Выпотной (эксудативный) плеврит

Симптомы выпотного плеврита

1. Общее недомогание;

2. Сухой кашель;

3. Лихорадка (часто до фебрильных цифр, сопровождается потливостью, ознобами)

4. Часто выпотной плеврит начинается с острых болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком вдохе. По мере накопления экссудата и расхождении листков плевры острые интенсивные боли в груди уменьшаются или исчезают совсем.

4. Чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди.

5. При значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку. - синюшный оттенок лица, набухшие шейные вены, выпяченные межреберья в зону скопления выпота.

7. Больные стремятся занять вынужденное положение – полусидячее, с небольшим наклоном в больную сторону

8. Отмечается увеличение в объеме грудной клетки на стороне поражения и ее отставание в акте дыхания; межреберные промежутки сглажены, отсутствует их втяжение при дыхании; методом перкуссии можно выявить плевральный выпот, если его объем превышает 300 – 400 мл

Диагностика

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:

1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.

2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

3. Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.

3. Торакоцентез - плевральная пункция.

4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

5. Цитологическое исследование плеврального выпота.

6. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.

7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

• на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

• сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

• Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

• Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.

• Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Рентгенологические признаки:

Стандартная рентгенография грудной клетки является первым шагом выявления плеврального выпота, чувствительность и специфичность метода составляют 67 и 70% соответственно. Рентгенограмма должна быть выполнена в прямой и боковой проекциях. Для появления затемнения реберно-диафрагмального синуса в латеральной позиции необходимо наличие жидкости от 175 мл. При количестве выпота до 1 л уровень выпота достигает, как правило, IV ребра. При выполнении рентгенологического обследования больному в положении лежа свободная жидкость будет располагаться в задних отделах грудной клетки. На такой рентгенограмме жидкость в полости плевры часто выглядит как плохоочерченное затемнение одной половины грудной клетки при сохранении сосудистого рисунка. Другие симптомы включают исчезновение четкой границы купола диафрагмы на стороне выпота и утолщение малой междолевой щели. По рентгенограмме, выполненной в положении лежа, часто можно недооценить объем плеврального выпота

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контрлатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.

При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкость плеврального выпота, однако возможности метода ограничены при расположении выпота вблизи средостения, в междолевом плевральном пространстве и под лопатками. Аспирация плевральной жидкости под ультразвуковым контролем является безопасным и точным методом получения жидкости при малом объеме выпота или его осумковании. После неуспешного торакоцентеза или при отграничении выпота плевральная пункция под ультразвуковым контролем дает положительный результат в 97% случаев. Плевральные выпоты со сложным эхогенным паттерном с фибринозными перемычками или без них либо с однородной эхогенностью всегда экссудаты, а гипоэхогенные выпоты могут быть как экссудатами, так и транссудатами.

Компьютерная томография (КТ)

При КТ грудной клетки с контрастированием существуют признаки, которые помогают дифференцировать доброкачественное и злокачественное поражение плевры. При злокачественном заболевании выявляются узловатое утолщение плевры, утолщение медиастинальной плевры, утолщение париетальной плевры более 1 см и тотальное утолщение плевры. КТ позволяет определить плевральный выпот любой локализации, дифференцировать эмпиему плевры с бронхоплевральной фистулой от абсцесса легких. УЗИ и КТ дают возможность определения наиболее оптимального места и направления для установки дренажа.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.

Аспирация плевральной жидкости может проводиться в клинике или у постели больного, хотя при небольших объемах плеврального выпота часто требуется рентгенологический контроль. Жидкость помещают в стерильную пробирку и бутылку (как для посева крови) и исследуют содержание белка, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), рН, окрашивают по Граму и для выявления кислотоустойчивых палочек проводят цитологическое и микробиологическое исследования. Это основные исследования, по результатам которых планируют дальнейшее обследование больного.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Признаки	Экссудат	Транссудат
Количество белка	Более 36 г/л	Менее 3г/л
ЛДГ	Более 175 ммоль/л	Менее 1.3 ммоль/л
Проба Ривольта	Положительная	Отрицательная
Коэффициенты (в сомнительных случаях)
Отношение белка выпота к белку сыворотки крови	Более 0.5	Менее 0.5
Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки	Более 0.6	Менее 0.6

Критерии Лайта

• Соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка более 0,5.

• Соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6.

• ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.

Плевральная жидкость является экссудатом, если присутствует 1 из критериев Лайта и более. Чувствительность критериев Лайта составляет 98%, специфичность – 77%, общая аккуратность – 95%. Недостаток критериев Лайта состоит в том, что они иногда определяют плевральный выпот у больного с левожелудочковой недостаточностью, получающего терапию мочегонными, как экссудат. В данных обстоятельствах следует учитывать клинические данные.

Если установлен транссудат, то наиболее вероятными причинами являются:

1. Застойная сердечная недостаточность

2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,

3. Цирроз печени

4. Микседема

5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

6. Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

1. Новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.

2. Инфекционные заболевания:

• Анаэробная флора

• Туберкулез (20-50%)

• бактериальный

• пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.

• стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

• микоплазмы

• палочка Фридлендера

• синегнойная палочка, кишечная палочка

• грибковые

• аспергиллез

• кандидомикоз

• бластомикоз

• паразитарные

3. ТЭЛА

4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

6. Системные васкулиты: узелковый периартериит

7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия

8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

9. Обусловленный лекарствами: Нитрофурантоин, Бромокриптин, Метотрексат и др.

Третий этап - установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Невязкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм³

общее количество лейкоцитов 800-900 мм³

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

эндотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

рН 7.2

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

• Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -

• если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.

• свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

• Прозрачность

• Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы:

• Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.

• Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).

• Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.

• Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды

• Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

• Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

Цитологическое исследование:

• При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко

• Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

• Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

• Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.

Инвазивные исследования

Биопсия плевры (торакоскопическая, пункционная, операционная) – позволяет получить биоптат участка плевры с последующим гистологическим исследованием с целью верификации диагноза.

Торакоскопия обычно применяется, когда менее инвазивные методики (торакоцентез, чрескожная закрытая биопсия плевры) не дают диагностической информации. Злокачественные заболевания плевры выявляются при торакоскопии в 66% у больных с предшествующей неинформативной закрытой биопсией плевры и в 69% с двумя отрицательными результатами цитологического исследования плевральной жидкости. Наиболее частыми побочными эффектами торакоскопии являются подкожная эмфизема (6,9%), нарушения сердечного ритма (0,35%), воздушная эмболия (1 случай). Показания к диагностической торакоскопии:

1. Наличие экссудативного плеврита неясной этиологии

2. Спонтанный пневмоторакс

3. Опухоли плевры

4. Туберкулез плевры

5. Пороки развития листков плевры

6. Наличие субплеврально расположенных воспалительных и опухолевых процессов в легких, грудной стенке и средостении

Особенности плевральных выпотов различного генеза

Застойная сердечная недостаточность.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого. Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Цирроз печени.

При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

Экссудат при новообразованиях:

1. Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:

• увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.

• не характерна эозинофилия

• резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости

• может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.

В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на биопсию берут париетальную плевру.

Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной открытой биопсии плевры.

II. Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развиться у детей, родители которых имели контакт с асбестом.

Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.

Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз благоприятный.

Экссудат при парапневмоническом плеврите. Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии:

1 стадия - стадия стерильной жидкости

2 стадия - фибринозно-гнойная

3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений (шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое перестает функционировать.

Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В противном случае развивается эмпиема.

Признаки перехода в эмпиему плевры:

1. Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.

2. Повышается удельный вес плевральной жидкости.

3. При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.

4. При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.

5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему.

6. Снижается рН жидкости.

7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).

Эмпиема плевры определяется как наличие гноя в плевральной полости. Данная стадия парапневмонического выпота характеризуется высокой концентрацией лейкоцитов – более 25×10³/мл (что приводит к макроскопической картине гнойного выпота) и бактерий, легко выявляемых при окраске по Граму. Гнойный выпот практически всегда сопровождается формированием фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, осумкованием выпота, кроме того, на поздних этапах (2–3 нед) происходит миграция фибробластов в фибриновые наложения, что ведет к организации плевральной полости. Эмпиема требует обязательного проведения дренирования плевральной полости и часто хирургической декортикации плевры. К развитию осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего предрасполагает наличие таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит, у мужчин эти формы плеврита встречаются примерно в 2 раза чаще

Туберкулезный плеврит.

Обнаружение кислотоустойчивых палочек в мазках происходит только в 10–20% случаев туберкулезного плеврита, посев плевральной жидкости выявляет микобактерии туберкулеза только в 25–50%. Добавление гистологического исследовании и посева биоптата плевры улучшает диагностику туберкулеза до 90%. При туберкулезе по сравнению с экссудатами другой этиологии в плевральной жидкости повышается уровень аденозиндезаминазы (АДА). Однако этот показатель также повышается при эмпиеме, ревматоидном плеврите и злокачественных заболеваниях, что снижает ценность этого теста в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом. Уровень АДА не повышается, если пациент имеет одновременно ВИЧ-инфекцию и туберкулез. Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.

Плевриты при панкреатитах. Встречаются в 17-20% случаев.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах - небольшое количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. При хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки (чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается большое количество - обширные или тотальные плевриты. При исследовании плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс. ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50 тыс. в 1 мм куб.

Плевральный выпот при ТЭЛА

Плевральный выпот небольшого объема сопровождает до 40% случаев ТЭЛА. Среди них 80% выпотов являются экссудатами, 20% – транссудатами; в 80% в плевральной жидкости присутствует примесь крови. Содержание эритроцитов в плевральной жидкости более 100 тыс./мм3 требует исключения злокачественного заболевания, инфаркта легкого или травмы. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт, и, таким образом, диагноз устанавливается на основании клинических данных, которые позволяют заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

Плевральный выпот выявляется у 7–27% госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией. Основные причины поражения плевры у таких больных – саркома Капоши, парапневмонические выпоты, туберкулез. В одном проспективном исследовании с участием 58 больных с ВИЧ-инфекцией и рентгенологическими признаками плеврального выпота причинами выпота были в 1/3 случаев саркома Капоши, в 28% – парапневмонический выпот, в 14% – туберкулез, в 10% – пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, в остальных 7% – лимфома.

