Лечение

Основой успешного лечения рассматриваемой патологии является своевременное устранение гнойно-воспалительного процесса в легком, выявление и адекватная коррекция осложнений, вызванных его течением.

Острый абсцесс в большинстве случаев удается купировать консервативными и парахирургическими мероприятиями. При гангрене легкого консервативное лечение рассматривается в качестве предоперационной подготовки, целью которого является максимальная санация полостей распада и плевральной полости при сопутствующей эмпиеме плевры, лечение пневмогенного сепсиса. Также у всех без исключения пациентов с распространенной гангреной легкого необходимо проводить профилактику жизнеугрожающих осложнений - профузного легочного кровотечения, распространения процесса на контралатеральное легкое.

Последовательность лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии представляется следующим образом.

Алгоритм лечения ОБДЛ (рис. 1)

а)

Консервативное лечение

Парахирургические методы лечения

- Микротрахеостомия

- Дренирование по Мональди

- ЭОБ

- ЭРИТ

- ЭОБА

Рис.1. Алгоритм лечения ОБДЛ (Григорьев Е.Г. Острый абсцесс и гангрена легкого. Consilium Medicum. Том 05/№10/2003)

Консервативные и парахирургические методы лечения

1. Инфузионная терапия, характер которой определяется выраженностью волемических расстройств и интоксикации.

2. При выборе режима антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии необходимо учитывать возможную роль аэробных (S.aureus, K.pneumoniae) и анаэробных бактерий.

В большинстве современных рекомендаций по лечению деструктивной и абсцедирующей пневмонии в качестве средств выбора указываются ингибиторозащищенные b-лактамы, клиндамицин, карбапенемы или моксифлоксацин.

Однако данные последних исследований показывают, что клиндамицин в режиме монотерапии вряд ли может более рекомендоваться из-за низкой эффективности. Клиндамицин целесообразно назначать в сочетании с цефалоспоринами III–IV поколения, причем при осложненной внебольничной пневмонии вполне надежны препараты III поколения – цефтриаксон или цефотаксим, а при аспирационной или абсцедирующей нозокомиальной пневмонии, безусловно, преимущество будет иметь комбинация цефепима с клиндамицином. Рекомендованные схемы терапии приведены в табл. 1.

В случае установленной этиологии осложненной пневмонии возможно назначение режимов терапии с более узким антимикробным спектром.

Непременным условием адекватного лечения абсцедирующей пневмонии является достаточная длительность антибактериальной терапии. Обычно рекомендуется назначение антибиотиков на 3–4 нед и более.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Но, учитывая продолжительность бактериологического исследования, лечение необходимо начинать с эмпирической схемы ("золотой стандарт").

Таблица 1. Рекомендации по антибактериальной терапии деструктивной  или абсцедирующей пневмонии (Яковлев С.В. Осложнения пневмонии: абсцесс легкого и эмпиема плевры. Справочник поликлинического врача. Том 04/№7/2006)

Наиболее надежны	Альтернативные схемы
Амоксициллин/клавуланат	Амоксициллин/сульбактам
Имипенем	Ампициллин/сульбактам
Левофлоксацин + метронидазол	Хлорамфеникол
Меропенем	Цефотаксим + клиндамицин
Моксифлоксацин	Цефтриаксон + клиндамицин
Тикарциллин/клавуланат	Ципрофлоксацин + метронидазол
Цефепим + клиндамицин
Эртапенем

3. Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма).

4. Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами перекисного окисления липидов.

5. Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови).

6. Гемотрансфузии для коррекции анемии.

7. Иммунотерапия:

    • специфическая (антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый бактериофаг)

    • неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.)

8. Постуральный дренаж.

9. Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков.

Парахирургические мероприятия включают в себя дренирование полостей абсцессов по Мональди, дренирование плевры при парапневмонической эмпиеме плевры. Дренированию по Мональди подвергаются субплевральные полости, причем в последнее время данная манипуляция зачастую производится под контролем УЗИ. Торакоцентез проводится по стандартной методике, однако для дренирования в нашей клинике применяется методика “стилет-катетера”, что позволяет избегать возникновения парадренажных анаэробных флегмон. Широко применяются двухпросветные дренажные трубки для одновременного введения растворов антисептиков и вакуум-аспирации.

Всем без исключения пациентам целесообразно проводить пролонгированную катетеризацию дренирующего бронха в варианте микроконикостомии. Для лаважа, проводимого 1-3 раза в сутки, используется изотонический раствор хлорида натрия с добавлением протеолитических ферментов, бронхолитиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов.

При бронхоплевральных свищах оптимально сочетать катетеризацию бронха с одновременной его окклюзией. Причем дистальный конец микроконикостомы заводится за окклюдер, что позволяет проводить ирригацию лекарственными препаратами непосредственно патологического очага. При этом возникает эффект “двойного” дренирования полости, профилактируется, с одной стороны, контаминация контралатерального легкого, с другой -фатальные последствия вероятного профузного кровотечения.

Окклюзия главного или межуточного бронха возможна только при ригидной бронхоскопии. Селективное отграничение гнойника проводится с помощью фибробронхо-скопа. В предварительно смоделированный по форме рентгеноконтрастный катетер вводится струна, облегчающая его продвижение в сегментарные и субсегментар-ные бронхи. При блокированных гнойниках приведенную методику можно дополнить бужированием соответствующего бронха струной, по которой затем в гнойную полость внедряется катетер.

  Санационная бронхоскопия проводится в основном у пациентов, находящихся на ИВЛ, либо при невозможности установки конико- или микротрахеостомы. Для санации применяются антибактериальные препараты, проте-олитические ферменты, муколитики и бронхолитики.

Хирургическое лечение

Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцесса легкого (см. рис. ) показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкции легких является:

1. Распространенная гангрена легкого.

2. Легочное кровотечение при неэффективности парахирургических методов гемостаза.

В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. В хирургическом арсенале также остаются дренирующие операции, такие как пневмотомия или торакоабсцессотомия (Гостищев В.К. и соавт., 2001) с последующим формированием плевростомы и продолжительной санацией ограниченной гангрены (гангренозного абсцесса).