metodrazrabotkidljastudentov5kursa

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ: «АМИЛОИДОЗ»

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

а) Несмотря на то, что амилоидоз распространенное, давно известное заболевание, преставления о причинах и патогенетических механизмах полны противоречий.

б) Должен знать современные взгляды на этиологию и патогенез, клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии амилоидоза и принципы его лечения.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Морфологические изменения во внутренних органах при амилоидозе: AL-амилоидоз - в основе лежит дискразия плазматических клеток у больных множественной миеломой, для которой характерны множественные остеолитические повреждения скелета; AA-вторичный амилоидоз при туберкулезе, бронхоэктазии, хроническом остеомиелите, ревматоидном артрите; ATTR-врожденный семейный амилоидоз - воспаление серозных оболочек, выпадение амилоида в периферических нервах, Aβ2M - у больных после длительного гемодиализа вследствие выпадения β2-микроглобулина, депозиты амилоида в синовии, суставах и сухожилиях.

2.Патофизиологию расстройств функции почек при амилоидозе почек (АП). Механизмы нарушений клубочковой фильтрации и канальциевой реабсорбции.

3.Методы обследования больного с синдромом амилоидоза (уметь собрать анамнез, провести пальпацию почек, симптом «поколачивания»).

4.Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний почек (ОАМ, суточная протеинурия, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга-Тареева, изотопная ренография, УЗИ, нефробиопсия).

5.Механизм действия основных групп препаратов: препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил и т. д.), колхицина, унитиола, мочегонных средств, антигипертензивных средств (антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ «АМИЛОИДОЗ» (НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ)

1.Определение амилоидоза.

2.Этиология амилоидоза.

3.Патогенез амилоидоза.

4.Особенности патогенеза AL, AA , ATTR, Aβ2M – амилоидоза.

5.Классификация амилоидоза (ВОЗ,1993).

6.Диагностические критерии AL, AA , ATTR, Aβ2M – амилоидоза.

7.Дифференциальный диагноз амилоидоза.

8.Лечение в зависимости от типа амилоидоза.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОСТРОЕНИЯ ТЕМЫ: «АМИЛОИДОЗ»

сборки фибрилл амилоидного белка

3.8.Выделяются лизосомальные ферменты, медиаторы, которые способствуют увеличению сосудистой или тканевой проницаемости

3.9.В фибриллярные волокна попадают плазматические белки, полисахариды, фибриноген, иммунные комплексы

3.10.Образование нерастворимого вещества (амилоида)

II4.0 Классификация амилоидоза (ВОЗ,1993) (см. приложение)

II5.0 Диагностические критерии

5.1.Диагностические критерии AL-амилоидоза

5.1.1Кожные проявления: параорбитальные кровоизлияния, плотные отеки, папулы, сыпь, бляшки;

5.1.2Поражение органов дыхания: осиплость голоса, дизартрия, рецидивирующие инфекции, фиброз, альвеолит, ателектазы, легочная гипертензия:

5.1.3Поражение ССС: поражение миокарда, псевдоклапанные поражения, псевдоинфарктные изменения, рестриктивная КМП, констриктивный перикардит, артериальная гипертензия;

5.1.4Поражение ЖКТ: макроглоссия, следы зубов на языке, опухолеподобные амилоидные отложения в

желудке и кишечнике, неуротимая диарея, поражение поджелудочной железы, холестаз, портальная гипертензия;

5.1.5.Поражение почек: мочевой синдром;

5.1.6.Поражение нервной системы: сфинктерные расстройства, полинейропатии.

