Клиника и диагностика

Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподозрен при недомогании больного, ознобе, фебрильной или гектической температуре тела, сопровождающейся проливными потами, болями в грудной клетке, связанными с дыханием. Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непродуктивный кашель в начале заболевания или экспекторация гнойной мокроты позднее. Экспекторация мокроты при гангрене легкого значительная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секвестрами, причем это не только продукт распада легочной паренхимы, но результат развития эмпиемы плевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дерево. Однако перечисленные симптомы обладают невысокой (50%) специфичностью. Более того, у пожилых людей и пациентов, страдающих иммунодефицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться. Григорьевым Е.Г. в 2003г предложен диагностический алгоритм при ОБДЛ (см.)

Диагностический алгоритм при ОБДЛ

1. Методы исследования Анамнез, осмотр больного, перкуссия, аускультация, пальпация
2.Инструментальные методы исследования Рентгенография Фибробронхоскопия Компьютерная томография Ультрасонография Вентилляционно-перфузион-ная гаммасцинграфия легких Бронхоартериография
3.Лабораторная диагностика Бактериологическое исследование мокроты, смывов бронхов, содержание гнойной полости Цитоморфологическая диагностика		4.Исследования в динамике Динамическая (1-3 раза в неделю) Рентгенография грудной клетки КТ, УЗС исследования, ФБС – в комплексе с лечебными мероприятиями по показаниям

Диагностические методы, применяемые при легочных нагноениях.

Рентгенологическое исследование остается основным методом подтверждения диагноза бактериальной деструкции легких. Характерным является одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое или тотальное. Иногда еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата возникают множественные просветления, связанные со скоплением газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной флорой. Нередко можно наблюдать “провисание” косой или горизонтальной междолевой щелей. Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости в случае формирования острого абсцесса легкого. При гангрене легкого по мере прогрессирования распада мелкие полости сливаются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости. Значительно позднее в диагностическом арсенале легочной хирургии заняла место ультрасонографическая диапевтика. Несмотря на то, что воздухсодержащие ткани являются средой, плохо проводящей ультразвук, метод все чаще используется при дифференциальной диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний грудной стенки, плевральной полости, средостения, субплеврально расположенных образований легкого. Приборы последнего поколения, использующие цифровые технологии формирования и обработки ультразвукового луча, еще более увеличивают чувствительность и специфичность метода при легочной патологии.

Рис. 1. Абсцесс легкого в фазе деструкции. Определяется участок деструкции без четких наружных границ. Структура тени неоднородная. (С.А. Блашенцева. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких.. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, № 2, 2001 г.)

Рис. 2. Абсцесс легкого в фазе деструкции. Определя­ется участок с неоднородной эхоструктурой, обуслов­ленной неполным завершением гнойного расплавления легочной ткани. 1 – участок деструкции легочной ткани (абсцесс), 2 – усиление эхосигнала за абсцессом, 3 – рассеивание эхосигнала. (С.А. Блашенцева. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких.. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, № 2, 2001 г.)

Рис. 3. Абсцесс легкого в фазе сформировавшейся капсулы. В полости абсцесса высокий уровень жидкости. (С.А. Блашенцева. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких.. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, № 2, 2001 г.)

Рис. 4. Абсцесс легкого в фазе сформировавшейся капсулы. В полости абсцесса гомогенное эхонегатив-ное содержимое (жидкость). Капсула визуализируется. (С.А. Блашенцева. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких.. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, № 2, 2001 г.)

Описаны четыре фазы острых гнойных абсцессов легких, которые соответствуют клиническим фазам заболевания и характеризуются рядом рентгенологичес­ких и ультразвуковых признаков.

Фаза деструкции легочной ткани (рис. 1, 2) характеризовалась наличием на рентгенограммах участка затемнения с неоднородной интенсивностью тени, с нечеткими наружными контурами, что было обусловлено процессом деструкции легочной ткани и выраженной перифокальной инфильтраци­ей. При ультразвуковом исследовании определяли участок легочной ткани с неоднородной эхострук-турой, в котором на гиперэхогенном фоне опреде­ляли гипоэхогенные зоны, обусловленные наличи­ем жидкости (гноя). Границы очага были нечетки­ми. Определялся эффект дорсального усиления.

Рис. 5. Абсцесс легкого в фазе прорыва. Количество жидкости в полости и ее размеры уменьшились. (С.А. Блашенцева. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких.. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, № 2, 2001 г.)

Рис. 7. Абсцесс легкого в фазе разрешения. Полость абсцесса заполнена фибрином. Небольшой эхонегативный участок обусловлен наличием жидкости. Границы очага четко не дифференцируются. Формируется рубец. (С.А. Блашенцева. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких.. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, № 2, 2001 г.)

Рис. 6. Абсцесс легкого в фазе прорыва. В полости абсцесса небольшое количество жидкости. Четко опреде­ляется капсула абсцесса. (С.А. Блашенцева. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких.. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, № 2, 2001 г.)

Рис. 8. Абсцесс легкого в фазе разрешения. На месте абсцесса формируется рубец. (С.А. Блашенцева. Ультразвуковой и рентгенологический методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких.. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, № 2, 2001 г.)

Фаза формирования капсулы (рис. 3, 4) характеризовалась наличием на рентгенограммах по­лости с четко определяемой капсулой, с достаточно высоким уровнем жидкости в ней, перифокальной инфильтрацией легочной ткани. При ультразвуковом исследовании выявляли гипоэхогенное жидкостное образование с однородным содержимым (если процесс расплавления легочной ткани был полностью завершен). Если в полости абсцесса оставались секвестры легочной ткани, то при ультразвуковом исследовании они выявлялись в виде гиперэхогенных включений, придающих оча­гу своеобразную мозаичную структуру. Капсула визуализировалась в виде гиперэхогенной полос­ки, отграничивающей полость от окружающей легочной ткани.

