Методические рекомендации к практическим занятиям по неврологии, нейрохирургии и медицинской генетике для преподавателей

Дисциплина нервные болезни, нейрохирургия и медицинская генетика

Специальность – лечебное дело 060101

Форма обучения – очная

Клиническое практическое занятие № 2

Тема: «Топическая диагностика поражения корково-мышечного пути на различных уровнях».

Цели занятия:

1. Знать анатомический ход пирамидного пути.

2. Научиться суммировать выявленные при обследовании больного с двигательными нарушениями симптомы и синдромы.

3. Научиться, на основании выделенного синдрома ставить топический диагноз.

Хронометраж клинического практического занятия:

№ П\П	ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ	ВРЕМЯ
1.	Контроль исходного уровня знаний	15 минут
2.	Выяснение знаний студентов о строении двигательного анализатора	15 минут
3.	Клинический разбор больного	15 минут
4.	Постановка синдромологического диагноза	10 минут
5.	Постановка топического диагноза	10 минут
6.	Решение задач по теме	10 минут
7.	Итоговый контроль	10 минут
8.	Подведение итогов	5 минут
всего		90 минут

Методическое и материально-техническое оснащение:

Наглядные пособия и таблицы:

1. Схема проводящих путей двигательного анализатора.

2. Поперечный разрез спинного мозга.

3. Длинник спинного мозга.

4. Схема рефлекторной дуги.

5. Внутренняя капсула.

6. Головной мозг.

7. Цитоархетиктоника коры головного мозга.

8. Таблицы с изображением ядер ствола головного мозга.

Макропрепараты:

1. Головной мозг.

2. Головной мозг (ствол).

3. Головной мозг, сагиттальный разрез.

4. Желудочки головного мозга.

Модели (муляжи):

1. Череп

2. Сагиттальный разрез черепа.

3. Фронтальный разрез черепа.

4. Доли и извилины головного мозга.

5. Головной мозг на разрезе.

Видеофильмы:

1. А.А. Скоромец. Неврологический статус и его интерпретация.

2. Lynn S Bickley Видеокурс по методам физикального обследования (на русском языке), Том 2, неврология.

Аппаратура, приборы, инструменты – неврологические молоточки, сантиметровая лента для измерения объема конечности

Содержание темы:

Введение: занятие направлено на получение знаний и отработки практических навыков по указанной теме.

Основные вопросы:

Осуществляется экспресс-контроль исходного уровня знаний студентов, разбираются ошибки. В учебной комнате путём опроса студентов разбирается строение двигательного анализатора. Преподаватель обращает внимание на особенности двигательных нарушений при поражении коры головного мозга, лучистого венца внутренней капсулы, ствола головного мозга, спинного мозга на различных уровнях, корешков, нервных сплетений, нервов. Даётся понятие о двухсторонней и односторонней корковой иннервации. В неврологическом отделении проводится клинический разбор больного с двигательными нарушениями, ставится и обосновывается топический диагноз.

Базисные знания: нормальная анатомия, нормальная физиология

Студент должен уметь:

1. Исследовать объём активных и пассивных движений.

2. Определять силу мышц.

3. Выявлять гипотрофии, атрофии мышц.

4. Исследовать тонус мышц.

5. Вызывать сухожильные, периостальные, кожные и рефлексы со слизистых оболочек.

6. Выявлять патологические рефлексы.

7. Определять тип тазовых нарушений

8. Уметь выявлять центральный и периферический паралич мимической мускулатуры и языка.

9. Уметь сделать сводку патологических симптомов, выделить основной синдром и поставить топический диагноз.

Учебная карта занятия:

Вопросы для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Джексоновская эпилепсия – это симптом раздражения?

2. Поражение внутренней капсулы дает гемипарез на стороне топического очага?

3. Поражение спинного мозга выше шейного утолщения (сегмент С1-С4) дает синдром центрального тетрапареза?

4. Поражение спинного мозга на уровне шейного утолщения дает синдром периферического верхнего парапареза и центрального нижнего парапареза?

5. Полное поражение грудного отдела спинного мозга дает синдром центрального нижнего парапареза?