5.2Диагностические критерии AA-амилоидоза - поражение почек

5.2.1Латентная стадия - протекает бессимптомно

5.2.2Протеинурическая стадия - общая слабость, отсутствие аппетита, наличие отеков, боли в области поясницы, артериальная гипертензия, одышка, аритмия

5.2.3Нефротическая стадия - нефротический синдром (массивная протеинурия, отеки) в сочетании с артериальной гипертензией, поражение печени и селезенки (гепатоспленомегалия), мочевой синдром. Может быть гипотензия, которую связывают с поражением надпочечников амилоидозом

5.2.4Азотемическая стадия - клиника ХПН различной степени выраженности: потеря аппетита, рвота,

понос, истощение, апатии, сонливость, зуд кожных покровов, кровоточивость, отеки, артериальная гипертензия, гепатоспленомегалия

5.3.Диагностические критерии ATTRамилоидоза

5.3.1Системное поражение органов

5.3.2Возраст больных 70-80 лет

5.3.3Больные не имеют опухолей

5.3.4Семейный характер заболевания

5.3.5Фоновое заболевание

5.4Диагностические критерии Aβ2M-амилоидоза

5.4.1Синдром запястного канала

5.4.2Остеодистрофия

II6.0 Лабораторные данные (см.далее)

III7.0 Дифференциальный диагноз

7.1хронический гломерулонефрит

7.2хронический пиелонефрит

7.3хроническая сердечная недостаточность

7.4диабетический гломерулосклероз

8.2.2.1Диметилсульфоксид

8.2.2.2Колхицин

8.2.2.3Фибриллекс

8.2.3Симптоматическая терапия

8.2.3.1Лечения сердечной недостаточности

8.2.3.2При ХПН гемодиализ, трансплантация почек

8.2.3.3Хирургическое лечение:секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли легкого при бронхоэк-

татической болезни

8.3Лечение ATTR амилоидоза

8.3.1Трансплантация печени

8.4Лечение Aβ2M-амилоидоза

8.4.1Усовершенствование диализных мембран

8.4.2Трасплантация почек

8.4.3Симптоматическая терапия

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Суточная потеря белка.

4.Анализ мочи по Зимницкому.

5.Анализ мочи на ВК

6.Биохимия крови: протеинограмма, креатинин, мочевина сыворотки крови

7.Липидограмма.

8.Проба Реберга-Тареева

9.Коагулограмма (гемостазиограмма).

10.УЗИ почек.

11.Радиоизотопная ренография.

12.Пробы с красителями (проба Бейнхольда с конго красным, с тиофлавином Т).

13.Биопсия слизистой прямой кишки, десны, подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, костного мозга с иследованием биоптата на амилоидоз.

14.Нефробиопсия, биопсия печени.

15.Иммуногистохимическое исследование с применением антисывороток к основным типам амилоидного белка (специфические АТ против АА-белка, легких цепей иммуноглобулинов, транстиретина и β2-микроглобулина).

ККОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Определение амилоидоза.

2. Классификация амилоидоза.

3. Этиология амилоидоза.

4. Патогенез амилоидоза.

5. Морфогенез амилоидоза.

6. Клинические стадии вторичного АП.

7. Диагностические критерии (клинические, лабораторные, инструментальные) АП. 8. Современные принципы лечения.

ККОНЦУ ЗАНЯТИЯ НА ОСНОВЕ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ (НОВОЕ):

1.Выделить диагностические критерии амилоидоза (AL, AA, ATTR, Aβ2M) (см. графологическую структуру).

2.Провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, имеющими схожие проявления (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, хроническая сердечная недостаточность, диабетический гломерулосклероз).

3.Правильно обосновать и сформулировать диагноз амилоидоза по классификации ВОЗ , 1993 (AL, AA, ATTR, Aβ2M- амилоидоз).

4.Оценить лабораторные, инструментальные данные: общий анализ мочи-протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи, проба Зимницкогоизогипостенурия, проба Реберга-Тареева, биопсия слизистой прямой кишки, десны, подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, костного мозга, нефробиопсия, биопсия печени.

5.Составить план лечения больного.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева, акад. РАМН А.И. Мартынова, М.: Гэотар-Медиа, 2008. Том 1. – С.592-599.

2.Лекции по внутренним болезням для IV- V курса.

