протопатической чувствительности. Топическая диагностика поражения чувствительного анализатора. Невропатическая боль».

Цели занятия:

1. Студенты должны получить правильное представление о значении чувствительности в познании внешнего мира.

2. Приобрести практические навыки в исследовании чувствительности.

3. На основании анамнеза и клинических данных научить студентов ставить топический диагноз.

Хронометраж клинического практического занятия:

№ П\П	ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ	ВРЕМЯ
1.	Экспресс-контроль исходного уровня знаний	5 минут
2.	Выяснение знаний студентов о чувствительной сфере	15 минут
3.	Разбор методики исследования чувствительной сферы. Исследование чувствительности студентами друг на друге	15 минут
5.	Разбор эффективности различных методов лечения при ноцицепептивной и невропатической боли	30 минут
6.	Клинический разбор больного с нарушениями чувствительности. Постановка синдромологического и топического диагноза	10 минут
7.	Решение задач по теме	10 минут
8.	Подведение итогов	5 минут
всего		90 минут

Методическое и материально-техническое оснащение:

Наглядные пособия и таблицы:

1. Схема проводящих путей чувствительного анализатора.

2. Поперечный разрез спинного мозга.

3. Длинник спинного мозга.

4. Внутренняя капсула.

5. Головной мозг.

6. Распределение кожной чувствительности.

7. Фронтальный разрез через 3 желудочек.

Макропрепараты:

1. Головной мозг.

2. Головной мозг (ствол).

3. Головной мозг, сагиттальный разрез.

Модели (муляжи):

1. Доли и извилины головного мозга.

2. Головной мозг на разрезе.

Видеофильмы:

1. А.А. Скоромец. Неврологический статус и его интерпретация.

2. Lynn S Bickley Видеокурс по методам физикального обследования (на русском языке), Том 2, неврология.

Аппаратура, приборы, инструменты – стерильные одноразовые иглы, одноразовые зубочистки, камертон, стеклянные пробирки для определения температурной чувствительности, микрофиламенты.

Содержание темы:

Введение: занятие направлено на получение знаний и отработки практических навыков по указанной теме.

Основные вопросы:

Осуществляется экспресс-контроль исходного уровня знаний студентов. В учебной комнате путём опроса студентов разбирается строение чувствительного анализатора. Уясняется биологическая сущность чувствительности, устанавливающей связь организма с внешней и внутренней средой. Даётся понятие о первой сигнальной системе по И.П. Павлову. Рецептор, как периферический отдел анализатора. Анатомические пути функциональных структур чувствительного анализатора. Деление чувствительности:

по месту возникновения раздражений; по уровню возникших ощущений (поверхностная и глубокая); с точки зрения филогенеза (протопатическая и эпикритическая).

Разбираются жалобы и симптомы выпадения у больных с патологией чувствительной сферы. Дается классификация боли с патофизиологической точки зрения (ноцицепептивная и нейропатическая). Разбирается эффективность различных методов лечения при ноцицепептивной и невропатической боли. Демонстрируется методика исследования чувствительной сферы. В неврологическом отделении проводится клинический разбор больных с чувствительными нарушениями. Выделяются типы чувствительных нарушений в зависимости от локализации поражений: невритический, полиневритический, корешковый, сегментарный, диссоциированный, проводниковый, корковый. Перед студентами ставится задача обобщить полученные данные о чувствительность и уметь поставить топический диагноз.

Базисные знания: нормальная анатомия, нормальная физиология, патологическая физиология.

Студент должен уметь:

1. Исследовать болевую, температурную, вибрационную, двумерно- пространственную чувствительность, чувство локализации, суставно- мышечное чувство, стереогноз.

2. Проводить пальпацию мест выхода корешков, нервных стволов.

3. Исследованть симптомы натяжения корешков

4. Выявлять сенситивную атаксию.

Учебная карта занятия:

Вопросы для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Анализатор глубоких видов чувствительности состоит из двух нейронов?

2. Вторые нейроны поверхностной чувствительности находятся в спинном мозге?

3. Аксоны вторых нейронов всех видов чувствительности перекрещиваются на одном уровне?

4. Третий нейрон всех видов чувствительности находится в зрительном бугре?

5. Корковые центры всех видов чувствительности находятся в теменной доле?

6. Чувствительная джексоновская эпилепсия – это симптом выпадения?

7. Полиневритический тип расстройства чувствительности возникает при очагах в спинном мозге?

8. Диссоциированный тип расстройства чувствительности возникает при очагах в задних рогах спинного мозга?

9. Поражение медиальной петли головного мозга дает проводниковый (гемитип) тип расстройства чувствительности?

10. Корешковый тип расстройства чувствительности на конечностях дает выпадение чувствительности в виде «перчаток» и носков»?

Студентам также может быть предложена ролевая игра, в которой один студент играет роль врача, а второй – пациента. Действие происходит «на приеме у врача», который, обладая необходимыми знаниями, должен опросить и осмотреть пациента, выставить синдромологический и топический диагноз и предположить характер заболевания. «Пациент» же, также владея материалом по теме занятия, должен предъявить жалобы и продемонстрировать характерные симптомы данной патологии.