6. При синдроме центральной нижней параплегии нарушается функция тазовых органов?

7. При поражении поясничного утолщения развивается синдром периферического нижнего парапареза?

8. При поражении передних рогов поясничного утолщения нарушается функция тазовых органов?

9. Поражение конуса спинного мозга (S3-S5 сегменты) дает синдром нарушения функции тазовых органов по типу задержки мочи?

Студентам также может быть предложена ролевая игра, в которой один студент играет роль врача, а второй – пациента. Действие происходит «на приеме у врача», который, обладая необходимыми знаниями, должен опросить и осмотреть пациента, выставить синдромологический и топический диагноз и предположить характер заболевания. «Пациент» же, также владея материалом по теме занятия, должен предъявить жалобы и продемонстрировать характерные симптомы данной патологии.

Ситуационные задачи для итогового контроля:

У больного повышен тонус в ногах по пирамидному типу, повышены коленные и ахилловы рефлексы, отсутствуют брюшные рефлексы, патологический рефлекс Бабинского с 2-х сторон, задержка мочи

Задание - сформулируйте синдромологический диагноз

- поставьте топический диагноз

Примерные вопросы для итогового контроля:

1. Перечислите симптомы поражения передних рогов спинного мозга на уровне сегментов С5-С8

2. Перечислите симптомы сочетанного поражения передних рогов и спинного мозга на уровне сегментов С5-С8

3. Назовите, какими методами исследования можно выявить наличие у больных спастического тетрапареза?

Инструкция для студентов:

1. В неврологическом отделении студенты под руководством ассистента курируют больных с патологией двигательного анализатора.

2. Проводится клинический разбор курируемых больных. Выделяются патологические симптомы, проводится их сводка с выделением основного синдрома. Уточняется топический очаг. Проводится дифференциальный диагноз между центральным, периферическим и смешанным параличами.

3. Студентам предлагаются для решения клинико- диагностические задачи по данной теме. Решение их обсуждается с комментарием преподавателя.

4. Для закрепления материала студентам предлагается письменная работа по решению топико- диагностических задач по данной теме. Топический очаг рекомендуется изобразить схематически.

5. В конце занятия студент на больных должен показать приёмы, необходимые для исследования двигательного анализатора, вызвать рефлексы орального автоматизма, уметь суммировать симптомы, выделять основной синдром и ставить топический диагноз.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Какова роль кортико- мускулярного пути?

2. В каком порядке располагаются нервные клетки в двигательной области коры?

3. Какие мышцы имеют одностороннюю и двухстороннюю корковую иннервацию?

4. Когда наблюдаются фибриллярные подёргивания?

5. Какова семиотика поражения различных уровней центрального двигательного нейрона (кора, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол, спинной мозг)?

6. Какова семиотика поражения различных уровней периферического двигательного нейрона на различных его уровнях (передний рог, передний корешок, сплетения, периферические нервы)?

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Исследование объёма активных и пассивных движений.

2. Определение силы мышц.

3. Выявление гипотрофии, атрофии.

4. Исследование тонуса мышц.

5. Вызывание сухожильных, периостальных, кожных и рефлексов со слизистых оболочек.

6. Выявление патологических рефлексов.

Темы для реферативных сообщений:

1. Виды и дифференциальная диагностика параличей

2. Физиологические основы симптомов центрального и периферического параличей

Эталоны ответов:

– На тестовые задания для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Да; 2 Нет; 3 Да; 4 Нет; 5 Нет; 6 Да; 7 Да

– На ситуационную задачу для итогового контроля:

синдром центрального нижнего парапареза, топический диагноз: грудной отдел спинного мозга

– На примерные вопросы для итогового контроля:

1. В обеих руках: ограничение объема активных движений, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов, гипоторофия мышц рук, снижение силы мышц, фибриллярные подергивания

2. Тетрапарез, гипорефлексия в руках и гиперрефлексия в ногах, гипотония в руках и гипертония в ногах, снижение брюшных рефлексов, двусторонние патологические рефлексы с ног

3. Исследование мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, патологических рефлексов, клонусов, кожных рефлексов