3.Избранные классификации внутренних болезней: учебно-методическое пособие.-изд.2-е доп.- Челябинск: Изд-во Чел-

ГМА, 2009. - 196с.

Дополнительная

1.Мухин Н.А. Диагностика и лечение болезней почек / Н.А. Мухин, И. Е. Тареева, Е. М. Шилов. 2-е изд., переработанное и дополненное. М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002. - 384 с.

2.Нефрология. Основы диагностики: Учебное пособие / Под редакцией П. Терентьева. Ростов-на-Дону, Феникс, 2003. – 384 с.

3.Нефрология: Руководство для врачей / Под редакцией И. Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – 688 с.

4.Практическое руководство по нефрологии / Под редакцией А.С. Чижа. Минск: Выш. шк. 2001. - 639 с.

5.Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Рук. для практикующих врачей / Под ред. Н.А. Мухина. – М.: Литтерра, 2006. – С. 434-445.

6.Рябов С.И.. Нефрология: Руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2000. - 672 с.

7.Храйчик Д.Е. Секреты нефрологии. Перевод с английского под редакцией Ю. В. Наточина. М., СПб.: Бином, Невский диалект, 2001. - 302 с.

8.Нефрология: нац. рук. с прил. на компакт-диске / под ред Н.А.Мухина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 272-286.

9.Наглядная нефрология: учеб. пособие / К.А.О. Каллагхан, пер. с англ. под ред Е.М.Шилова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- С. 75.

10.Нефрология: учеб. пособие с компакт-диском / под ред. Е.М.Шилова.- 2-е изд.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.- С. 352-370.

11.Введение в нефрологию / Ю.В.Наточин, Н.А.Мухин.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 160 с.

12.Нефрология / под ред. Е.М.Шилова: учебное пособие для послевузовского образования.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 346-365.

13.Нефрология. Практическое руководство: учебное пособие / под ред. Ю.И, Гринштейна, М.М. Петровой. - Ростов н/Д.:

Феникс, 2006. – 176 с.

14.Диагностика и лечение болезней почек: рук. для врачей / Н.А.Мухин, И.Е.Тареева, Е.М. Шилов и др.- М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2008. - С. 304-307.

ТЕСТЫ ПО БАЗИСНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ ПО ТЕМЕ: «АМИЛОИДОЗ»

1.Укажите место образования мочи:

а) малые чашечки б) большие чашечки в) лоханка г) нефрон

д) мочевой пузырь

2.Через какие структуры не происходит процесс фильтрации в почках:

а) эндотелий капилляров б) стенка артериолы в) базальная мембрана в) подоциты

3.Амилоид в почке не откладывается в:

а) юкстагломерулярный комплекс б) пирамиды почек -по ходу канальцев и сосудов

в) клубочки почек -мезангий капилляров г) артерии и артериолы почек д) базальная мембрана канальцев

4.Из чего состоит амилоид:

а) гиалиновые массы б) кристаллы урата натрия

в) фибриллярный белок и гликопротеиновый Р-компонент г) иммуноглобулины и комплемент

д) депозиты Ig A

5.Назовите белок предшественник при семейной амилоидной полинейропатии:

а) амилоидный А-протеин б) легкие цепи иммуноглобулинов в) β2-микроглобулин г) транстиретин д) В-протеин

6.В основе какого амилоидоза лежит дискразия плазматических клеток:

а) первичный амилоидоз б) реактивный системный амилоидоз

в) амилоидоз, связанный с гемодиализом г) врожденный семейный амилоидоз д) локализованный амилоидоз

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ: «НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ (АРИТМИИ)»

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

А) Аритмии сердца - один из наиболее сложных разделов кардиологии, являясь одним из основных механизмов смерти у больных с заболеваниями сердца. За последние годы уточнены механизмы многих аритмий, разработаны рациональные диагностические и лечебные мероприятия наиболее распространенных аритмий. Лечить нарушения ритма по-прежнему непросто и небезопасно.

Б) Должен знать современные взгляды на этиологию и патогенез аритмий, клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии и принципы их лечения.

СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Анатомию и физиологию проводящей системы сердца.

2.Физиологические основы автоматизма, возбудимости и проводимости.

3.Патофизиологические основы нарушений ритма и проводимости.

4.Методы обследования больного с синдромом нарушения ритма и проводимости (физикальные, лабораторные, инструментальные).

5.Основные группы и механизмы действия антиаритмических средств: I А классахинидин, прокаинамид, дизопирамид, IВ классалидокаин, мексилетин, I С - пропафенон, флекаинид, этмозин, II класса-пропранолол, метопролол, бисопролол, III классаамиодарон, бретилиум, соталол, IV классаверапамил, дилтиазем.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ «НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ» (НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ)

1.Определение аритмий и блокад.

2.Основные этиологические факторы.

3.Основные механизмы развития аритмии (нарушение функции автоматизма, функции проводимости, механизм re-

entry).

4.Классификация аритмий, классификация фибрилляции предсердий (впервые выявленная, пароксизмальная, постоянная, персистирующая формы).

5.Современные методы диагностики аритмий и блокад:

А) клинические Б) инструментальные - ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, чрезпищеводная ЭКГ и кардиостимуляция, допплер

ЭХО КС, катетеризапция сердца, электрофизиологическое исследование 6. Классификация антиаритмических препаратов (основные механизмы действия), препараты выбора при различных ви-

дах аритмий: СТ, СБ, ПТ, ФП, ТП, ЖТ, ЖЭС, СВЭС. Тактика ведения больного с постоянной и пароксизмальной формой фибрилляции и трепетания предсердий (значение эхокардиографического исследования). Показания для проведения электро-импульсной терапии.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОСТРОЕНИЯ ТЕМЫ «НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ»

-ЭКГ: зубцов Р нет, волны фибрилляции f-f, интервалы R-R разные, QRS не изменен.

9.6.Трепетание предсердий

-ЭКГ: отсутствие зубцов Р, волны трепетания F (лучше видны в отведениях aVF, II, V1, V2), QRS не изменен, ритм желудочков правильный (регулярная форма) или неправильный (нерегулярная форма)

9.7.Атриовентрикулярные блокады

9.7.1.АВ-блокада I степени

-клинически может не проявляться

-удлинение интервала PQ более 0,20 с и более при сохраненной связи между каждым предсердным и желудочковым комплексом (каждому Р соответствует QRS)

9.7.2.АВ-блокада II степени (неполная, или частичная блокада) – отдельные импульсы не проводятся из синусового узла к желудочкам, в результате чего «выпадает» сокращение последних.

-I тип Мобитца – прогрессирующее удлинение интервала PQ с последующим «выпадением» же-

лудочкового комплекса (с периодами Самойлова— Венкебаха).

-II тип Мобитца - «выпадение» отдельных желудочковых сокращений без постепенного удлинения интервала РQ.

9.7.3.АВ-блокада III степени (полная поперечная блокада) - полное прекращение проведения импульсов от синусового узла к желудочкам

-два независимых ритма на ЭКГ – более частого ритма предсердий Р-Р и более редкого ритма желудочков R-R (2:1), неодинаковые P-Q, ЧСС 40-50 в минуту, QRS чаще не уширен, менее 0,11 с

-приступы Морганьи-Эдемса-Стокса – приступы потери сознания и судорог, обусловленные быстрым развитием тяжелой ишемии головного мозга вследствие значительного снижения сердечного выброса

10.1.1.I - мембраностабилизаторы - блокаторы натриевых каналов:

1А - группа хинидина (удлиняют реполяризацию) - хинидин, дизопирамид, новокаинамид, гилуритмал, аймалин 1В - местные анестетики (укорачивают реполяризацию) – лидокаин, мексилетин

1С - группа этазацина (не влияют на реполяризацию) - пропафенон, флекаинид, этмозин, аллапинин

10.1.2.II - β-адреноблокаторы (лучше липофильные) - пропранолол, метопролол, бисопролол

10.1.3.III - Блокаторы калиевых каналов - амиодарон, бретилий, соталол, ибутилид, дофетилид

10.1.4.IV - Блокаторы кальциевых каналов – верапамил, дилтиазем.

10.1.5.Препараты, не вошедшие в классификацию:

-холинолитики (атропин, препараты красавки)

-сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин)

-аденозин (АТФ)

-электролиты – препараты калия и магния: калия хлорид, панангин, аспаркам, калия-магния аспарагинат

-дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – нифедипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин

-магния сульфат

10.2.Электрическое воздействие

10.2.1.Чрезпищеводная стимуляция сердца (учащающая, урежающая)

10.2.2.Эндокардиальная стимуляция сердца (учащающая, урежающая)

10.2.3.Кардиоверсия (электроимпульсная терапия)- наружная, чрезпищеводная

10.2.4.Имплантация исскуственного водителя ритма (электрокардиостимулятор)

10.2.5.Имплантация желудочкового кардиовертера-дефибрилятора.

10.3.Лечение некоторых форм нарушения ритма и проводимости

10.3.1.Синусовая тахикардия (СТ)

-устранение причины

-β-блокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, пропранолол, пиндолол, эсмолол)

-антагонисты кальция (при противопоказаниях к β-аденоблокаторам) – верапамил, дилтиазем

-корвалол, валериана, пустырник

10.3.2.Синусовая брадикардия (СБ)

-устранение причины

-атропин

-изадрин

-препараты белладонны (беллоид)

-миофедрин, оксифедрин

10.3.3.Наджелудочковая экстрасистолия (НЭ)

-устранение причины

-β-адреноблокаторы – атенолол (50-200 мг/сут), бисопролол (2,5-10 мг/сут), метопролол (100-200 мг/сут)

-при противопоказаниях к β-блокаторам – антагонисты кальция – верапамил (120-320 мг/сут), дилтиазем (120-360 мг/сут)

-реже дизопирамид, прокаинамид, хинидин (из-за побочных эффектов)

10.3.4.Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)

-устранение причины

-при высоких градациях - лидокаин 2% р-р 4-6 мл (80-120 мг) в/в струйно медленно, затем в/в струйно капельно в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 2 мг/мин до получения эффекта или -β-адреноблокаторы (пропранолол)

– амиодарон 5%-3-6 мл (150-300 мг) в/в струйно, насыщающая доза – 1200-1600 мг/сут до общей дозы 10 г, далее поддерживающая доза 200-400 мг/сут длительно, соталол

- при гипокалиемии – препараты калия – калия хлорид, панангин, калия-магния аспарагинат

-реже пропафенон, дизопирамид, этмозин (под контролем ЭКГ из-за частого развития побочных эффектов)

10.3.5.Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ)

-рефлекторные методы: вагусные пробы (массаж каротидного синуса, натуживание при зажатом носе и закрытой голосовой щели (проба Вальсальвы), вызывание рвотного рефлекса, попытка вдохнуть с закрытой голосовой щелью (проба Мюллера), умывание холодной водой)

-АТФ – 1% р-р 0,6 мл (6 мг) в/в струйно за 3-5 с без разведения, при отсутствии эффекта через 3

мин – 6-12 мг, при необходимости – повторить в дозе 12 мг

-верапамил 0,25% р-р 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно медленно, при необходимости повторить через 10-15 мин под контролем АД

-сердечные гликозиды (дигоксин) – при сердечной недостаточности, противопоказаны при остром инфаркте миокарда

-обзидан 0,1%- 5 мл в/в струйно в 10-20 мл 5-10% р-ра глюкозы или 0.9% р-ра хлорида натрия

-кордарон 5%-6 мл (300 мг) в/в струйно в 10-20 мл 5-10% р-ра глюкозы или 0.9% р-ра натрия хлорида При неэффективности медикаментозных методов:

-чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС)

При пароксизме суправентрикулярной тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта

– противопоказаны сердечные гликозиды, антагонисты кальция группы верапамила и β-

адреноблокаторы

Профилактика пароксизмов: верапамил 120-320 мг/сут, дилтиазем 120-360 мг/сут, метопролол 100-200 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут, пропранолол 20-80 мг/сут При органической патологии сердца (перенесенный инфаркт миокарда, сниженная фракция вы-

броса ЛЖ, гипертрофия ЛЖ): прокаинамид 1500-2000 мг/сут, пропафенон 450-900 мг/сут, дизопирамид 300-1200 мг/сут

10.3.6.Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ)

-лидокаин 2% р-р 4-6 мл (80-120 мг) в/в струйно, затем 2-3 мл (40-60 мг) в/в капельно в 0,9% р-ре хлорида натрия до наступления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг

-этацизин 2,% р-р 2 мл (50 мл) в/в струйно медленно в 10-20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия

-кордарон 5% р-р 10 мл (500 мг) в/в стуйно медленно в 10-20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия

-новокаинамид 10%-10 мл (1000 мг) в/в струйно медленно в 10-20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия под контролем АД При полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» - магния сульфат в/в 1000 мг однократно

При неэффективности медикаментозного лечения и нестабильной гемодинамике – электроимпульсная терапия (ЭИТ) с предварительной премедикацией Профилактика рецидивов желудочковой тахикардии: амиодарон (улучшает прогноз жизни боль-

ных), соталол, β-адреноблокаторы

10.3.7.Фибрилляция и трепетание предсердий (ФП, ТП)

10.3.7.1При нестабильной гемодинамике (острый инфаркт миокарда, артериальная гипотензия, стенокар-

10.3.7.2Фармакологическая кардиоверсия (после предварительной урежающей терапии – верапамил, дил-

. тиазем, обзидан, метопролол, дигоксин):

-амиодарон в/в 5 мг/кг однократно медленно под контролем ЭКГ

-прокаинамид в/в 500-1000 мг однократно медленно под контролем ЭКГ и АД

-пропафенон в/в 500-1000 мкг/кг однократно медленно под контролем ЭКГ

-соталол в/в 20 мг однократно медленно, при необходимости через 20 мин можно повторить введение в той же дозе

-хинидин (непролонгированные формы) внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма

-нибентан (только в условиях ПРИТ)

-этацизин и аллапинин (используются только в России)

-дофетилид, ибутилид, флекаинид (в Америке и Европе)

При нарастании явлений острой сердечной недостаточности на фоне пароксизма ФП, неэффективности или невозможности проведения лекарственной кардиоверсии – электрическая кардиоверсия

10.3.7.3 Профилактика рецидивов после кардиоверсии: амиодарон, пропафенон, дизопирамид, соталол

. Восстановление синусового ритма при постоянной форме ФП:

-восстановление синусового ритма с учетом целесообразности и противопоказаний (наличие внутрисердечного тромба и т.д.)

-контроль частоты желудочкового ритма у больного с постоянной формой ФП (без восстановления синусового ритма): дигоксин, метопролол, кордарон, верапамил, соталол и их комбинация

-антикоагулянтная терапия – варфарин под контролем МНО с достижением целевых уровней

-ацетилсалициловая кислота – при противопоказаниях к варфарину, клопидогрель.

10.4.Хирургическое лечение:

10.4.1.Хирургические вмешательства на "открытом сердце":

-удаление, разрушение или изоляция аритмогенного участка миокарда

-деструкция дополнительных путей проведения при синдроме WPW

-разрушение АВ-соединения - создание искусственной атриовентрикулярной блокады с имплантацией искусственного водителя ритма при наджелудочковых тахиаритмиях

-"модификация" АВ-соединения – катетерная деструкция

10.4.2."Закрытые" способы:

-эндокардиальная катетерная деструкция аритмогенных участков сердца с помощью электрических разрядов /электродеструкция/, лазерных или радиочастотных воздействий /радиочастотная амбляция/.

