Эпидемиология

Истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как патологические процессы в плевре имеют вторичный характер Плевральный выпот встречается более чем у 20% больных, находящихся на стационарном лечении, в отделениях интенсивной терапии. Сам по себе плевральный выпот редко служит самостоятельной причиной госпитализации больных (за исключением случаев массивного плеврального выпота с резко выраженной одышкой), однако плеврит часто является осложнением многих заболеваний, часто определяет тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий. Так, при пневмонии плевральный выпот встречается в 40–60%, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – в 40%, при застойной сердечной недостаточности – в 50%, у госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией – в 7–27%.

Этиология, патогенез

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре больше лимфатических сосудов, в висцеральной - больше кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости,

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

В подавляющем большинстве случаев плевральный выпот – это лишь одно из проявлений других заболеваний внутренних органов. Появление плеврального выпота свидетельствует о неблагоприятном и осложненном течении основного заболевания – распространении инфекции, метастазировании опухолей, выраженных нарушениях гемодинамики, активации иммунопатологических процессов.

Одним из исходов воспалительного выпота является образование спаек и рубцов между плевральными листками – шварт. Более редким исходом гнойных плевритов является облитерация плевральной полости соединительной тканью – фиброторакса.

Клинические варианты, патогенетические механизмы и причины плевральных выпотов

Клинические варианты	Основные патогенетические механизмы	Причины
Воспалительные плевральные выпоты (плевриты)	Гнойно-воспалительный процесс в плевре, прилежащих и отдаленных органах и тканях	Инфекционные: бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые и др. Паразитарные: амебиаз, филяриатоз, эхинококкоз и др.
	Аллергический воспалительный процесс в плевре	Лекарственная аллергия
		Экзогенный аллергический альвеолит
	Аутоиммунный воспалительный процесс в плевре	Постинфарктный синдром Дресслера
		Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматополимиозит, узелковый полиартериит
	Воспалительная реакция листков плевры на травматическое повреждение, механические, химические и другие воздействия на плевру	Закрытая травма грудной клетки
		Термические ожоги
		Химическое воздействие
		Электротравма
		Последствия лучевой терапии
		Панкреатогенный плеврит
		Уремический плеврит
		Асбестоз
Застойные плевральные выпоты	Нарушение крово- и лимфообращения	Сердечная недостаточность
		ТЭЛА
Диспротеинемические плевральные выпоты	Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови	Нефротический синдром
		Цирроз пчени
		Синдром мальабсорбции
Опухолевые плевральные выпоты	Воспаление листков плевры, пораженных опухолью или метастазами; нарушение дренажа лимфы	Первичные опухоли плевры: мезотелиома, саркома
		Метастатические опухоли
		Гемобастозы
Плевральные выпоты при нарушениях целостности листков плевры	Раздражение листков плевры	Спонтанный пневмоторакс
		Спонтанных хилоторакс
		Спонтанный гемоторакс
Другие плевральные выпоты	Повышение проницаемости капилляров невоспалительного генеза	Гипотиреоз
		ТЭЛА
	Гипоплазия лимфотических сосудов	Синдром «желтых ногтей»
	Снижение давления в плевральной полости	Ателектаз легкого

Основные формы плевритов:

1. сухие, или фибринозные

2. выпотные, или экссудативные

Клинические особенности основных форм плевритов

Фибринозный (сухой) плеврит

Наиболее частые причины:

1. Пневмония

2. Туберкулез легких

3. Вирусная инфекция (чаще – энтеровирусы Коксаки В)

4. Любые гнойно-воспалительные процессы в легких или близлежащих органах

Изолированно взятый диагноз "сухой плеврит" означает, что основное заболевание осталось нераспознанным. Сухих плевритов с патоморфологической точки зрения не существует. Всякий плеврит, как и воспаление других серозных оболочек, сопровождается выделением экссудата. В одних случаях его так мало, что количество экссудата не поддается определению ни физикально, ни рентгенологическими методами исследования

Клинические проявления

1. Основной симптом - боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле. Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку.

2. Ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки; при неизмененном перкуторном звуке может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны,

3. Шум трения плевры - слышен на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании стетоскопом и не изменяется при откашливании, в начале заболевания нежный, напоминает крепитацию, по мере организации фибринозного экссудата шум становится более грубым, похожим на хруст снега.

3.Температура тела чаще субфебрильная, могут быть озноб, ночной пот, слабость.

4. Сухой болезненный кашель

4. Для диафрагмальных сухих плевритов характерны боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боль в животе, метеоризм, напряжение брюшных мышц, боль при глотании. Тип дыхания грудной с участием лишь верхней части грудной клетки и усилением боли в нижней ее части при глубоком вдохе. Выявляются болевые точки: между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в месте прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отростках первых шейных позвонков.