документы / Неврология методички леч. фак. docj / Для препод / практическое занятие № 025 Остеохондроз пр

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

Дисциплина нервные болезни, нейрохирургия и медицинская генетика

Специальность – лечебное дело 060101

Форма обучения – очная

Клиническое практическое занятие № 25.

Тема: «Остеохондроз позвоночника. Этиология, патогенез. Классификация клинических синдромов. Боли в спине в пожилом возрасте».

Цели занятия:

1. Познакомить студентов с анатомией позвоночника, позвоночно-двигательного сегмента.

2. Разобрать теории, объясняющие этиологию остеохондроза.

3. Обратить внимание студентов на патогенез остеохондроза.

4. Разобрать классификацию клинических синдромов.

5. Познакомить студентов с невертеброгенными причинами болей в спине, особенно в пожилом возрасте.

6. Разобрать принципы терапии.

Хронометраж клинического практического занятия:

№ П\П	ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ	ВРЕМЯ
1.	Экспресс-контроль исходного уровня знаний	15 минут
2.	Выяснение знаний студентов по разбираемой теме	20 минут
3.	Анатомия позвоночника	20 минут
4.	Этиопатогенез	20 минут
5.	Классификация клинических синдромов, клиника	25 минут
6.	Дифференциальный диагноз, обоснование, формулировка клинического диагноза. Оценка параклинических данных. Боли в спине иного происхождения	30 минут
7.	Демонстрация больных с разбираемой патологией. Решение задач по теме	30 минут
8.	Итоговый контроль	15 минут
9.	Подведение итогов	5 минут
всего		180 минут

Методическое и материально-техническое оснащение:

Наглядные пособия и таблицы:

1. Спинной мозг.

2. Позвоночник.

3. Позвоночно-двигательный сегмент.

4. Р-граммы, КТ и МРТ-снимки позвоночника.

Аппаратура, приборы, инструменты – неврологические молоточки, одноразовые зубочистки, одноразовые стерильные иглы, сантиметровая лента для выявления атрофии мышц.

Содержание темы:

Введение: занятие направлено на получение знаний и отработку практических навыков по указанной теме.

Основные вопросы:

Осуществляется экспресс-контроль исходного уровня знаний студентов, разбираются ошибки. В учебной комнате путём опроса студентов разбирается анатомия и физиология позвоночника и позвоночно-двигательного сегмента. Отмечается, что остеохондроз – это мультифакториальное заболевание, приводятся теории. Разбирается патогенез. Обсуждается классификация клинических синдромов, их клинические проявления. Обращается внимание на тот факт, что боль в спине – одна из наиболее частых жалоб, с которой больной обращается к врачу. Боль в спине и конечностях может быть связана с патологией позвоночника (вертеброгенная боль) или иными причинами (невертеброгенная боль). Основная диагностическая задача (особенно в пожилом возрасте) – исключение онкологической природы болевого синдрома, а также травматической, инфекционной, метаболической природы. Важно исключить висцеральную патологию, которая может формировать отраженные боли в спине. Для верификации характера поражения разбираются параклинические методы исследования – клинические анализы крови и мочи, УЗИ внутренних органов, Р-графия позвоночника в 2-х проекциях (при необходимости с функциональными пробами), компьютерная и магнитнорезонансная томография. Обговаривается, что для визуализации костных структур более информативна компьютерная, а для визуализации спинного мозга, межпозвонковых дисков и связочного аппарата – магнитно-резонансная томография. Обсуждаются вопросы терапии и профилактики остеохондроза.

Базисные знания: нормальная анатомия, нормальная физиология, патологическая анатомия, патологическая физиология, общая неврология, клиническая фармакология.

Студент должен уметь:

1. На основании жалоб, анамнеза заболевания и осмотра больного предположить характер заболевания и причину болевого синдрома.

2. Оценить изменения на Р-граммах, КТ и МРТ-снимках.

3. Назначить лечение.

4. Выписать рецепты на препараты, необходимые для лечения больного с сосудистыми заболеваниями головного мозга и когнитивными нарушениями.

