- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ
- •Глава 2 МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ
- •2.1. Видеоэндоскопическая хирургия
- •2.1.1. Видеолапароскопическая хирургия
- •2.1.2. Торакоскопическая хирургия
- •2.2. Интервенционная радиология
- •Глава 3. ШЕЯ
- •3.1. Пороки развития
- •3.2. Повреждения органов шеи
- •3.3. Абсцессы и флегмоны
- •3.4. Лимфаденит (специфический и неспецифический)
- •3.5. Опухоли шеи
- •Глава 4. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
- •4.1. Методы исследования
- •4.2. Заболевания щитовидной железы
- •4.2.1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь)
- •4.2.2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера)
- •4.2.3. Многоузловой токсический зоб
- •4.2.4. Эндемический зоб (йоддефицитные заболевания)
- •4.2.5. Спорадический зоб (простой нетоксический зоб)
- •4.2.6. Аберрантный зоб
- •4.2.7. Тиреоидиты
- •4.2.8. Гипотиреоз
- •4.3. Опухоли щитовидной железы
- •4.3.1. Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)
- •4.3.2. Злокачественные опухоли.
- •4.4. Паращитовидные железы
- •4.4.1. Заболевания паращитовидных желез
- •4.4.1.1. Гиперпаратиреоз
- •4.4.1.2. Гипопаратиреоз
- •4.4.1.3. Опухоли паращитовидных желез
- •Глава 5. МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
- •5.1. Методы исследования
- •5.2. Пороки развития
- •5.3. Повреждения молочных желез
- •5.4. Воспалительные заболевания
- •5.4.1 Неспецифические воспалительные заболевания
- •5.4.2. Хронические специфические воспалительные заболевания
- •5.5. Дисгормональные дисплазии молочных желез
- •5.5.1 Мастопатия
- •5.5.2. Выделения из сосков
- •5.5.3. Галактоцеле
- •5.5.4. Гинекомастия
- •5.6. Опухоли молочной железы
- •5.6.1. Доброкачественные опухоли
- •5.6.2. Злокачественные опухоли
- •5.6.2.2. Рак молочной железы in situ
- •5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин
- •5.6.2.4. Саркома молочной железы
- •Глава 6 ГРУДНАЯ КЛЕТКА, ТРАХЕЯ, БРОНХИ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА
- •6.1. Методы исследования
- •6.2. Грудная стенка
- •6.2.1. Врожденные деформации грудной клетки
- •6.2.2. Повреждения грудной клетки
- •6.2.3. Воспалительные заболевания
- •6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания грудной стенки
- •6.2.5. Опухоли грудной стенки
- •6.3. Трахея
- •6.3.1 Пороки развития
- •6.3.2. Травматические повреждения
- •6.3.3. Воспалительные заболевания
- •6.3.4. Стенозы трахеи
- •6.3.5. Пищеводно-трахеальные свищи
- •6.3.6. Опухоли трахеи
- •6.4. Легкие. Бронхи
- •6.4.1. Пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы
- •6.4.2. Пороки развития сосудов легких
- •6.4.3. Воспалительные заболевания
- •6.4.3.1. Абсцесс легкого
- •6.4.3.2. Гангрена легкого
- •6.4.3.3. Хронический абсцесс легкого
- •6.4.4. Специфические воспалительные заболевания
- •6.4.4.1. Туберкулез легких
- •6.4.4.2. Сифилис легких
- •6.4.4.3. Грибковые заболевания легких (микозы)
- •6.4.4.4. Актиномикоз легких
- •6.4.5. Бронхоэктатическая болезнь
- •6.4.6. Кисты легких
- •6.4.7. Эхинококкоз легких
- •6.4.8. Опухоли легких
- •6.4.8.1. Доброкачественные опухоли
- •6.4.8.2. Злокачественные опухоли
- •6.4.8.2.1. Рак легких
- •6.5. Плевра
- •6.5.1.1. Пневмоторакс
- •6.5.2. Воспалительные заболевания плевры
- •6.5.2.1. Экссудативный неинфекционный плеврит
- •6.5.2.2. Острая эмпиема плевры
- •6.5.2.3. Хроническая эмпиема
- •6.5.3. Опухоли плевры
- •6.5.3.1. Первичные опухоли плевры
- •6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли
- •Глава 7. ПИЩЕВОД
- •7.1. Методы исследования
- •7.2. Врожденные аномалии развития
