Легочное кровотечение
Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеугрожаю-щим осложнением ОБДЛ. Его частота достигает 12-27% и не находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани. Что касается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной артерии, так и бронхиальные артерии (преимущественно) при их вовлечении в патологический процесс могут стать причиной геморрагии различной интенсивности.
Ниже приведем классификацию легочных кровотечений, разработанную в клинике госпитальной хирургии: I степень(кровохарканье) Iа - 50 мл в сутки; 16 - от 50 до 200 мл в сутки; Iв - от 200 до 500 мл в сутки.
II степень (массивное кровотечение) IIа - от 30 до 200 мл в час; IIб - от 200 до 500 мл в час III степень (профузное кровотечение) IIIa - 100 мл и более одномоментно. Сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких III6 - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.
В зависимости от интенсивности ЛК можно придерживаться следующего лечебно-диагностического алгоритма (рис.2.)
В качестве основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий.
При I степени легочного кровотечения в лабораторию эндоваскулярной хирургии направляются больные подгруппы В, а также пациенты подгрупп А и Б в случае рецидива геморрагии. При Iв и IIа степени легочного кровотечения после успешной эндоваскулярной окклюзии больные могут быть направлены в отделение пульмонологии или торакальной хирургии.
В качестве эндоскопического пособия при первой степени легочного кровотечения отдавали селективной окклюзии сегментарных и субсегментарных бронхов с помощью фибробронхоскопа.
При легочном кровотечении IIб, III степеней целесообразно транспортировать больного в лабораторию эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняются эндоскопические и внутри-сосудистые вмешательства. При профузных кровотечениях реанимация начинается немедленно у постели больного, а главной составляющей является интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха (рис.19).
Организация работы в специализированном учреждении должна предполагать возможность выполнения реанимационной трахеобронхоскопии на всех этапах оказания помощи больным с массивными и профузными кровотечениями.
На основании многолетнего опыта лечения больных с ОБДЛ считаем целесообразным проводить профилактическую ЭОБ, если предполагается абсцесс- или плевроскопия с эндоскопической некрсеквестрэктомией, при которых реально возникновение массивного легочного кровотечения.
Гемостаз
Специализированное отделение
Рис. 2 Алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени легочного кровотечения (Григорьев Е.Г. Острый абсцесс и гангрена легкого. Consilium Medicum. Том 05/№10/2003)
БАГ – бронхиальная артериография; ФБС – фибробронхоскопия;
ТБС – ригидная трахеобронхоскопия; ОБ – окклюзия бронха; ЭОБА – эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии; ЭРИТ – эндоваскулярная регионарная инфузионная терапия