документы / Неврология методички леч. фак. docj / Для препод / практическое занятие № 026 Остеохондроз пр

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

Дисциплина нервные болезни, нейрохирургия и медицинская генетика

Специальность – лечебное дело 060101

Форма обучения – очная

Клиническое практическое занятие № 26.

Тема: «Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Нейродистрофические синдромы; вегетативно-сосудистые синдромы, спинальная и корешковая компрессия. Хирургическое лечение».

Цели занятия:

1. Разобрать этиопатогенез дегенеративных изменений в межпозвоночном сегменте.

2. Обсудить классификацию клинических синдромов.

3. Обратить внимание на наиболее часто встречающиеся неврологические проявления вертеброгенного генеза.

4. Обратить внимание на клинические проявления.

5. Разобрать методы консервативной и оперативной терапии при данной патологии.

Хронометраж клинического практического занятия:

№ П\П	ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ	ВРЕМЯ
1.	Экспресс-контроль исходного уровня знаний	15 минут
2.	Выяснение знаний студентов по разбираемой теме	30 минут
3.	Этиопатогенез остеохондроза позвоночника	20 минут
4.	Оценка лабораторных и других параклинических данных.	20 минут
5.	Дифференциальный диагноз, обоснование, формулировка клинического диагноза	25 минут
6.	Лечение компрессионно-корешкового, вегетативно-сосудистого, мышечно-тонического синдромов	30 минут
7.	Демонстрация больных с разбираемой патологией. Решение задач по теме	20 минут
8.	Итоговый контроль	15 минут
9.	Подведение итогов	5 минут
всего		180 минут

Методическое и материально-техническое оснащение:

Наглядные пособия и таблицы:

1. Строение межпозвоночного диска и позвоночного сегмента.

2. Грыжи диска разной локализации.

3. Поперечник спинного мозга.

4. Рентгенограммы позвоночника с различными стадиями остеохондроза.

5. Компьютерные и магнитно-резонансные томограммы позвоночника и спинного мозга.

6. Межпозвоночный диск (препарат).

7. Спинной мозг.

8. Позвоночник.

9. Позвоночно-двигательный сегмент.

Аппаратура, приборы, инструменты – неврологические молоточки, фонарик, одноразовые зубочистки, одноразовые стерильные иглы, сантиметровая лента для выявления атрофии мышц.

Содержание темы:

Введение: занятие направлено на получение знаний и отработку практических навыков по указанной теме.

Основные вопросы:

Осуществляется экспресс-контроль исходного уровня знаний студентов, разбираются ошибки. В учебной комнате путём опроса студентов выясняются знания студентов по разбираемой теме. Разбираются вопросы этиопатогенеза межпозвоночной дегенерации. Интерпретируются данные спондилограмм, МРТ, КТ позвоночника и спинного мозга. Проводится дифференциальный диагноз вертеброгенной миелопатии с опухолями спинного мозга, сирингомиелией, БАС, болезнью Штрюмпеля. Разбираются принципы терапии в остром периоде корешкового компрессионного синдрома, обращая внимание на важность снятия болевого синдрома медикаментами, блокадами, ИРТ, лазером, физиотерапией. Обращается внимание студентов на то, что в областной больнице существует специализированное отделение лечения боли. Направлением работы отделения является лечение хронических болевых синдромов у пациентов с неврологической, ревматологической, сосудистой, онкологической и другой патологией. При остеохондрозе врачами отделения лечения боли проводятся селективные корешковые и фасеточные блокады. Обсуждается место мануальной терапии в лечении остеохондроза. Разбираются показания к оперативному лечению. Разбираются методы профилактики обострений, обращая внимание на значение ПИР и ЛФК.В неврологическом стационаре под руководством ассистента исследуются и разбираются больные с вертеброгенной патологией. Студенты выделяют симптомы, синдромы, компрессионные корешковые, компрессионные спинальные синдромы, мышечно-тонические, нейро-дистрофические, вегетативно-сосудистые.

Базисные знания: нормальная анатомия, нормальная физиология, патологическая анатомия, патологическая физиология, общая неврология, клиническая фармакология.

Студент должен уметь:

1. На основании жалоб, анамнеза заболевания и осмотра больного предположить характер заболевания и причину болевого синдрома.

2. Уметь выявлять стато-вертебральный синдром.

3. Уметь выявлять корешковый синдром.

4. Уметь выявлять реактивные боли (симтомы натяжения, пальпация по точкам Валле).

5. Назначить лечение.

6. Студент должен уметь выписать рецепты на анальгетики; знать пропись смеси для блокад; знать основные физио-терапевтические процедуры и показания к их применению при корешковом, мышечно-тоническом синдромах.

7. Оценить изменения на Р-граммах, КТ и МРТ-снимках.

Учебная карта занятия:

Вопросы для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Клинические синдромы при остеохондрозе делятся на вертебральные и экстравертебральные.

2. При синдроме компрессии корешков ведущим симптомом является боль, усиливающаяся при кашле, чихании, натуживании.

3. При компрессии S1 корешка ослабевает или выпадает ахиллов рефлекс.

4. Острое сдавление конского хвоста грыжей диска является абсолютным показанием для оперативного лечения?

5. Единственным методом диагностики остеохондроза является МРТ?

6. При сохранении болевого синдрома и неэффективности консервативной терапии в течение 10 дней показано оперативное лечение?

7. Показан ли массаж и мануальная терапия при обострении остеохондроза?

8. Дифференцировать остеохондроз позвоночника в молодом возрасте необходимо с болезнью Бехтерева?

9. Дифференцировать остеохондроз позвоночника в пожилом возрасте необходимо с остеопорозом и метастатическим поражением позвоночника?

Студентам также может быть предложена ролевая игра, в которой один студент играет роль врача, а второй – пациента. Действие происходит «на приеме у врача», который, обладая необходимыми знаниями, должен опросить и осмотреть пациента, выставить синдромологический топический, клинический диагноз и назначить лечение. «Пациент» же, также владея материалом по теме занятия, должен предъявить определенные жалобы и продемонстрировать характерные симптомы данной патологии.

Ситуационные задачи для итогового контроля:

Больной 48 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на сильные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в правую ногу. Боли усиливаются в при сидении и в вертикальном положении и несколько стихают в горизонтальном. Из анамнеза известно, что вчера днем во время поднятия тяжести внезапно возникла простреливающая боль в поясничной области с последующей иррадиацией по задней поверхности правой ноги. Ранее были эпизоды болей в области поясницы, последний раз около 3 месяцев назад. При осмотре – сколиоз поясничного отдела позвоночника, ограничение движений вперед, назад и в стороны, болезненность паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на уровне L₄-S1, в точках Валле по ходу седалищного нерва. Симптом Ласега справа до утла 30⁰, слева до угла – 70⁰, слабоположительные симптомы Вассермана и Мацкевича справа, коленные рефлексы D=S, ахилловы – D<S, подошвенный рефлекс справа не вызывается, гипестезия в зоне L₅-S1 дерматомов на правой ноге. На МР-томограммах определяется деформация тел L₅-S1 позвонков, задняя протрузия дисков между L₄-L₅ и L₅-Si (Рис.). Поставьте диагноз, определите тактику ведения больного.

Рис.

Примерные вопросы для итогового контроля:

1. Перечислите признаки стато-вертебрального синдрома.

2. Когда у больных появляется стато-вертебральный синдром?

3. Перечислите стадии остеохондроза.

4. Дайте определение позвоночно-двигательному сегменту.

5. Перечислите показания к оперативному лечению.

Инструкция для студентов

1. В неврологическом отделении студенты под контролем ассистента курируют больных с остеохондрозом позвоночника.

2. Студенты должны показать на больных приёмы исследования неврологического статуса, уметь выделить патологические симптомы, основной синдром, уметь поставить топический, клинический диагноз и назначить лечение.

3. Студентам предлагаются для решение клинико-диагностические задачи по данной теме. Решение их обсуждается с комментариями преподавателя.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Какие основные этиологические факторы лежат в основе дегенеративных изменений межпозвоночного диска?

2. Патогенез неврологических осложнений остеохондроза позвоночника.

3. Что входит в понятие стато-вертебральный синдром?

4. Какие симптомы различают сирингомиелический синдром, синдром склероза боковых столбов, обусловленных цервикальной миелопатией с данными заболеваниями?

5. Методы диагностики.

6. Принципы терапии.

7. Каковы показания к оперативному лечению остеохондроза позвоночника?