- •7.3. Повреждения пищевода
- •7.4. Инородные тела пищевода
- •7.5. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода
- •7.6. Нарушения моторики пищевода
- •7.6.1. Ахалазия кардии (кардиоспазм)
- •7.6.2. Халазия (недостаточность) кардии
- •7.7. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)
- •7.8. Дивертикулы пищевода
- •7.9. Опухоли пищевода
- •7.9.1. Доброкачественные опухоли и кисты
- •7.9.2. Злокачественные опухоли
- •7.9.2.2. Саркома
- •Глава 8 ДИАФРАГМА
- •8.1. Методы исследования
- •8.2. Повреждения диафрагмы
- •8.3. Диафрагмальные грыжи
- •8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •8.5. Релаксация диафрагмы
- •Глава 9. ЖИВОТ
- •9.1. Методы исследования
- •9.2. Острый живот
- •9.3. Травмы живота
- •9.4. Заболевания брюшной стенки
- •9.5. Опухоли брюшной стенки
- •Глава 10 ГРЫЖИ ЖИВОТА
- •10.1. Наружные грыжи живота
- •10.1.1. Паховые грыжи
- •10.1.2. Бедренные грыжи
- •10.1.3. Эмбриональные грыжи
- •10.1.4. Пупочные грыжи
- •10.1.5. Грыжи белой линии живота
- •10.1.6. Травматические и послеоперационные грыжи
- •10.1.7. Редкие виды грыж живота
- •10.1.8. Осложнения наружных грыж живота
- •10.2. Внутренние грыжи живота
- •Глава 11. ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
- •11.1. Методы исследования
- •11.2. Пороки развития
- •11.3. Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка
- •11.5. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.6.1. Осложнения язвенной болезни
- •11.6.1.1. Желудочно-кишечные кровотечения
- •11.6.1.2. Перфорация язвы
- •11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз
- •11.6.1.4. Пенетрация язвы
- •11.7. Острые язвы
- •11.8. Патологические синдромы после операций на желудке
- •11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.9.1. Доброкачественные опухоли желудка
- •11.9.2. Злокачественные опухоли желудка
- •11.9.2.1. Рак желудка
- •11.9.2.2. Саркома желудка
- •11.9.2.3. Лимфома желудка
- •11.9.3. Опухоли двенадцатиперстной кишки
- •Глава 12. ПЕЧЕНЬ
- •12.1. Специальные методы исследования
- •12.2. Пороки развития
- •12.3. Травмы печени
- •12.4. Абсцессы печени
- •12.4.1. Бактериальные абсцессы
- •12.4.2. Паразитарные абсцессы
- •12.5. Паразитарные заболевания печени
- •12.5.1. Эхинококкоз
- •12.5.2. Альвеококкоз
- •12.5.3. Описторхоз
- •12.6. Непаразитарные кисты печени
- •12.7. Хронические специфические воспалительные заболевания
- •12.8. Опухоли печени
- •12.8.1. Доброкачественные опухоли
- •12.8.2. Злокачественные опухоли
- •12.9. Синдром портальной гипертензии
- •12.10. Печеночная недостаточность
- •Глава 13. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ
- •13.1. Специальные методы исследования
- •13.2. Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков
- •13.3. Повреждения желчных путей
- •13.4. Желчнокаменная болезнь
- •13.4.1. Хронический калькулезный холецистит
- •13.4.2. Острый холецистит
- •13.5. Бескаменный холецистит
- •13.6. Постхолецистэктомический синдром
- •13.7. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
- •13.8. Желтуха
- •Глава 14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
- •14.1. Аномалии и пороки развития
- •14.2. Повреждения поджелудочной железы
- •14.3. Острый панкреатит
- •14.4. Хронический панкреатит
- •14.5. Кисты и свищи поджелудочной железы
- •14.6. Опухоли поджелудочной железы
- •14.6.1. Доброкачественные опухоли
- •14.6.2. Злокачественные опухоли
- •14.6.2.1. Рак поджелудочной железы
- •14.6.3. Нейроэндокринные опухоли
- •Глава 15. СЕЛЕЗЕНКА
- •15.1. Пороки развития
- •15.2. Повреждения селезенки
- •15.3. Заболевания селезенки