Хилоторакс и псевдохилоторакс

Истинный хилоидный выпот возникает в результате разрыва грудного протока или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную полость. Примерно 50% таких случаев обусловлено злокачественным заболеванием (в основном лимфомой), 25% – травмой (особенно при хирургических вмешательствах), остальные случаи обусловлены разнообразными заболеваниями, такими как туберкулез, саркоидоз, амилоидоз. Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса, или «холестеринового плеврита», который возникает в результате скопления кристаллов холестерина в длительно существующем плевральном выпоте. В этих случаях плевра, как правило, значительно утолщена и фиброзирована. Основными причинами псевдохилоторакса являются туберкулез и ревматоидный артрит. Хилоторакс и псевдохилоторакс диагностируются по анализу липидов в плевральной жидкости. В редких случаях при эмпиеме может встречаться выпот молочного цвета, похожий на хилоторакс. Эти состояния различают при центрифугировании, после чего при эмпиеме образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает. Хилезная жидкость после центрифугирования сохраняет молочный вид.

Лечение

Задачи терапии: лечение основного заболевания, удаление плеврального выпота, профилактика осложнений.

1. Транссудаты обычно не требуют механического удаления жидкости из плевральной полости, за исключением случаев массивных плевральных выпотов, приводящих к выраженной одышке. В большинстве случаев главным лечением транссудатов является терапия основного заболевания.

2. Антибактериальная терапия

При неосложненном парапневмоническом плевральном выпоте показано наблюдение и антимикробная терапия. Больным с внебольничной пневмонией назначают цефалоспорины второй или третьей генерации, ингибиторозащищенные пенициллины. При подозрении на анаэробную флору применяют комбинированную терапию с метронидазолом или клиндамицином, либо ингибиторозащищенные пенициллины либо карбапенемы. К антибиотикам, хорошо проникающим в плевральную полость, относятся пенициллины, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин, и практически не пенетрируют в полость плевры аминогликозиды. Доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость на сегодняшний день нет.

3. При осложненном плевральной выпоте показано проведение торакоцентезов при помощи повторных пункций или установка дренажной трубки.

4. При эмпиеме методом выбора является проведение дренирования плевральной полости. Дренажная трубка устанавливается обычно под контролем рентгеноскопического исследования, УЗИ или КТ. При наличии нескольких осумкованных полостей может потребоваться несколько дренажных трубок.

5. При наличии спаечного процесса в плевральной полости и осумкованных полостей адекватное дренирование плевральной полости может быть достигнуто при введении в нее фибринолитиков, которые позволяют растворить фибриновые сгустки и мембраны. Чаще всего используют стрептокиназу или урокиназу, препараты вводят в дозах 250 000 и 100 000 ед. соответственно, в 100 мл физиологического раствора, после чего дренажную трубку перекрывают на 2–4 ч, затем производят удаление плевральной жидкости. В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повторяют в течение 3–14 дней. Интраплевральное введение фибринолитиков не приводит к развитию системного фибринолиза. Эффективность фибролитической терапии при осумкованных плевральных выпотах составляет 70–90%.

Противопоказания к фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания:

•предшествующие аллергические реакции,

•бронхоплевральная фистула

•травма или операция в ближайшие 48 ч.

Относительные противопоказания:

•большие оперативные вмешательства в последние 2 нед,

•геморрагический инсульт в анамнезе,

•травма головы или операции в последние 2 нед,

•нарушения в системе свертывания,

•предшествующие тромболизисы со стрептокиназой (только для стрептокиназы),

•предшествующие стрептококковые инфекции (только для стрептокиназы).

Торакоскопия является методом, альтернативным фибриноликам, для терапии осумкованных плевральных выпотов. Эффективность торакоскопии в дренировании эмпиемы плевры достигает 90%. При отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости, фибринолитической терапии и торакоскопии прибегают к хирургическому дренированию – открытой торакотомии и декортикации легкого. Хирургические методы имеют высокую эффективность (до 95%), однако сопряжены с определенным операционным риском. Алгоритм ведения больных с парапневмоническим плевральным выпотом и эмпиемой плевры представлен на рисунке.

6. Дезинтоксикационная терапи, коррекция нарушений белкового обмена

Прогноз

Прогноз при плевральных выпотах зависит в основном от их природы. Однако можно предположить, что появление плеврального выпота ухудшает прогноз больных. Плевральный выпот является одним из самостоятельных прогностических факторов при внебольничной пневмонии и входит в состав некоторых прогностических индексов (например, PSI). В ряде исследований показано, что появление плеврального выпота является фактором плохого прогноза больных, например у больных с легионеллезной пневмонией и больных с ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар.