Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ (бывш. ЧелГМА)

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Xirurgicheskie_bolezni.pdf

Скачиваний:

121

Добавлен:

01.04.2015

Размер:

12.52 Mб

Скачать

☆

1 / 1541 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов

Хирургические

болезни

Под редакцией

академика РАМН М. И. КУЗИНА

Издание третье, переработанное и дополненное

Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов

Москва

"Медицина"

2002

УДК 617-089 (075.8) ББК

54.5X 50

Вподготовке третьего издания приняли участие академик РАМН, профессор М. И. КУЗИН, профессор П. С. ВЕТШЕВ, профессор Н. М. КУЗИН, профессор Н. Н. КРЫЛОВ, доцент М. А. ЧИСТОВА, профессор Л. В. УСПЕНСКИЙ, д. м. н. А. М. КУЛАКОВА, профессор Л. В. ЧИСТОВ, профессор О. С. ШКРОБ, д. м. н. Е. Г. АРТЮХИНА.

Электронная версия и компьютерная верстка – С.А.МИКРЮКОВА.

X 50 Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3 - е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с: ил. - ISBN 5-225-00920-4

В третьем издании учебника (первое вышло в L 9 8 6 г., второе — в 1995 г.), значительно переработанном и дополненном, изложены основные разделы частной хирургии, на современном уровне освещены вопросы диагностики и лечения распространенных хирургических заболеваний. В книгу включены новые главы "Синдром системной реакции на воспаление", "Малоинвазивные технологии в хирургии", "Ожирение". С учетом новых достижений переработана глава "Трансплантация органов".

	ББК 54.5
ISBN 5-225-00920-4	© Издательство "Медицина", 1986
	© Коллектив авторов, 1 9 9 5 ©
	Коллектив авторов. 2002

СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ.................................................................................................................................................................	9
Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ.......................................................................	10
Глава 2 МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ..............................................................................	19
2.1. Видеоэндоскопическая хирургия.........................................................................................................................	19
2.1.1. Видеолапароскопическая хирургия..............................................................................................................	19
2.1.2. Торакоскопическая хирургия........................................................................................................................	23
2.2. Интервенционная радиология..............................................................................................................................	24
Глава 3. ШЕЯ..................................................................................................................................................................	35
3.1. Пороки развития....................................................................................................................................................	35
3.2. Повреждения органов шеи....................................................................................................................................	38
3.3. Абсцессы и флегмоны...........................................................................................................................................	38
3.4. Лимфаденит (специфический и неспецифический)...........................................................................................	39
3.5. Опухоли шеи..........................................................................................................................................................	40
Глава 4. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ..................................................................	41
4.1. Методы исследования...........................................................................................................................................	44
4.2. Заболевания щитовидной железы........................................................................................................................	48
4.2.1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь)..........................................................	48
4.2.2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера)..................................................................................................	55
4.2.3. Многоузловой токсический зоб....................................................................................................................	56
4.2.4. Эндемический зоб (йоддефицитные заболевания)......................................................................................	56
4.2.5. Спорадический зоб (простой нетоксический зоб).......................................................................................	57
4.2.6. Аберрантный зоб............................................................................................................................................	58
4.2.7. Тиреоидиты.....................................................................................................................................................	59
4.2.8. Гипотиреоз......................................................................................................................................................	61
4.3. Опухоли щитовидной железы..............................................................................................................................	63
4.3.1. Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)..........................................................................	63
4.3.2. Злокачественные опухоли.............................................................................................................................	63
4.4. Паращитовидные железы......................................................................................................................................	67
4.4.1. Заболевания паращитовидных желез...........................................................................................................	68
4.4.1.1. Гиперпаратиреоз......................................................................................................................................	68
4.4.1.2. Гипопаратиреоз........................................................................................................................................	70
4.4.1.3. Опухоли паращитовидных желез...........................................................................................................	71
Глава 5. МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ..................................................................................................................................	71
5.1. Методы исследования...........................................................................................................................................	73
5.2. Пороки развития....................................................................................................................................................	76
5.3. Повреждения молочных желез.............................................................................................................................	77
5.4. Воспалительные заболевания...............................................................................................................................	78
5.4.1 Неспецифические воспалительные заболевания..........................................................................................	78
5.4.2. Хронические специфические воспалительные заболевания......................................................................	79
5.5. Дисгормональные дисплазии молочных желез..................................................................................................	80
5.5.1 Мастопатия.......................................................................................................................................................	80
5.5.2. Выделения из сосков......................................................................................................................................	83
5.5.3. Галактоцеле.....................................................................................................................................................	84
5.5.4. Гинекомастия..................................................................................................................................................	84
5.6. Опухоли молочной железы...................................................................................................................................	85
5.6.1. Доброкачественные опухоли.........................................................................................................................	85
5.6.2. Злокачественные опухоли.............................................................................................................................	87
5.6.2.1. Рак.............................................................................................................................................................	87
5.6.2.2. Рак молочной железы in situ...................................................................................................................	96
5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин..........................................................................................................	100
5.6.2.4. Саркома молочной железы...................................................................................................................	100
Глава 6 ГРУДНАЯ КЛЕТКА, ТРАХЕЯ, БРОНХИ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА...............................................................	100
6.1. Методы исследования.........................................................................................................................................	103
6.2. Грудная стенка.....................................................................................................................................................	106
6.2.1. Врожденные деформации грудной клетки.................................................................................................	106
6.2.2. Повреждения грудной клетки.....................................................................................................................	108
6.2.3. Воспалительные заболевания......................................................................................................................	110
6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания грудной стенки........................................	111
6.2.5. Опухоли грудной стенки..............................................................................................................................	112
6.3. Трахея...................................................................................................................................................................	112