- •15.4. Гиперспленизм
- •Глава 16. СРЕДОСТЕНИЕ
- •16.1. Повреждения средостения
- •16.2. Воспалительные заболевания
- •16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит
- •16.2.2. Послеоперационный медиастинит
- •16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит
- •16.3. Синдром верхней полой вены
- •16.4. Опухоли и кисты средостения
- •16.4.1. Неврогенные опухоли
- •16.4.2. Тимомы
- •16.4.3. Дизэмбриогенетические опухоли
- •16.4.4. Мезенхимальные опухоли
- •16.4.5. Лимфоидные опухоли
- •16.4.6. Кисты средостения
- •Глава 17 СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД
- •17.1. Специальные методы исследования
- •17.2. Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах
- •17.3. Ранения сердца и перикарда
- •17.4. Врожденные пороки сердца
- •17.4.1. Врожденные аномалии расположения сердца и магистральных сосудов
- •17.4.1.1. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии)
- •17.4.1.2. Врожденный стеноз устья аорты
- •17.4.1.3. Открытый артериальный проток
- •17.4.1.4. Дефект межпредсердной перегородки
- •17.4.1.5. Дефект межжелудочковой перегородки
- •17.4.1.6. Тетрада Фалло
- •17.5. Приобретенные пороки сердца
- •17.5.1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •17.5.2. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность)
- •17.5.3. Аортальные пороки сердца
- •17.6. Инфекционный эндокардит и абсцессы сердца
- •17.7. Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •17.8. Постинфарктная аневризма сердца
- •17.9. Перикардиты
- •17.9.1. Острые перикардиты
- •17.9.2. Выпотные перикардиты
- •17.9.3. Хронические перикардиты
- •17.10. Нарушения ритма
- •17.10.1. Брадикардии
- •17.10.2. Тахикардии
- •Глава 18. АОРТА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АРТЕРИИ
- •18.1. Методы исследования
- •18.2. Общие принципы лечения заболеваний артерий
- •18.3. Врожденные пороки
- •18.4. Патологическая извитость артерий (кинкинг)
- •18.5. Гемангиомы
- •18.6. Травмы артерий
- •18.7. Облитерирующие заболевания
- •18.7.1. Облитерирующий атеросклероз
- •18.7.2. Неспецифический аортоартериит
- •18.7.3. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера—Бюргера)
- •18.7.4. Облитерирующие поражения ветвей дуги аорты
- •18.7.5. Облитерирующие заболевания висцеральных ветвей аорты
- •18.7.6. Заболевания почечных артерий. Вазоренальная гипертензия
- •18.7.7. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
- •18.8. Аневризмы аорты и периферических артерий
- •18.8.1. Аневризмы аорты
- •18.8.2. Аневризмы периферических артерий
- •18.8.3. Артериовенозная аневризма
- •18.9. Тромбозы и эмболии
- •18.9.1. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов
- •18.10. Заболевания мелких артерий и капилляров
- •18.10.1. Диабетическая ангиопатия
- •18.10.2. Болезнь Рейно
- •18.10.3. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
- •Глава 19. ВЕНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •19.1. Методы исследования
- •19.2. Врожденные венозные дисплазии
- •19.3. Повреждения магистральных вен конечностей
- •19.4. Хроническая венозная недостаточность
- •19.4.1. Варикозное расширение вен нижних конечностей
- •19.4.2. Посттромбофлебитический синдром
- •19.4.3. Трофические язвы венозной этиологии
- •19.5. Острый тромбофлебит поверхностных вен
- •19.6. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей
- •19.7. Окклюзии ветвей верхней полой вены
- •19.8. Эмболия легочной артерии
- •Глава 20 ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •20.1. Заболевания лимфатических сосудов
- •20.1.1. Лимфедема
- •20.1.2. Лимфангиомы