Учебная карта занятия:

Вопросы для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Остеохондроз – это мультифакториальное заболевание.

2. Этиологического лечения остеохондроза не существует?

3. Снижение высоты диска, краевые остеофиты – рентгенологические признаки остеохондроза.

4. Для визуализации спинного мозга, межпозвонковых дисков и связочного аппарата магнитно-резонансная томография более информативна, чем компьютерная томография.

5. Боль в спине может быть отражением только остеохондроза позвоночника.

6. При остеохондрозе поражаются позвонки.

Студентам также может быть предложена ролевая игра, в которой один студент играет роль врача, а второй – пациента. Действие происходит «на приеме у врача», который, обладая необходимыми знаниями, должен опросить и осмотреть пациента, выставить синдромологический топический, клинический диагноз и назначить лечение. «Пациент» же, также владея материалом по теме занятия, должен предъявить определенные жалобы и продемонстрировать характерные симптомы данной патологии.

Ситуационные задачи для итогового контроля:

Больной 64 лет, 6 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, гормонозависимой формой, в течение последних 2-х лет принимал преднизолон по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в сутки, беротек в ингаляциях. Болен около 3-х месяцев, предъявляет жалобы интенсивные на боли по ходу позвоночника в грудном отделе, восходящего характера с иррадиацией в область шеи. За время болезни дважды имели место эпизоды резких, интенсивных болей в шее при неловких движениях, постепенно купировавшихся самостоятельно. Направлен на госпитализацию невропатологом из поликлиники с диагнозом «Распространенный остеохондроз грудного отдела позвоночника, вторичный корешковый синдром» для обследования и лечения. При обследовании в стационаре парезов конечностей не выявлено. Мышечный тонус в конечностях не изменен. В нижней пробе Барре ноги с трудом удерживает из-за выраженного болевого синдрома. Коленные, ахилловы рефлексы низкие. Патологических стопных знаков нет. Координация, чувствительность не нарушены. Симптомы натяжения отрицательны. Тазовых нарушений нет. При рентгенографии грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлено выпрямление физиологического кифоза, распростра­ненный остеопороз тел всех позвонков. Тело восьмого грудного позвонка снижено по высоте с небольшой клиновидной деформацией и вдавлением верхней площадки. Тела Th8 и L1 позвонков деформированы по типу так называемых «рыбьих» позвонков, двояковогнуты сверху и снизу, межпозвоночные пространства широкие. Проведенная МРТ грудного отдела позвоночника (Рис.) подтверждает результаты рентгенологического обследования и другой патологии не выявила. На МРТ также отмечаются явления выраженного остеопороза на фоне распространенного остеохондроза грудного отдела позвоночника. Проведенная денситометрия выявляет снижение содержания кальция в грудном отделе позвоночника на 30%, в бедренных костях на 30-45% по сравнению с возрастной нормой. Содержание свободного Са в крови 1,03 ммоль/л (N=1,15-1,27 ммоль/л). Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

Рис.

Примерные вопросы для итогового контроля:

1. Что поражается при остеохондрозе позвоночника?

2. Каково строение межпозвонкового диска?

3. Перечислите неврологические проявления при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

4. Перечислите жалобы больных при синдроме цервикалгии.

5. Когда у больных появляется стато-вертебральный синдром?

6. При каких заболеваниях могут быть боли в шее?

Инструкция для студентов:

1. В неврологическом отделении студенты под контролем ассистента курируют больных с остеохондрозом позвоночника.

2. Студенты должны показать на больных приёмы исследования неврологического статуса, уметь выделить патологические симптомы, основной синдром, уметь поставить топический, клинический диагноз и назначить лечение.

3. Студентам предлагаются для решение клинико-диагностические задачи по данной теме. Решение их обсуждается с комментариями преподавателя.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Перечислите этиологические теории остеохондроза.

2. Патогенез остеохондроза.

3. Классификация клинических синдромов.

4. Какие мышечно-тонические симптомы при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника вы знаете?