6.3.1 Пороки развития............................................................................................................................................		112
6.3.2. Травматические повреждения.....................................................................................................................		113
6.3.3. Воспалительные заболевания......................................................................................................................		113
6.3.4. Стенозы трахеи.............................................................................................................................................		114
6.3.5. Пищеводно-трахеальные свищи.................................................................................................................		115
6.3.6. Опухоли трахеи.............................................................................................................................................		115
6.4. Легкие. Бронхи.....................................................................................................................................................		116
6.4.1. Пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы............................................................		116
6.4.2. Пороки развития сосудов легких................................................................................................................		118
6.4.3. Воспалительные заболевания......................................................................................................................		119
6.4.3.1. Абсцесс легкого.....................................................................................................................................		120
6.4.3.2. Гангрена легкого....................................................................................................................................		124
6.4.3.3. Хронический абсцесс легкого..............................................................................................................		127
6.4.4. Специфические воспалительные заболевания...........................................................................................		130
6.4.4.1. Туберкулез легких.................................................................................................................................		130
6.4.4.2. Сифилис легких.....................................................................................................................................		130
6.4.4.3. Грибковые заболевания легких (микозы)...........................................................................................		131
6.4.4.4. Актиномикоз легких..............................................................................................................................		131
6.4.5. Бронхоэктатическая болезнь.......................................................................................................................		132
6.4.6. Кисты легких.................................................................................................................................................		136
6.4.7. Эхинококкоз легких.....................................................................................................................................		137
6.4.8. Опухоли легких.............................................................................................................................................		140
6.4.8.1. Доброкачественные опухоли................................................................................................................		140
6.4.8.2. Злокачественные опухоли....................................................................................................................		143
	6.4.8.2.1. Рак легких........................................................................................................................................	143
6.5. Плевра...................................................................................................................................................................		153
6.5.1 Травматические повреждения......................................................................................................................		153
6.5.1.1. Пневмоторакс.........................................................................................................................................		153
6.5.2. Воспалительные заболевания плевры........................................................................................................		156
6.5.2.1. Экссудативный неинфекционный плеврит.........................................................................................		156
6.5.2.2. Острая эмпиема плевры........................................................................................................................		158
6.5.2.3. Хроническая эмпиема...........................................................................................................................		162
6.5.3. Опухоли плевры............................................................................................................................................		163
6.5.3.1. Первичные опухоли плевры.................................................................................................................		164
6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли.................................................................................................		166
Глава 7.	ПИЩЕВОД....................................................................................................................................................	167
7.1. Методы исследования.........................................................................................................................................		168
7.2. Врожденные аномалии развития........................................................................................................................		169
7.3. Повреждения пищевода......................................................................................................................................		170
7.4. Инородные тела пищевода.................................................................................................................................		172
7.5. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода.........................................................................................		173
7.6. Нарушения моторики пищевода........................................................................................................................		177
7.6.1. Ахалазия кардии (кардиоспазм)..................................................................................................................		177
7.6.2. Халазия (недостаточность) кардии.............................................................................................................		181
7.7. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)......................................................................................................		182
7.8. Дивертикулы пищевода......................................................................................................................................		184
7.9. Опухоли пищевода..............................................................................................................................................		186
7.9.1. Доброкачественные опухоли и кисты........................................................................................................		186
7.9.2. Злокачественные опухоли...........................................................................................................................		187
7.9.2.1. Рак...........................................................................................................................................................		187
7.9.2.2. Саркома...................................................................................................................................................		198
Глава 8	ДИАФРАГМА...............................................................................................................................................	199
8.1. Методы исследования.........................................................................................................................................		200
8.2. Повреждения диафрагмы....................................................................................................................................		200
8.3. Диафрагмальные грыжи......................................................................................................................................		201
8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.....................................................................................................		202
8.5. Релаксация диафрагмы........................................................................................................................................		205
Глава 9. ЖИВОТ...........................................................................................................................................................		205
9.1. Методы исследования.........................................................................................................................................		206
9.2. Острый живот......................................................................................................................................................		213
9.3. Травмы живота.....................................................................................................................................................		216
9.4. Заболевания брюшной стенки............................................................................................................................		218