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. На основании жалоб, анамнеза заболевания и осмотра больного предположить характер заболевания и причину болевого синдрома.

2. Уметь выявлять стато-вертебральный синдром.

3. Уметь выявлять корешковый синдром.

4. Уметь выявлять реактивные боли (симтомы натяжения, пальпация по точкам Валле).

5. Назначить лечение.

6. Студент должен уметь выписать рецепты на анальгетики; знать пропись смеси для блокад; знать основные физио-терапевтические процедуры и показания к их применению при корешковом, мышечно-тоническом синдромах.

7. Оценить изменения на Р-граммах, КТ и МРТ-снимках.

Темы для реферативных сообщений:

1. Блокады в лечении остеохондроза.

2. Хирургическое лечение остеохондроза.

Эталоны ответов:

– На тестовые задания для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Да; 2 Да; 3 Да; 4 Да; 5 Нет; 6 Нет; 7 Нет; 8 Да; 9 Да

– На ситуационную задачу для итогового контроля:

Остеохондроз позвоночника. Грыжи дисков L₄-L₅ и L₅-S1. Синдром компрессионной радикулопатии L₅, S1 корешков справа. Хроническое рецидивирующее течение, ирритативно-дефицитарная стадия. Обострение.

Лечение: обсуждение вопроса о хирургическом вмешательстве. Консервативная терапия: противобо­левые и противовоспалительные препараты, сосудистые препараты, витамины группы В, корешковые блокады, иглорефлексотерапия.

– На примерные вопросы для итогового контроля:

1. Изменение конфигурации позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, ограничение объема активных движений.

2. При мышечно-тоническом и компрессионном синдромах.

3. Ирритативная, дефицитарная, ирритативно-дефицитарная.

4. Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонкового диска, двух смежных позвонков с соответствующими суставами, связками и мышцами.

5. Сдавление конского хвоста, неэффективность консервативной терапии и сохранение болевого синдрома в течение 3-х месяцев.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Герасимова М.М. Нервные болезни: учебник для вузов.- Тверь: Триада, 2003.

2. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: учеб. пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2000-2004.

Дополнительная:

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М. - 1998.

2. Ганеев К.Г. Клинические методы обследования нервной системы у детей первого года жизни: учеб. пособие . - Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 2007.

3. Голубев В.Л. Неврологические синдромы: рук. для врачей. - М. : МЕДпресс-информ, 2007.

4. Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии: учеб. пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2003.

5. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Общая неврология: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.

6. Скоромец А.А. Нервные болезни: учеб. пособие. - М. : МЕДпресс-информ, 2005.

7. Петрухин А.С. Детская неврология. В 2 т.: учебник . - М.: ГЭОТАР, 2009.

8. Петрухин А.С. Неврология детского возраста: учебник.- М.: Медицина, 2004.

9. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. - Москва. – 1995.

10. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. – М. – 1986.

11. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы. – С.-Пб. – 1997. (1-2 т.) Голубев, Вейн

12. Сандригайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по неврологии. - М. - 1978.

13. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. - Казань. - 1974г.

14. Попелянский Я.Ю. Заболевания периферической нервной системы. – Москва. - 1989г.

15. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. - Москва: Медицина. - 1981г.

16. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. В 2-х тт.

17. Консультант врача. Неврология. Версия 1.2. Электронный ресурс.- М.: ГЭОТАР, 2009.

18. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия. 2001/ Е.И. Гусев.- М.: ГЭОТАР, 2007.

19. Гузева, В.И. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей : рук. для врачей. - СПб. : Фолиант, 2002. - 400 с.

Учебно-методическая литература

1. Методика обследования неврологического больного : пособие для студентов / под ред. Ю.С.Шамурова ; Челяб. гос. мед .акад.; Каф. нервных болезней. - Челябинск : Изд-во "ЧелГМА", 2011.

2. Шамуров Ю.С. Остеохондроз позвоночника: учебное пособие. - Челябинск: ЧелГМА, 2008.

Разработчик методических рекомендаций по нервным болезням, нейрохирургии и медицинской генетике

А.В. Садырин

Методические рекомендации к практическим занятиям по нервным болезням, нейрохирургии и медицинской генетике рассмотрены и утверждены на заседании кафедры: протокол № 1 от ---

Заведующий кафедрой Ю.С. Шамуров