5. Какие причины болей в спине невертеброгенного характера вы знаете?

6. Методы диагностики остеохондроза.

7. Принципы терапии.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Уметь на основании жалоб, анамнеза заболевания и осмотра больного предположить характер заболевания и причину болевого синдрома.

2. Уметь оценить изменения на Р-граммах, КТ и МРТ-снимках.

3. Уметь назначить лечение.

4. Уметь выписать рецепты на препараты, необходимые для лечения больного с сосудистыми заболеваниями головного мозга и когнитивными нарушениями.

Темы для реферативных сообщений:

1. Причины и диагностический алгоритм при болях в спине.

2. КТ и МРТ в диагностике остеохондроза позвоночника.

Эталоны ответов:

– На тестовые задания для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Да; 2 Да; 3 Да; 4 Да; 5 Нет; 6 Нет

– На ситуационную задачу для итогового контроля:

Дисгормональная спондилопатия. Остеопенический синдром, обусловленный длительным приемом глюкокортикоидов. Распространенный остеопороз позвоночника, осложненный компрессионным переломом тела Th8 позвонка. Распространенный остеохондроз грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Показан перевод в терапевтическое отделение для коррекции терапии бронхиальной астмы, лечение остеопороза позвоночника под наблюдением эндокринолога кальций-содержащими препаратами, ношение полужесткого съемного корсета.

– На примерные вопросы для итогового контроля:

1. Межпозвонковые диски.

2. Пульпозное ядро, фиброзное кольцо.

3. Мышечно-тонические, нейродистрофические, вегетативно-сосудистые, компрессионные.

4. Боли в шее, усиливающиеся при движении головой.

5. При мышечно-тоническом и компрессионном синдромах.

6. При остеомиелите, туберкулезном спондилите, метастазах, патологических переломах, экстрамедуллярных опухолях, эпидуральном абсцессе спинного мозга.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Герасимова М.М. Нервные болезни: учебник для вузов.- Тверь: Триада, 2003.

2. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: учеб. пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2000-2004.

Дополнительная:

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М. - 1998.

2. Ганеев К.Г. Клинические методы обследования нервной системы у детей первого года жизни: учеб. пособие . - Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 2007.

3. Голубев В.Л. Неврологические синдромы: рук. для врачей. - М. : МЕДпресс-информ, 2007.

4. Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии: учеб. пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2003.

5. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Общая неврология: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.

6. Скоромец А.А. Нервные болезни: учеб. пособие. - М. : МЕДпресс-информ, 2005.

7. Петрухин А.С. Детская неврология. В 2 т.: учебник . - М.: ГЭОТАР, 2009.

8. Петрухин А.С. Неврология детского возраста: учебник.- М.: Медицина, 2004.

9. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. - Москва. – 1995.

10. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. – М. – 1986.

11. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы. – С.-Пб. – 1997. (1-2 т.) Голубев, Вейн

12. Сандригайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по неврологии. - М. - 1978.

13. Консультант врача. Неврология. Версия 1.2. Электронный ресурс.- М.: ГЭОТАР, 2009.

14. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия. 2001/ Е.И. Гусев.- М.: ГЭОТАР, 2007.

15. Гузева, В.И. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей : рук. для врачей. - СПб. : Фолиант, 2002. - 400 с.

Учебно-методическая литература

1. Методика обследования неврологического больного : пособие для студентов / под ред. Ю.С.Шамурова ; Челяб. гос. мед .акад.; Каф. нервных болезней. - Челябинск : Изд-во "ЧелГМА", 2011.

2. Шамуров Ю.С. Остеохондроз позвоночника: учебное пособие. - Челябинск: ЧелГМА, 2008.

Разработчик методических рекомендаций по нервным болезням, нейрохирургии и медицинской генетике

А.В. Садырин

Методические рекомендации к практическим занятиям по нервным болезням, нейрохирургии и медицинской генетике рассмотрены и утверждены на заседании кафедры: протокол № 1 от ---

Заведующий кафедрой Ю.С. Шамуров