9.5. Опухоли брюшной стенки..................................................................................................................................	218
Глава 10 ГРЫЖИ ЖИВОТА..........................................................................................................................................	219
10.1. Наружные грыжи живота..................................................................................................................................	219
10.1.1. Паховые грыжи...........................................................................................................................................	221
10.1.2. Бедренные грыжи.......................................................................................................................................	227
10.1.3. Эмбриональные грыжи..............................................................................................................................	229
10.1.4. Пупочные грыжи........................................................................................................................................	230
10.1.5. Грыжи белой линии живота......................................................................................................................	231
10.1.6. Травматические и послеоперационные грыжи........................................................................................	231
10.1.7. Редкие виды грыж живота.........................................................................................................................	231
10.1.8. Осложнения наружных грыж живота.......................................................................................................	232
10.2. Внутренние грыжи живота...............................................................................................................................	237
Глава 11. ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА................................................................................	238
11.1. Методы исследования.......................................................................................................................................	243
11.2. Пороки развития................................................................................................................................................	244
11.3. Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки..............................................................................	246
11.4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка......................................................................................	247
11.5. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки...................................................................................	248
11.6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки............................................................................	248
11.6.1. Осложнения язвенной болезни..................................................................................................................	266
11.6.1.1. Желудочно-кишечные кровотечения................................................................................................	267
11.6.1.2. Перфорация язвы.................................................................................................................................	271
11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз..............................................................................................................	277
11.6.1.4. Пенетрация язвы..................................................................................................................................	279
11.7. Острые язвы.......................................................................................................................................................	280
11.8. Патологические синдромы после операций на желудке...............................................................................	281
11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки...........................................................................................	290
11.9.1. Доброкачественные опухоли желудка.....................................................................................................	290
11.9.2. Злокачественные опухоли желудка..........................................................................................................	293
11.9.2.1. Рак желудка..........................................................................................................................................	293
11.9.2.2. Саркома желудка.................................................................................................................................	306
11.9.2.3. Лимфома желудка................................................................................................................................	306
11.9.3. Опухоли двенадцатиперстной кишки.......................................................................................................	308
Глава 12. ПЕЧЕНЬ..........................................................................................................................................................	308
12.1. Специальные методы исследования................................................................................................................	310
12.2. Пороки развития................................................................................................................................................	311
12.3. Травмы печени...................................................................................................................................................	311
12.4. Абсцессы печени...............................................................................................................................................	312
12.4.1. Бактериальные абсцессы............................................................................................................................	312
12.4.2. Паразитарные абсцессы.............................................................................................................................	313
12.5. Паразитарные заболевания печени..................................................................................................................	314
12.5.1. Эхинококкоз................................................................................................................................................	314
12.5.2. Альвеококкоз..............................................................................................................................................	317
12.5.3. Описторхоз..................................................................................................................................................	317
12.6. Непаразитарные кисты печени.........................................................................................................................	318
12.7. Хронические специфические воспалительные заболевания.........................................................................	320
12.8. Опухоли печени.................................................................................................................................................	320
12.8.1. Доброкачественные опухоли.....................................................................................................................	320
12.8.2. Злокачественные опухоли.........................................................................................................................	321
12.9. Синдром портальной гипертензии...................................................................................................................	323
12.10. Печеночная недостаточность.........................................................................................................................	330
Глава 13. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ.......................................................................................	331
13.1. Специальные методы исследования................................................................................................................	333
13.2. Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков......................................................................	334
13.3. Повреждения желчных путей...........................................................................................................................	334
13.4. Желчнокаменная болезнь.................................................................................................................................	335
13.4.1. Хронический калькулезный холецистит..................................................................................................	336
13.4.2. Острый холецистит.....................................................................................................................................	343
13.5. Бескаменный холецистит..................................................................................................................................	347
13.6. Постхолецистэктомический синдром..............................................................................................................	348
13.7. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков...........................................................................................	349
13.8. Желтуха..............................................................................................................................................................	352

Глава 14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА....................................................................................................................	354
14.1. Аномалии и пороки развития...........................................................................................................................	357
14.2. Повреждения поджелудочной железы............................................................................................................	357
14.3. Острый панкреатит............................................................................................................................................	358
14.4. Хронический панкреатит..................................................................................................................................	369
14.5. Кисты и свищи поджелудочной железы.........................................................................................................	372
14.6. Опухоли поджелудочной железы....................................................................................................................	376
14.6.1. Доброкачественные опухоли.....................................................................................................................	376
14.6.2. Злокачественные опухоли.........................................................................................................................	377
14.6.2.1. Рак поджелудочной железы................................................................................................................	377
14.6.3. Нейроэндокринные опухоли.....................................................................................................................	381
Глава 15. СЕЛЕЗЕНКА..................................................................................................................................................	388
15.1. Пороки развития................................................................................................................................................	388
15.2. Повреждения селезенки....................................................................................................................................	389
15.3. Заболевания селезенки......................................................................................................................................	390
15.4. Гиперспленизм...................................................................................................................................................	392
Глава 16. СРЕДОСТЕНИЕ.............................................................................................................................................	401
16.1. Повреждения средостения................................................................................................................................	401
16.2. Воспалительные заболевания...........................................................................................................................	402
16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит...........................................................................	402
16.2.2. Послеоперационный медиастинит............................................................................................................	403
16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит.......................................................................................	405
16.3. Синдром верхней полой вены..........................................................................................................................	406
16.4. Опухоли и кисты средостения..........................................................................................................................	407
16.4.1. Неврогенные опухоли................................................................................................................................	409
16.4.2. Тимомы........................................................................................................................................................	410
16.4.3. Дизэмбриогенетические опухоли.............................................................................................................	411
16.4.4. Мезенхимальные опухоли.........................................................................................................................	413
16.4.5. Лимфоидные опухоли................................................................................................................................	413
16.4.6. Кисты средостения.....................................................................................................................................	414
Глава 17 СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД....................................................................................................................................	416
17.1. Специальные методы исследования................................................................................................................	417
17.2. Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах...................................................................................	418
17.3. Ранения сердца и перикарда.............................................................................................................................	418
17.4. Врожденные пороки сердца.............................................................................................................................	419
17.4.1. Врожденные аномалии расположения сердца и магистральных сосудов............................................	422
17.4.1.1. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии).........................................	422
17.4.1.2. Врожденный стеноз устья аорты.......................................................................................................	423
17.4.1.3. Открытый артериальный проток........................................................................................................	424
17.4.1.4. Дефект межпредсердной перегородки..............................................................................................	426
17.4.1.5. Дефект межжелудочковой перегородки............................................................................................	428
17.4.1.6. Тетрада Фалло......................................................................................................................................	429
17.5. Приобретенные пороки сердца........................................................................................................................	431
17.5.1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)...............................................	432
17.5.2. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность).........	434
17.5.3. Аортальные пороки сердца........................................................................................................................	436
17.6. Инфекционный эндокардит и абсцессы сердца..............................................................................................	437
17.7. Хроническая ишемическая болезнь сердца....................................................................................................	438
17.8. Постинфарктная аневризма сердца..................................................................................................................	440
17.9. Перикардиты......................................................................................................................................................	442
17.9.1. Острые перикардиты..................................................................................................................................	442
17.9.2. Выпотные перикардиты.............................................................................................................................	442
17.9.3. Хронические перикардиты........................................................................................................................	444
17.10. Нарушения ритма............................................................................................................................................	446
17.10.1. Брадикардии..............................................................................................................................................	446
17.10.2. Тахикардии................................................................................................................................................	447
Глава 18. АОРТА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АРТЕРИИ...............................................................................................	449
18.1. Методы исследования.......................................................................................................................................	450
18.2. Общие принципы лечения заболеваний артерий...........................................................................................	453
18.3. Врожденные пороки..........................................................................................................................................	456
18.4. Патологическая извитость артерий (кинкинг)................................................................................................	460
18.5. Гемангиомы........................................................................................................................................................	461

