Студент должен уметь:

1. На основании жалоб, анамнеза заболевания и осмотра больного предположить демиелинизирующий характер заболевания.

2. Сделать сводку патологических симптомов по больному и выделить основной синдром, указать топический очаг.

3. Исследовать рефлекторную сферу, выявить парезы.

4. Исследовать поля зрения (мануально).

5. Исследовать координаторную сферу (выявление атаксии, интенционного дрожания).

6. Исследовать чувствительную сферу (нарушение болевой, вибрационной чувствительности, суставно-мышечного чувства).

7. Трактовать иммунограммы (изменения в соотношении глобулинов, Т-лимфоцитов).

8. Выписать рецепты на препараты, необходимые для лечения больного с рассеянным склерозом.

Учебная карта занятия:

Вопросы для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Можно ли поставить диагноз рассеянного склероза сразу после первых проявлений заболевания?

2. В большинстве популяций рассеянный склероз чаще встречается у женщин, чем у мужчин?

3. Можно ли лечить обострение рассеянного склероза антибактериальной терапией?

4. Характерно ли для рассеянного склероза усиление симптоматики при повышении температуры тела?

5. Причиной рассеянного склероза является ретровирус?

6. Этиотропного лечения рассеянного склероза не существует?

7. Для рассеянного склероза характерна диссеминация процесса во времени и пространстве?

Студентам также может быть предложена ролевая игра, в которой один студент играет роль врача, а второй – пациента. Действие происходит «на приеме у врача», который, обладая необходимыми знаниями, должен опросить и осмотреть пациента, выставить синдромологический топический, клинический диагноз и назначить лечение. «Пациент» же, также владея материалом по теме занятия, должен предъявить определенные жалобы и продемонстрировать характерные симптомы данной патологии.

Ситуационные задачи для итогового контроля:

Больной 28 лет, инженер, поступил с жалобами на слабость и онемение в левых конечностях, пошатывание при ходьбе. Данная симптоматика развилась остро после респираторного заболевания с небольшим повышением температуры. В анамнезе: семь лет назад был эпизод нарушения зрения, когда на фоне переутомления появилась пелена перед левым глазом. К врачу не обращался, так как в это время сдавал экзамены. Зрение полностью восстановилось через неделю. В прошлом году весной стала беспокоить слабость в правой ноге, нарастающая при нагрузке. Обратился в поликлинику по месту жительства, где прошел курс массажа и витаминотерапии. Слабость полностью прошла через три недели. При осмотре в неврологическом статусе: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Горизонтальный нистагм, усиливающийся при взгляде в стороны, легкое недоведение правого глазного яблока кнутри (без двоения), мышечная сила снижена в левых конечностях до 4 баллов, диффузная мышечная гипотония, снижение поверхностной и глубокой чувствительности на левых конечностях, сухожильные рефлексы повышены слева, патологические стопные пирамидные знаки слева, легкое интенционное дрожание и мимопопадание в координаторных пробах в двух сторон, больше справа. На МРТ головного мозга — мелкие полиморфные очаги пониженной интенсивности на Т1 и повышенной — на Т2 изображениях, локализованные в белом веществе полушарий большого мозга, перивентрикулярно, у задних рогов боковых желудочков (Рис.), мозжечке. При иммунологическом анализе крови выявлено снижение содержания Т-супрессоров /киллеров (CD8+ -клеток), повышение иммунорегуляторного соотношения CD4/CD8 (анализ прилагается).

Рис.

Иммунологический анализ крови: лейкоциты – 5х10³ (30%), лимфоциты – 1,5x103 , фагоцитоз – 52%, все Т-клетки (CD3+) – 64%, Т-хелперы (CD4+) – 39%, Т-супрессоры (CD8+) – 12%, иммунорегуляторный индекс – 3,2, В-клетки – 12%, IgA – 120 мг %, IgG – 1500 мг %, IgM – 290 мг %.

Поставьте диагноз, назначьте лечение.

Примерные вопросы для итогового контроля:

1. Перечислите типы течения рассеянного склероза.

2. Расшифруйте симптом «горячей ванны» при рассеянном склерозе.

3. Назовите основные группы лекарственных средств, применяемых для лечения рассеянного склероза.

4. Перечислите основные патогенетические механизмы при рассеянном склерозе.

5. Перечислите заболевания для дифференциального диагноза при локализации бляшки на уровне грудного отдела спинного мозга.

6. Что является провоцирующим моментом в обострении рассеянного склероза?

Инструкция для студентов

1. В неврологическом отделении студенты под контролем ассистента курируют больных с разными типами рассеянного склероза.

2. Студенты должны показать на больных приёмы исследования неврологического статуса, уметь выделить патологические симптомы, основной синдром, уметь поставить топический, клинический диагноз и назначить лечение.

3. Студентам предлагаются для решение клинико-диагностические задачи по данной теме. Решение их обсуждается с комментариями преподавателя.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Известен ли возбудитель рассеянного склероза?

2. Почему рассеянный склероз относят к медленным инфекциям?

3. Распространенность рассеянного склероза.

4. Какие основные формы рассеянного склероза вы знаете?

5. Какие типы течения рассеянного склероза вы знаете?

6. Какие основные принципы терапии рассеянного склероза?

7. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать рассеянный склероз?

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. На основании жалоб, анамнеза заболевания и осмотра больного предположить демиелинизирующий характер заболевания.

2. Сделать сводку патологических симптомов по больному и выделить основной синдром, указать топический очаг.

3. Исследовать рефлекторную сферу, выявить парезы.

4. Исследовать поля зрения (мануально).

5. Исследовать координаторную сферу (выявление атаксии, интенционного дрожания).

6. Исследовать чувствительную сферу (нарушение болевой, вибрационной чувствительности, суставно-мышечного чувства).

7. Трактовать иммунограммы (изменения в соотношении глобулинов, Т-лимфоцитов).

8. Выписать рецепты на препараты, необходимые для лечения больного с рассеянным склерозом.

Темы для реферативных сообщений:

1. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза.

2. Симптоматическое лечение больных с рассеянным склерозом.

3. Патогенетические аспекты рассеянного склероза.

Эталоны ответов:

– На тестовые задания для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Нет; 2 Да; 3 Нет; 4 Да; 5 Нет; 6 Да; 7 Да

– На ситуационную задачу для итогового контроля:

Рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение. Терапия при обострении – пульс дозы кортикостероидов внутривенно (по 1 г метипреда или солумедрола внутривенно капельно на 400 мл физиологического раствора). В последующем – иммуномодулирующая, метаболическая и сосудистая терапия.

– На примерные вопросы для итогового контроля:

1. Типы течения: ремитирующий, первично-прогредиентный и вторично-прогредиентный.

2. Усиление симптоматики при повышении температуры тела.

3. Кортикостероиды, иммунномодуляторы, цитостатики, симптоматическая терапия – препараты для снижения мышечного тонуса, для лечения депрессии и т.д.

4. Разрушение миелина, вторичная аксональная дегенерация.

5. Спинальная опухоль, миелит, эпидуральный абсцесс.

6. Перенесённые инфекции, физическое перенапряжение, психическое перенапряжение, перегревание, переохлаждение