- •Глава 21. ТОНКАЯ КИШКА
- •21.1. Аномалии и пороки развития
- •21.2. Травмы тонкой кишки
- •21.3. Заболевания тонкой кишки
- •21.3.1. Дивертикулы тонкой кишки
- •21.3.2. Ишемия кишечника
- •21.3.3. Болезнь Крона
- •21.4. Опухоли тонкой кишки
- •21.5. Кишечные свищи
- •21.6. Синдром "короткой кишки"
- •Глава 22. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК
- •22.1. Острый аппендицит
- •22.1.1. Типичные формы острого аппендицита
- •22.1.2. Атипичные формы острого аппендицита
- •22.1.3. Острый аппендицит у беременных
- •22.1.4. Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных
- •22.1.5. Осложнения острого аппендицита
- •22.1.6. Дифференциальная диагностика
- •22.2. Хронический аппендицит
- •22.3. Опухоли червеобразного отростка
- •Глава 23. ОБОДОЧНАЯ КИШКА
- •23.1. Аномалии и пороки развития
- •23.1.1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)
- •23.1.2. Идиопатический мегаколон
- •23.2. Воспалительные заболевания ободочной кишки
- •23.2.1. Неспецифический язвенный колит
- •23.3. Дивертикулы и дивертикулез
- •23.4. Доброкачественные опухоли
- •23.4.1. Полипы и пол и поз
- •23.5. Злокачественные опухоли
- •23.5.1. Рак ободочной кишки
- •Глава 24 ПРЯМАЯ КИШКА
- •24.1. Методы исследования
- •24.2. Врожденные аномалии
- •24.3. Травмы прямой кишки
- •24.4. Заболевания прямой кишки
- •24.4.1. Геморрой
- •24.4.2. Трещина заднего прохода
- •24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки
- •24.4.4. Выпадение прямой кишки
- •24.5. Рак прямой кишки
- •Глава 25 НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
- •25.1. Острая непроходимость
- •25.1.1. Обтурационная непроходимость
- •25.1.2. Странгуляционная непроходимость
- •25.1.3. Динамическая непроходимость
- •Глава 26. БРЮШИНА И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
- •26.1. Брюшина
- •26.1.1. Перитонит
- •26.1.1.1. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
- •26.1.1.2. Туберкулезный перитонит
- •26.1.1.3. Генитальный перитонит
- •26.1.2. Опухоли брюшины
- •26.2. Забрюшинное пространство
- •26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства
- •26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства
- •26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства
- •26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки
- •Глава 27 НАДПОЧЕЧНИКИ
- •27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников
- •27.1.1. Альдостерома
- •27.1.2. Кортикостерома
- •27.1.3. Андростерома
- •27.1.4. Кортикоэстрома
- •27.1.5. Феохромоцитома
- •27.2. Гормонально-неактивные опухоли
- •Глава 28 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
- •28.1. Источники донорских органов
- •28.2. Иммунологические основы пересадки органов
- •28.3. Реакция отторжения пересаженного органа
- •28.4. Иммунодепрессия
- •28.5. Трансплантация почек
- •28.6. Трансплантация поджелудочной железы
- •28.7. Трансплантация сердца
- •28.8. Пересадка сердце—легкие
- •28.9. Трансплантация печени
- •28.10. Трансплантация легких
- •28.11. Трансплантация тонкой кишки
- •28.12. Врачебный долг и трансплантология
- •Глава 29. ОЖИРЕНИЕ
пигментообразования, дезинтоксикационная и т. д.). Симптомами печеночной недостаточности являются иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, "сосудистые звездочки" на коже туловища (при хронической форме недостаточности), подкожные или под-слизистые кровоизлияния, кровотечения в просвет пищеварительного тракта. При физикальном исследовании выявляют увеличение или, наоборот, уменьшение размеров печени, болезненность ее при пальпации, асцит, спленомегалию.