18.6. Травмы артерий.................................................................................................................................................	462
18.7. Облитерирующие заболевания.........................................................................................................................	464
18.7.1. Облитерирующий атеросклероз................................................................................................................	464
18.7.2. Неспецифический аортоартериит.............................................................................................................	465
18.7.3. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера—Бюргера)......................................................	466
18.7.4. Облитерирующие поражения ветвей дуги аорты....................................................................................	467
18.7.5. Облитерирующие заболевания висцеральных ветвей аорты.................................................................	470
18.7.6. Заболевания почечных артерий. Вазоренальная гипертензия...............................................................	472
18.7.7. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей..............................................................	475
18.8. Аневризмы аорты и периферических артерий...............................................................................................	481
18.8.1. Аневризмы аорты.......................................................................................................................................	482
18.8.2. Аневризмы периферических артерий.......................................................................................................	487
18.8.3. Артериовенозная аневризма......................................................................................................................	488
18.9. Тромбозы и эмболии.........................................................................................................................................	489
18.9.1. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов........................................................................................	494
18.10. Заболевания мелких артерий и капилляров..................................................................................................	495
18.10.1. Диабетическая ангиопатия......................................................................................................................	495
18.10.2. Болезнь Рейно...........................................................................................................................................	496
18.10.3. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)..................................................................	497
Глава 19. ВЕНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ...............................................................................................................................	498
19.1. Методы исследования.......................................................................................................................................	499
19.2. Врожденные венозные дисплазии....................................................................................................................	501
19.3. Повреждения магистральных вен конечностей..............................................................................................	502
19.4. Хроническая венозная недостаточность.........................................................................................................	503
19.4.1. Варикозное расширение вен нижних конечностей.................................................................................	503
19.4.2. Посттромбофлебитический синдром........................................................................................................	509
19.4.3. Трофические язвы венозной этиологии...................................................................................................	515
19.5. Острый тромбофлебит поверхностных вен....................................................................................................	517
19.6. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей..................................................................................	518
19.7. Окклюзии ветвей верхней полой вены............................................................................................................	523
19.8. Эмболия легочной артерии...............................................................................................................................	524
Глава 20 ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ.....................................................................................	527
20.1. Заболевания лимфатических сосудов..............................................................................................................	528
20.1.1. Лимфедема..................................................................................................................................................	528
20.1.2. Лимфангиомы.............................................................................................................................................	529
Глава 21. ТОНКАЯ КИШКА.........................................................................................................................................	530
21.1. Аномалии и пороки развития...........................................................................................................................	531
21.2. Травмы тонкой кишки.......................................................................................................................................	532
21.3. Заболевания тонкой кишки...............................................................................................................................	533
21.3.1. Дивертикулы тонкой кишки......................................................................................................................	533
21.3.2. Ишемия кишечника....................................................................................................................................	534
21.3.3. Болезнь Крона.............................................................................................................................................	536
21.4. Опухоли тонкой кишки.....................................................................................................................................	541
21.5. Кишечные свищи...............................................................................................................................................	543
21.6. Синдром "короткой кишки".............................................................................................................................	545
Глава 22. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК.................................................................................................................	546
22.1. Острый аппендицит...........................................................................................................................................	548
22.1.1. Типичные формы острого аппендицита...................................................................................................	556
22.1.2. Атипичные формы острого аппендицита.................................................................................................	558
22.1.3. Острый аппендицит у беременных...........................................................................................................	561
22.1.4. Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных........................................................................................	562
22.1.5. Осложнения острого аппендицита............................................................................................................	562
22.1.6. Дифференциальная диагностика...............................................................................................................	563
22.2. Хронический аппендицит.................................................................................................................................	568
22.3. Опухоли червеобразного отростка..................................................................................................................	568
Глава 23. ОБОДОЧНАЯ КИШКА.................................................................................................................................	570
23.1. Аномалии и пороки развития...........................................................................................................................	571
23.1.1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)................................................................................	571
23.1.2. Идиопатический мегаколон.......................................................................................................................	573
23.2. Воспалительные заболевания ободочной кишки...........................................................................................	574
23.2.1. Неспецифический язвенный колит...........................................................................................................	574
23.3. Дивертикулы и дивертикулез...........................................................................................................................	578