В фазу прорыва (рис. 5 и 6) на рентгенограммах определяли уменьшение размеров полости аб­сцесса и содержания жидкости в ней. Ультразвуковая динамика также характеризовалась умень­шением размеров полости абсцесса, которая при­обретала неправильную форму и содержала не­большое количество жидкости (гипоэхогенные участки). Капсула визуализировалась частично.

Фаза разрешения (рис. 7 и 8) в случае полного выздоровления характеризовалась полной обли­терацией полости и формированием на месте абсцесса рубца линейной или звездчатой формы, рассасыванием перифокальной инфильтрации. При ультразвуковом исследовании наблюдали уменьшение размеров очага, заполнение его фибрином (гиперэхогенные включения). На гиперэхогенном фоне определяли небольшие гипоэхогенные участки, обусловленные наличием небольшого количества жидкости. Границы очага снова становились нечеткими, капсула не визуализировалась.

Полученные результаты показывают, что острые гнойные абсцессы легких чаще развиваются в пра­вом легком, преимущественно локализуясь в верх­ней или нижней доле. Отмечено преобладание развития процесса в гравизависимых сегментах – S2, S6 и S10. Эти данные особенно касаются аспирационных абсцессов, в то время как постпневмо­нические абсцессы могут локализоваться практчески в любом участке легких.

Как показывает анализ представленных результатов, предложенное выделение отдельных фаз заболевания позволяет регистрировать определенные различия между аспирационными и постпневмоническими острыми гнойными абсцессами легких. Так, при аспирационных абсцессах чаще выявляли фазу формирования капсулы, при постпневмонических абсцессах – фазу разреше­ния. Размеры абсцессов были в пределах 2–8 см в диаметре. При аспирационных абсцессах чаще встречали очаги диаметром 4–6 см, при постпневмонических – абсцессы диаметром 2–4 см.

Допол­нение традиционного рентгенологического исследования ультразвуковым позволяет более подроб­но изучить структуру патологического очага, а комплексная оценка результатов рентгенологиче­ского и ультразвукового исследования может служить основанием для выбора тактики лечения больного.

Последние десятилетия характеризуются активным внедрением методов цифрового медицинского изображения в диагностику легочных нагноений. Лидирующую роль при этом, несомненно, занимает компьютерная томография (КТ), обладающая высокими диагностическими характеристиками. Она, с одной стороны, оказывает неоценимую помощь при дифференциальной диагностике полостных образований легких. С другой - под контролем КТ можно провести биопсию солидных образований легких, дренирование гнойных полостей при внутрилегочном расположении и “трудной” траектории доступа к образованию.

Биопсия солидных образований грудной стенки, плевры и дренирование полостей, расположенных субплеврально, под ультрасонографическим контролем стали результатом внедрения в клиническую практику высокочастотных датчиков со специальным инструментальным портом. Преимущество этой методики состоит в визуализации иглы или дренажа в ходе манипуляции в режиме реального времени, отсутствии ионизирующего излучения, портативности, возможности выбрать аваскулярную зону для дренирования.

Перечень обязательных инструментальных исследований включает бронхоскопию, позволяющую оценить выраженность и характер эндобронхита, исключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бактериологического и цитологического исследований.

Помимо диагностических задач эндоскопические методы играют важную роль в лечебном алгоритме. Бронхоскопия позволяет выполнять многократную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД), селективную микротрахеостомию, трансбронхиальное дренирование (деблокирование) полости гнойника, окклюзию свищнесущего бронха и эндоскопическую остановку легочного кровотечения.

Весьма ценным диагностическим методом при ОБДЛ, особенно осложненной развитием легочного кровотечения, является бронхиальная артериография. Катетеризация бронхиальной артерии и других ветвей аорты проводится чрезбедренным доступом по методике Сельдингера. Изменения регионарного кровотока при легочных нагноениях не однотипны. При остром абсцессе легкого развивается гиперваскуляризация легочной ткани со значительным увеличением периферических ветвей и интенсивной паренхиматозной фазой контрастирования. Расширение, извитость бронхиально-легочных сообщений характерны для хронического абсцесса. Для гангрены легкого свойственен гиповаскулярный вариант кровоснабжения патологической зоны.

Диагностическая манипуляция при этом исследовании может быть легко трансформирована в лечебную. При легочном кровотечении в большинстве случаев эффективен эндоваскулярный гемостаз. Необратимое прекращение регионарного кровотока достигается введением нерассасывающегося материала - мелкопористого поролона или тефлонового велюра. Манипуляция должна быть завершена установкой катетера в устье бронхиальной артерии для проведения эндоваскулярной регионарной инфузионной терапии (ЭРИТ) продолжительностью до 6-7 сут. Концентрация лекарственных препаратов в зоне поражения при этом может увеличиваться в несколько раз и, следовательно, повышается эффективность медикаментозного лечения.

Важную характеристику функционального состояния пораженного легкого можно получить при оценке перфузии легких путем внутривенного введения альбуминовых микросфер, меченных 99_тТс. Имеется прямое соответствие объема пораженной легочной ткани зонам пониженного накопления радиофармпрепарата.

Бактериологическое исследование должно быть по возможности проведено до начала антибиотикотерапии. Нужно отдавать предпочтение результатам, полученным при заборе материала непосредственно из гнойного очага во время пункции и дренирования по Мональди или при бронхоальвеолярном лаваже. Рутинное исследование мокроты вследствие контаминации микрофлорой ротоглотки может дать неверное представление о возбудителях гнойного процесса в легком, особенно при анаэробном его характере.

Без использования анаэробных методик культивирования наблюдается высокая частота “стерильных” посевов, маскирующих облигатных анаэробов.