В анализах крови отмечают гипопротеинемию, нарушение соотношения белковых фракций с преобладанием грубодисперсных компонентов (глобулины), гипербилирубинемию, снижение уровня фибриногена, протромбина, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано выявляют нарушения водно-электролитного обмена (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).
Тяжесть печеночной недостаточности тесно взаимосвязана с интенсивностью желтухи, гипераммониемии. Источниками последней являются пищевые белки, кровь, изливающаяся в просвет пищеварительного тракта (чаще при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода). Под влиянием пищеварительных соков и ферментов из белков образуется аммиак. В условиях нарушения дезинтоксикационной функции печени аммиак не подвергается разрушению и попадает в общий кровоток, оказывая токсическое действие на головной мозг. Степень тяжести печеночной недостаточности определяет выраженность нервно-психических расстройств. На ранних стадиях выявляют психическую депрессию или, наоборот, эйфорию, которые часто сменяют друг друга. Позднее происходят изменения неврологического статуса: нарушение координации движения, речи, заторможенность сознания. В финальной стадии болезни развивается коматозное состояние, тяжесть которого целесообразно определять по шкале Глазго.
Диагноз печеночной недостаточности ставят на основании данных анамнеза, клинического обследования, лабораторных анализов, отражающих состояние различных функций печени, а также электроэнцефалографии.
Лечение. Все мероприятия начинают с лечения основного заболевания, послужившего причиной его развития. При обтурационной желтухе показано оперативное лечение, направленное на восстановление оттока желчи и снижение уровня билирубина в крови. В зависимости от уровня препятствия в желчных путях используют наружное отведение желчи (холангиостомию) или наложение внутренних билиодигестивных анастомозов (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При отравлении гепатотоксичными ядами проводят массивную инфузионную антитоксическую терапию. Питание должно быть высококалорийным с резким ограничением вводимого в организм белка. При портальном циррозе печени, осложненном кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода, необходимо эвакуировать излившуюся кровь путем аспирации ее из желудка и толстой кишки с помощью очистительных клизм. Назначают антибиотики, не всасывающиеся из просвета пищеварительного тракта, для подавления микрофлоры, ведущей к разложению крови и образованию аммиака.
Перспективным направлением в лечении печеночной недостаточности можно считать плазмо- и гемосорбцию, плазмаферез, наружное дренирование грудного протока, а при печеночной гипоксии — гипербарическую оксигенацию.
Глава 13. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ
Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около 2,5—3,5 см. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток — ducts choledochus. Длина общего желчного протока 6 — 8 см, ширина 0,5—1,0 см.
В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки поджелудочной железы, и интрамуральный, находящийся в стенке вертикального отдела двенадцатиперстной кишки (рис. 13.1).
Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое кишки. Фатеров сосок обладает автономной мышечной системой, его мышечная часть состоит из продольных, циркулярных и косых волокон.
К фатерову соску подходит проток поджелудочной железы, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В более редких случаях общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отдельными отверстиями. Иногда они раздельно впадают в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1 — 2 см один от другого.
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей печени. Емкость пузыря 50—70 мл. Его форма и размеры могут претерпевать изменения при воспалительных и Рубцовых изменениях в пузыре и вблизи него. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто в шейке желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание — карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность общего желчного протока под острым углом. Имеются и другие варианты впадения пузырного протока: в правый печеночный проток, в левую полуокружность общего протока. При низком впадении протока пузырный проток на большом протяжении сопровождает общий печеночный проток.
Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочисленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырного протока она формирует спиральную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе пузырного протока складки слизистой оболочки вместе с пучками гладкомышечных волокон образуют сфинктер Люткенса. Множественные выпячивания слизистой оболочки, расположенные между мышечными пучками, носят название синусов Рокитанского—Ашоффа. В фиброзной оболочке печени в области ложа пузыря расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просветом желчного пузыря. Повреждение их во время выделения желчного пузыря из ложа печени может привести к желчеистечению.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляет пузырная артерия, идущая к нему со стороны шейки одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Известно много других вариантов отхождения пузырной артерии, которые необходимо знать хирургу.
Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.
Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного
ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва. Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, состоит из воды (97%), желчных солей (1—2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1%). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин, в сутки в кишечник поступает около 1 л желчи. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии сокращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке сфинктер Люткенса раскрывается, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. Через стенку желчного пузыря происходит всасывание воды и электролитов; концентрация желчи в связи с этим возрастает, желчь становится более густой и темной. Содержание основных компонентов желчи (желчные кислоты, пигменты
холестерина, кальция), содержащихся в пузыре, повышается в 5—10 раз.
При попадании на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки пищи, кислого желудочного сока, жиров в кровь выделяются интестинальные гормоны (холецистокинин, секретин, эндорфины и др.), которые вызывают одновременное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Когда химус покидает двенадцатиперстную кишку, содержимое ее вновь становится щелочным, выделение в кровь гормонов прекращается и сфинктер Одди сокращается, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник.
13.1. Специальные методы исследования
Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющим определить даже мелкие (размером 1 —2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано для наблюдения за динамикой воспалительного или другого патологического процесса.
Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) — метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Холецистохо-лангиография показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно.
Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток) — ценный метод диагностики поражения магистральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяженность и характер патологических изменений).
Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при обтурацион-ной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохо-лангиографию. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100—120 мл контрастного вещества (верографин и др.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. Исследование обычно выполняют непосредственно перед операцией (опасность желчеистечения из места пункции).
Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей может быть также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии.
Компьютерная томография печени обычно используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определения распространенности
опухоли, уточнения операбельности (наличие метастазов). Кроме того, под контролем компьютерной томографии может быть выполнена пункция желчного пузыря или внутрипеченочных желчных протоков с последующим введением в их просвет контрастного вещества для рентгенографии.
13.2. Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков
Атрезия и пороки развития внутри- и внепеченочных протоков, препятствующие нормальному оттоку желчи, встречаются сравнительно часто и требуют срочного хирургического вмешательства. Основным проявлением порока является обтурационная желтуха, которая появляется у ребенка при рождении и прогрессивно нарастает. За счет внутрипеченочного блока быстро развивается билиарный цирроз печени с портальной гипертензией, появляются нарушения белкового, углеводного, жирового обмена, а также свертывающей системы крови (гипокоагуляция).
Лечение. Пороки развития желчных протоков, нарушающие отток желчи, подлежат оперативному лечению — наложению билиодигестивных анастомозов между внеили внутрипеченочными желчными протоками и кишкой (тощей или двенадцатиперстной) или желудком. При атрезии внутрипеченоч-ных желчных протоков оперативное вмешательство невозможно. В этих случаях единственным шансом на спасение жизни больного является пересадка печени.
Киста общего желчного протока. Киста представляет собой локальное шаровидной или овальной формы расширение общего печеночного или общего желчного протоков размером от 3—4 до 15—20 см. Болезнь проявляется тупыми болями в эпигастрии и правом подреберье, обтурационной желтухой за счет застоя густой желчи в полости кисты. Диагностика сложна, требует применения современных инструментальных способов исследования: УЗИ, компьютерной томографии, холангиографии, лапароскопии.
Лечение. Для оттока желчи накладывают билиодигестивные анастомозы между кистой и двенадцатиперстной или тощей кишкой (с иссечением большей части стенок кисты или без иссечения).
13.3. Повреждения желчных путей
Повреждения желчных путей бывают открытыми или закрытыми. Открытые возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во время оперативного вмешательства. Закрытые возникают при тупой травме живота. За исключением интраоперационных травм, все другие повреждения внепеченочных желчных путей сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника и т. п.
Лечение оперативное. Выбор метода операции зависит от характера повреждения желчных путей, размеров раны, общего состояния больного.
Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков встречаются при холецистэктомии, когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях из-за воспалительных и рубцовых изменений в области шейки пузыря и печеночнодвенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или вариантов расположения желчных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще происходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного протока, реже — их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения внепеченочных желчных путей встречаются при резекции желудка, особенно по поводу низких постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. Возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его полное пересечение.
В большинстве случаев повреждение магистральных желчных протоков выявляют в ходе операции, реже — в послеоперационном периоде, при развитии наружных желчных свищей или обтурационной желтухи.