23.4. Доброкачественные опухоли............................................................................................................................	580
23.4.1. Полипы и пол и поз....................................................................................................................................	580
23.5. Злокачественные опухоли................................................................................................................................	582
23.5.1. Рак ободочной кишки.................................................................................................................................	582
Глава 24 ПРЯМАЯ КИШКА........................................................................................................................................	590
24.1. Методы исследования.......................................................................................................................................	592
24.2. Врожденные аномалии......................................................................................................................................	592
24.3. Травмы прямой кишки......................................................................................................................................	593
24.4. Заболевания прямой кишки..............................................................................................................................	593
24.4.1. Геморрой.....................................................................................................................................................	593
24.4.2. Трещина заднего прохода..........................................................................................................................	596
24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки.......................................................................................................	597
24.4.4. Выпадение прямой кишки.........................................................................................................................	602
24.5. Рак прямой кишки.............................................................................................................................................	603
Глава 25 НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА.......................................................................................................	611
25.1. Острая непроходимость....................................................................................................................................	611
25.1.1. Обтурационная непроходимость..............................................................................................................	620
25.1.2. Странгуляционная непроходимость.........................................................................................................	621
25.1.3. Динамическая непроходимость.................................................................................................................	626
Глава 26. БРЮШИНА И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО.............................................................................	627
26.1. Брюшина.............................................................................................................................................................	627
26.1.1. Перитонит....................................................................................................................................................	628
26.1.1.1. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза.....................................	643
26.1.1.2. Туберкулезный перитонит..................................................................................................................	645
26.1.1.3. Генитальный перитонит......................................................................................................................	646
26.1.2. Опухоли брюшины.....................................................................................................................................	647
26.2. Забрюшинное пространство.............................................................................................................................	647
26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства................................................................................	647
26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства..................................................................	648
26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства.....................................................................................................	648
26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки..............................................................................................................	648
Глава 27 НАДПОЧЕЧНИКИ.........................................................................................................................................	649
27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников...........................................................................................	652
27.1.1. Альдостерома..............................................................................................................................................	652
27.1.2. Кортикостерома..........................................................................................................................................	653
27.1.3. Андростерома..............................................................................................................................................	654
27.1.4. Кортикоэстрома..........................................................................................................................................	655
27.1.5. Феохромоцитома........................................................................................................................................	655
27.2. Гормонально-неактивные опухоли..................................................................................................................	658
Глава 28 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ..........................................................................................	659
28.1. Источники донорских органов.........................................................................................................................	661
28.2. Иммунологические основы пересадки органов..............................................................................................	664
28.3. Реакция отторжения пересаженного органа...................................................................................................	666
28.4. Иммунодепрессия..............................................................................................................................................	667
28.5. Трансплантация почек.......................................................................................................................................	668
28.6. Трансплантация поджелудочной железы........................................................................................................	671
28.7. Трансплантация сердца.....................................................................................................................................	673
28.8. Пересадка сердце—легкие................................................................................................................................	675
28.9. Трансплантация печени....................................................................................................................................	675
28.10. Трансплантация легких...................................................................................................................................	678
28.11. Трансплантация тонкой кишки......................................................................................................................	679
28.12. Врачебный долг и трансплантология............................................................................................................	679
Глава 29. ОЖИРЕНИЕ...................................................................................................................................................	680

ПРЕДИСЛОВИЕ

Третье издание учебника "Хирургические болезни" основательно переработано и дополнено новыми сведениями о патогенезе, диагностике и лечении хирургических болезней. В книгу включена новая глава "Синдром системной реакции на воспаление", в которой представлены современные взгляды на воспаление и иммунитет, подчеркнута роль цитокиновой системы и межклеточных взаимоотношений, регулирующих физиологические и патологические процессы в организме.

Мы сочли целесообразным перед изложением частных вопросов хирургии поместить специальную главу "Малоинвазивные технологии в хирургии" для того, чтобы сразу познакомить читателя с видеоэндоскопической аппаратурой и видеоэндоскопическими оперативными вмешательствами, а также с методами интервенционной радиологии и мини-инвазивными вмешательствами под контролем ультразвуковой техники.

Учитывая распространенность морбидных форм ожирения и социальную значимость этой болезни, мы включили специальную главу о хирургическом лечении ожирения, поскольку различные варианты оперативного лечения ожирения получают все большее распространение как за рубежом, так и в России. Заново написана глава "Трансплантация органов" с учетом новых достижений в этой области.

Третье издание соответствует программе и квалификационной характеристике врача по разделу "Хирургические болезни". Как и в предыдущем издании, в учебник не включены те разделы хирургии, которые студенты изучают по специальным учебникам стоматологии, нейрохирургии, урологии, ортопедии и травматологии.

Авторы будут благодарны читателям за ценные замечания и предложения.

Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ

Среди хирургических заболеваний значительное место занимают острые воспалительные болезни органов брюшной и грудной полостей, мягких тканей тела. Достижения молекулярной биологии дали основание для пересмотра прежних представлений о сути воспаления и регуляции иммунного ответа на него. Установлено, что универсальным механизмом, определяющим физиологические и патологические процессы в организме, являются межклеточные взаимоотношения.

Основную роль в регуляции межклеточных взаимоотношений играет группа белковых молекул, получившая название цитокиновои системы. В связи с этим мы сочли целесообразным перед изложением частных вопросов воспалительных заболеваний дать краткие сведения о современных представлениях о сути воспаления и регуляции иммунного ответа на него.

Ответная реакция организма на воспаление, независимо от локализации воспалительного процесса, развивается в соответствии с общими закономерностями, свойственными всякому острому воспалению. Воспалительный процесс и ответная реакция на него развиваются при участии многочисленных медиаторов воспаления, в том числе цитокиновои системы, по одним и тем же закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при воздействии травмы, очагов некроза тканей, ожогов и некоторых других факторов.

Клинические проявления острых воспалительных заболеваний наряду с общими для воспаления симптомами имеют специфические симптомы, обусловленные поражением того или другого органа, его локализацией: например, при остром аппендиците и остром холецистите общими свойственными воспалению симптомами являются боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение частоты пульса. При физикальном исследовании выявляются специфические для каждого заболевания симптомы, позволяющие дифференцировать одно заболевание от другого. Реакция организма на воспаление, при которой не нарушаются функции жизненно важных систем организма, называется местной.

При флегмоне или гангрене пораженного органа симптомы, свойственные воспалению, становится более выраженными, обычно начинают появляться признаки нарушения функции жизненно важных систем организма в виде значительной тахикардии, тахипноэ, гипертермии, высокого лейкоцитоза. Реакция на тяжелое воспаление принимает системный характер и протекает как тяжелое общее заболевание воспалительной природы, вовлекающее в ответную реакцию практически все системы организма. Такой тип реакции по предложению согласительной комиссии американских хирургов (1992) называют

синдромом системной реакции организма на воспаление (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS).

Воспаление представляет собой приспособительную реакцию организма, направленную на уничтожение агента, вызвавшего воспалительный процесс, и восстановление поврежденной ткани.

Воспалительный процесс, развиваясь при обязательном участии медиаторов воспаления, может сопровождаться преимущественно местной реакцией с типичными местными проявлениями болезни и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем организма. Местная реакция защищает организм, освобождает его от патогенных факторов, отграничивает "чужеродное" от "своего", чем способствует выздоровлению.

Медиаторы воспаления. В эту группу входит множество активных химических соединений: 1) цитокины (провоспалительные и антивоспалительные); 2) интерфероны; 3) эйкозаноиды; 4) активные кислородные радикалы; 5) комплемент плазмы крови; 6) биологически активные вещества и стрессорные гормоны (гистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазо-прессин, простагландины, гормон роста); 7) фактор активации

тромбоцитов; 8) монооксид азота (N0) и др.

Воспаление и иммунитет функционируют в тесном взаимодействии, они очищают внутреннюю среду организма как от чужеродных элементов, так и от поврежденных, измененных своих тканей с последующим отторжением их и ликвидацией последствий повреждения. Нормально функционирующие контрольные механизмы иммунной системы препятствуют бесконтрольному выделению цитокинов и других медиаторов воспаления, обеспечивают адекватную местную реакцию на процесс (см. схему).

Местная реакция организма на воспаление. Проникновение инфекции и воздействие других повреждающих факторов вызывают активацию комплемента, который в свою очередь способствует синтезу С-реактивных белков (С-3, С-5), стимулирует продукцию фактора активации тромбоцитов, образование опсонинов, участвующих в процессе фагоцитоза и хемотаксиса. Основная задача воспалительной фагоцитарной реакции заключается в удалении микроорганизмов и ограничении воспаления. В этом периоде может появляться транзиторная бактериемия. Проникшие в кровь микроорганизмы уничтожаются нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами, свободно циркулирующими в крови, и купферовскими клетками, выполняющими роль макрофагов. Наиболее важная роль в удалении микроорганизмов и других чужеродных веществ, а также в продукции цитокинов и различных медиаторов воспаления принадлежит активированным макрофагам, как свободно циркулирующим в крови, так и резидентным, фиксированным в печени, селезенке, легких и других органах. Следует подчеркнуть, что купферовские клетки, относящиеся к резидентным макрофагам, составляют более 70% всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении микроорганизмов в случае появления транзиторной или персистирующей бактериемии, продуктов распада белков, ксеногенных веществ, обезвреживании эндотоксинов.

Одновременно с активацией комплемента происходит активация нейтрофилов и

макрофагов. Нейтрофилы — первые фагоцитирующие клетки, появляющиеся в очаге воспаления, выделяют активные кислородные радикалы, которые приводят к п о в р е ж д е н и ю и одновременно к активации э н д о т е л и а л ь н ы х клеток. Нейтрофилы начинают выделять провоспалительные и антивоспалительные интерлейкины (ИЛ), относящиеся к цитокиновой системе. При этом антивоспалительные способны ослабить действие провоспалительных интерлейкинов. Благодаря этому достигаются их баланс и уменьшение тяжести воспаления.

