Задача № 2
Пациент Е . 65 лет доставлен скорой помощью в приемный покой больницы с жалобами на одышку и сухой кашель в течение трех дней, боль в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общая слабость, утомляемость, потливость в ночное время, повышение температуры тела до 39оС, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с примесью крови.
Заболел остро три дня назад, после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы.
Курит 20 лет по 40 сигарет в день. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены. Работает 30 лет токарем на машиностроительном заводе. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы области не выезжал.
При обследовании: общее состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности, цианоз губ. ЧДД 32 в 1 минуту. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой половины грудной клетки. Справа под лопаткой укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания. ЧСС 130 в 1 мин. АД 90 и 50 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем без особенностей.
Анализ крови: лейкоциты 20,2 х 109/л, ю – 2%, п - 12%, с - 56%, л - 27%, м - 3%, СОЭ 51 мм/ч, эр 4,08 х 1012/л, Нв 120 г/л. СРБ +.
Рентгенография грудной клетки прилагается.
Вопросы к задаче:
1.Выделите ведущий клинический синдром.
2. Сформулируйте окончательный диагноз.
3. Назначьте лечение данному больному.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Основной клинический синдром: синдром уплотнения легочной ткани.
2. Внебольничная пневмония, полисегментарная с локализацией в средней и нижней долях правого легкого, тяжелого течения, этап инфекционной агрессии, осложненная ОДН, острым абсцессом легкого.
3. Пациента необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Режим постельный. Диета ОВД. Так как предполагается бактериальная инфекция, необходимо назначить эмпирически антибактериальные препараты: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно капельно 3 раза в сутки или цефотаксим 1 г внутривенно капельно х 2 р в сутки или цефтриаксон 1 г х 1 р в сутки внутривенно капельно, в течение 3 дней в сочетании с макролидом (азитромицин - сумамед) 500 мг внутривенно капельно один раз в сутки в течение 2 днейили эритромицин 1,0 4 раза в сутки в/в капельно, через 3 дня при нормализации температуры переход на пероральный прием препарата этого же класса: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки в течение 4 дней или сумамед 500 мг 1 раз в сутки, в течение 3 дня. Противопоказаны антибиотики при их непереносимости. Побочные эффекты – дисбиоз, аллергия.
Критерии адекватности антибактериальной терапии:
● температура тела ниже 37,50С,
отсутствие интоксикации
отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в мин).
отсутствие гнойной мокроты
кол-во лейкоцитов в крови менее 10х109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%
отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Лазер на грудную клетку через 5 дней, дыхательная гимнастика, аэрозольтерапия (щелочная минеральная вода, физ. раствор, отвар трехлистной фиалки или корня солодки и др.), УФО крови. Электрофизиолечение (магнитотерапия, УВЧ, грязевые аппликации – при отсутствии подозрения на рак). Массаж грудной клетки.