10.4.3.Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при ЖТ)

10.4.4.Имплантация кардиостимулятора (СССУ, АВБ III ст. с приступами Морганьи-Эдемса-Стокса)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ЭКГ, включая суточное мониторирование и тест с физической нагрузкой.

2.Поверхностное ЭКГ-картирование.

3.ЭФИ (чрезпищеводное, внутрисердечное).

4.ЭКГ высокого разряжения (определение поздних потенциалов желудочков и/или предсердий).

5.Исследование вариабельности сердечного ритма.

6.Рентгенологическое исследование грудной клетки.

7.Эхокардиография.

8.Чрезпищеводная эхокардиография.

9.МРТ сердца.

10.Сцинтиграфия сердца.

11.Лабораторноинструментальные и морфологическое исследование других органов и систем с целью уточнения этиологии аритмии. Исследование генетических маркеров аритмии.

ККОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Основные этиологические факторы аритмий.

2. Основные механизмы развития аритмии (нарушение функции автоматизма, триггерная активность, механизм re-entry). 3. Классификация аритмий, классификация фибрилляции предсердий (впервые выявленная, пароксизмальная, постоянная, персистирующая формы).

4. Современные методы диагностики аритмий и блокад: ЭКГ, холтеровское мониторирование, чреспищеводная ЭКГ и кардиостимуляция, допплерЭхоКС, катетеризация сердца, электрофизиологическое исследование.

5. Клинические и ЭКГ диагностические критерии аритмий (СТ, СБ, ПТ, ФП, ТП, ЖТ, СВЭС, ЖЭС). 6. Классификация антиаритмических препаратов (основные механизмы действия).

7. Препараты выбора при различных видах аритмий: СТ, СБ, ПТ, ФП, ТП, ЖТ, СВЭС, ЖЭС.

8. Тактика ведения больного с постоянной и пароксизмальной формой фибрилляции и трепетания предсердий (значение эхокардиографического исследования).

9. Показания для проведения электро-импульсной терапии.

10. Осложнения аритмий.

11. Основные этиологические факторы блокад.

12. Основные механизмы развития блокад.

13. Клинические и ЭКГ-критерии блокад левой ножки пучка Гиса, правой ножки пучка Гиса, полная поперечная блокада. 14. Принципы лечения блокад.

15. Показания к электростимуляции (временная, постоянная). 16. Неотложная помощь при приступе Морганьи-Эдемса-Стокса.

ККОНЦУ ЗАНЯТИЯ НА ОСНОВЕ ПОЛУЧЕННЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ (НОВОЕ):

1.Выделить диагностические критерии аритмий (см. графологическую структуру).

2.Провести дифференциальный диагноз между фибрилляцией предсердий, экстрасистолией, атриовентрикулярной блокадой 2 степени Мобитц II тип, полной атрио-вентрикулярной блокадой. При обнаружении фибрилляции предсердий между тиреотоксикозом, митральным стенозом, кардиосклерозом и при необходимости между другими заболеваниями.

кардиограмма - определить размеры полостей камер сердца, толщину межжелудочковой перегородки и т.д., компьютерная томография, радионуклеидная ангиокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда - точная оценка сократительной способности миокарда. Интерпретировать результаты электрокардиографического исследований: расшифровка ЭКГ (нормальная ЭКГ, аритмии и блокады: предсердная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий, наджелудочковая и желудочковая тахикардии, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады).

5. Назначить лечение в зависимости от вида аритмии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1.Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, членкорр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2008. - Том I. - С. 296-347.

2.Лекции по внутренним болезням для V курса.

3.Избранные классификации внутренних болезней: учебно-методическое пособие.-изд.2-е доп.- Челябинск: Изд-во Чел-

ГМА, 2009. -196 с.

Дополнительная:

1.Аксельрод А. С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки: учеб. пособие / А. С. Аксельрод, П. Ш. Чомахидзе, А. Л. Сыркин ; под ред. А.Л.Сыркина. - М. : МИА, 2007. - 192 с.