Ситуационные задачи для итогового контроля:

Больной, 46 лет, в течение нескольких лет страдает хроническим алкоголизмом. Месяц назад появились постепенно нарастающие ощущения ползания мурашек в кистях и стопах и боли в икроножных мышцах. Позднее присоединилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук. В неврологическом статусе: походка атактическая, при ходьбе смотрит на ноги, мышечная сила снижена в дистальных отделах рук и ног, аналгезия на кистях и стопах по типу «перчаток» и «носков», расстроено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп, снижены карпорадиальные и ахилловы рефлексы, стопы и кисти отечные, потные, цианотичные, холодные.

Задание - сформулируйте синдромологический диагноз

- поставьте топический диагноз

Примерные вопросы для итогового контроля:

1. Перечислите синдром поражения левой внутренней капсулы (в чувствительной сфере).

2. Как клинически, по нарушению чувствительности отличить экстрамедуллярный и интрамедуллярный процессы?

3. Каковы проявления раздражения верхней трети правой задней центральной извилины?

Инструкция для студентов:

1. В неврологическом отделении студенты под руководством ассистента курируют больных с патологией чувствительного анализатора.

2. Проводится клинический разбор курируемых больных. Выделяются патологические симптомы, проводится их сводка с выделением основного синдрома. Уточняется топический очаг. Проводится дифференциальный диагноз между различными типами нарушения чувствительности.

3. Студентам предлагаются для решения клинико- диагностические задачи по данной теме. Решение их обсуждается с комментарием преподавателя.

4. Для закрепления материала студентам предлагается решение топико- диагностических задач по данной теме. Топический очаг рекомендуется изобразить схематически.

5. В конце занятия студент на больных должен показать приёмы, необходимые для исследования чувствительного анализатора, уметь суммировать патологические симптомы, выделять основной синдром и ставить топический диагноз.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Классификация различных видов чувствительности

2. Проводящие пути глубоких и поверхностных видов чувствительности

3. В каком порядке располагаются нервные клетки в чувствительной области коры?

4. Виды чувствительных расстройств

5. Какое значение для топической диагностики имеет закон эксцентричного расположения длинных проводников

6. Когда наблюдаются фибриллярные подёргивания?

7. Какова семиотика поражения различных уровней чувствительного анализатора (кора, лучистый венец, таламус, внутренняя капсула, ствол, спинной мозг, задний рог, задний корешок, сплетения, периферические нервы)?

8. Каковы признаки синдрома Броун-Секара?

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Исследование болевой, температурной, вибрационной, двумерно- пространственной чувствительности, чувства локализации, суставно- мышечного чувства, стереогноза.

2. Проведении пальпации мест выхода корешков, нервных стволов.

3. Исследование симптомов натяжения корешков

4. Выявление сенситивной атаксии.

Темы для реферативных сообщений:

1. Филогенез эпикритической и протопатической чувствительности.

2. Невропатическая боль.

3. Лечение невропатической боли.

Эталоны ответов:

– На тестовые задания для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Нет; 2 Да; 3 Нет; 4 Да; 5 Да; 6 Нет; 7 Нет; 8 Да; 9 Да; 10 Нет

– На ситуационную задачу для итогового контроля:

Синдромы: - синдром чувствительных нарушений по полиневритическому типу

- синдром сенситивной атаксии

- синдром периферического дистального тетрапареза

Топический диагноз: поражены периферические нервы в дистальных отделах конечностей

– На примерные вопросы для итогового контроля:

1. Синдром правосторонней гемианестезии (гемигипестезии).

2. Расстройства болевой и температурной чувствительности наблюдаются снизу вверх при экстрамедуллярном процессе, сверху вниз – при интрамедуллярном процессе (закон эксцентричного расположения длинных проводников).

3. У пациента наблюдается внезапное онемение, ползание мурашек, покалывание иглами в левой нижней конечности, которое затем может распространиться на всю левую половину тела, в течение нескольких минут, чаще всего без потери сознания. (Синдром чувствительной джексоновской эпилепсии).

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Герасимова М.М. Нервные болезни: учебник для вузов.- Тверь: Триада, 2003.

2. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: учеб. пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2000-2004

Дополнительная:

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М. - 1998.

2. Ганеев К.Г. Клинические методы обследования нервной системы у детей первого года жизни: учеб. пособие . - Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 2007.

3. Голубев В.Л. Неврологические синдромы: рук. для врачей. - М. : МЕДпресс-информ, 2007.

4. Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии: учеб. пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2003.

5. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Общая неврология: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.

6. Скоромец А.А. Нервные болезни: учеб. пособие. - М. : МЕДпресс-информ, 2005.

7. Петрухин А.С. Детская неврология. В 2 т.: учебник . - М.: ГЭОТАР, 2009.

8. Петрухин А.С. Неврология детского возраста: учебник.- М.: Медицина, 2004.

9. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. - Москва. – 1995.

10. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. – М. – 1986.

11. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы. – С.-Пб. – 1997. (1-2 т.) Голубев, Вейн

12. Сандригайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по неврологии. - М. - 1978.

Учебно-методическая литература

1. Методика обследования неврологического больного : пособие для студентов / под ред. Ю.С.Шамурова ; Челяб. гос. мед .акад.; Каф. нервных болезней. - Челябинск : Изд-во "ЧелГМА", 2011.

Разработчик методических рекомендаций по нервным болезням, нейрохирургии и медицинской генетике

А.В. Садырин

Методические рекомендации к практическим занятиям по нервным болезням, нейрохирургии и медицинской генетике рассмотрены и утверждены на заседании кафедры: протокол № 1 от ---

Заведующий кафедрой Ю.С. Шамуров