2.Аронсон, И.Филипп. Наглядная кардиология : учеб. пособие / И. Ф. Аронсон, П. Т.Дж. Вард, М. Ч. Винер; пер. с англ. под ред. С.Л.Дземешкевича. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2006. - 120 с.

3.Белялов Ф. И. Аритмии сердца: практ. рук. для врачей / Ф.И.Белялов. - М.: МИА, 2006. - 352 с.

4.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1536-1544.

5.Гришкин Ю. Н. Дифференциальная диагностика аритмий. Атлас электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм с подробными комментариями: атлас / Ю. Н. Гришкин. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб. : Фолиант, 2009. - 488 с.

6.Джанашия П. Х. Неотложная кардиология: рук. для врачей / П.Х.Джанашия, Н.М.Шевченко, С.В.Олишевко. - М. :

БИНОМ, 2006. - 296 с.

7.Диагностика и лечение в кардиологии : учеб. пособие / под ред. Майка Х.Кроуфода; пер. с англ. под ред. Р.Г.Оганова.

-М. : МЕДпресс-информ, 2007. - 800 с.

8.Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. - Российские рекомендации.- М.,2005.- 28 с. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».

9.Калев О. Ф. Типологический анализ электрокардиограммы. Кн.1 : метод. рук. / О. Ф. Калев ; Челяб. гос. мед. акад. -

Челябинск : [б. и.], 2007. - 48 с.

10.Кардиология: национальное руководство: производственно-практическое издание / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2007. - 1232 с. - (Национальный проект "Здоровье". Всерос. науч. о-во кардиологов).

11.Клиническая кардиология: Руководство для врачей / Под ред. Р.В. Александера, Р.К. Шланта и др. – Спб.: Невский диалект, 2002. – С. 39-75.

12.Клинические рекомендации. Кардиология 2007 : рекомендовано отраслевым мин-вом / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 640 с.

13.Латфуллин И. А. Неотложная кардиология : практ. рук. / И.А.Латфуллин, Р.И.Ахмерова, З.Ф.Ким. - 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2007. - 104 с.

14.Латфуллин И. А. Клиническая аритмология: учеб. пособие/ И.А.Латфуллин, О.В.Богоявленская, Р.И.Ахмерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : МИА, 2007. - 80 с.

15.Мацак Н.А. Руководство по кардиологии / Н.А. Мацак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др. Мн.: Беларусь, 2003. – 361-409.

16.Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение / А.П. Мешков. – НМГА, 2003. – 136 с.

17.Недоступ А. В. Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике: монография / А.В.Недоступ, О.В.Благова. - М.:ЕДпресс-информ,2006. - 288 с.

18.Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие / под ред. Ю.И.Гринштейна. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2008. - 224 с.

19.Носков С. М. Кардиология: актуальная лекарственная терапия : учеб.-практ. пособие / С. М. Носков. - Ростов н/Д :

Феникс, 2007. - 330 с.

20.Поздняков Ю. М. Практическая кардиология: научное издание / Ю.М Поздняков, В. Б. Красницкий. - 3-е изд., пере-

раб. и доп. - М.: БИНОМ, 2007. - 776 с.

21.Руководство по кардиологии. В 3 т. : учеб. пособие для вузов. Т.1 / под ред. Г.И.Сторожакова, А.А.Горбаченкова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 672 с.

22.Руксин В. В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология. Краткое рук. : рук. / В.В.Руксин. - М. : ГЭОТАР

-Медиа, 2007. - 192 с. - (Национальный проект "Здоровье").

23.Руксин В. В. Неотложная кардиология : учеб. пособие для вузов / В.В.Руксин. - 6-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Невский Диалект; М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; Издат. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. - 512 c.

24.Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Под ред. Б.И. Шулутко. – Спб.: Элби-Спб, 2005. – С. 78-108.

25.Струтынский А. В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация: учеб. пособие / А.В.Струтынский. - 5-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 224 с.