Активация макрофагов. Макрофаги появляются в очаге повреждения в течение 24 ч с начала воспалительной реакции. Активированные макрофаги осуществляют транскрипцию антигенов (бактерий, эндотоксинов и др.). С помощью этого механизма они представляют антигены лимфоцитам, способствуют их активации и пролиферации. Активированные Т- лимфоциты приобретают значительно большие цитотоксические и цитолитичесие свойства, резко увеличивают продукцию цитокинов. В-лимфоциты начинают продуцировать специфические антитела. В связи с активацией лимфоцитов резко увеличивается продукция цитокинов и других медиаторов воспаления, возникает гиперцитокинемия. Включение активированных макрофагов в развивающееся воспаление является гранью между локальной и системной реакцией на воспаление.

Взаимодействие макрофагов с Т-лимфоцитами и клетками "натуральных киллеров" при посредничестве цитокинов обеспечивает необходимые условия для уничтожения бактерий

иобезвреживания эндотоксинов, локализации воспаления, предотвращения генерализации инфекции. Важную роль в защите организма от инфекции играют натуральные (естественные) клетки-киллеры (Natural Killer — NK-клетки). Они происходят из костного мозга и представляют собой субпопуляцию больших гранулярных лимфоцитов, способных в отличие от Т-киллеров лизировать бактерии и клетки-мишени без предварительной их сенсибилизации. Эти клетки, так же как макрофаги, удаляют из крови чуждые организму частицы и микроорганизмы, обеспечивают адекватную продукцию медиаторов воспаления

иместную защиту от инфекции, сохраняют баланс между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами воспаления. Таким образом они препятствуют нарушению микроциркуляции и повреждению паренхиматозных органов избыточным количеством продуцируемых цитокинов, локализуют воспаление, предупреждают развитие тяжелой общей (системной) реакции жизненно важных органов в ответ на воспаление, препятствуют развитию дисфункции паренхиматозных органов.

Большое значение для регуляции острого воспаления через посредство фактора некроза опухоли имеют молекулы белка, известные под названием "ядерный фактор каппа В" (Nuclear factor к-kappa В), играющие важную роль в развитии синдрома системной реакции на воспаление и синдрома полиорганной дисфункции. В терапевтических целях можно ограничить активацию данного фактора, что приведет к снижению продукции медиаторов воспаления и может оказать благоприятный эффект, уменьшив повреждение тканей медиаторами воспаления и снизив опасность развития дисфункции органов.

Роль клеток эндотелия в развитии воспаления. Клетки эндотелия являются связующим

звеном между клетками паренхиматозных органов и циркулирующими в кровеносном русле тромбоцитами, макрофагами, нейтрофилами, цитокинами и их растворимыми рецепторами, поэтому эндотелий микроциркуляторного русла тонко реагирует как на изменения концентрации медиаторов воспаления в крови, так и на содержание их вне сосудистого русла.

В ответ на повреждение клетки эндотелия продуцируют монооксид азота (N0), эндотелии, фактор активации тромбоцитов, цитокины и другие медиаторы. Эндотелиальные клетки находятся в центре всех реакций, развивающихся при воспалении. Именно эти клетки после стимуляции их цитокинами приобретают способность "направлять" лейкоциты к месту повреждения.

Активированные лейкоциты, находящиеся в сосудистом русле, совершают вращательные движения по поверхности эндотелия микроциркуляторного русла; возникает

краевое стояние лейкоцитов. На поверхности лейкоцитов, тромбоцитов и клеток эндотелия образуются адгезивные молекулы. Клетки крови начинают прилипать к стенкам венул, движение их останавливается. В капиллярах образуются микротромбы, состоящие из тромбоцитов, нейтрофилов и фибрина. В результате этого сначала в зоне очага воспаления нарушается кровообращение в микроциркуляторном русле, резко повышается проницаемость капилляров, появляется отек, облегчается миграция лейкоцитов за пределы капилляров, возникают типичные признаки местного воспаления.

При тяжелой агрессии происходит гиперактивация клеток, продуцирующих цитокины и другие медиаторы воспаления. Количество цитокинов и монооксида азота увеличивается не только в очаге воспаления, но и за его пределами в циркулирующей крови. В связи с избытком цитокинов и других медиаторов в крови в той или иной мере повреждается микроциркуляторная система органов и тканей за пределами первичного очага воспаления. Нарушается функция жизненно важных систем и органов, начинает развиваться синдром

системной реакции на воспаление (SIRS).

При этом на фоне выраженных местных признаков воспаления возникает нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени и воспаление протекает как тяжелое общее заболевание с вовлечением всех функциональных систем организма.

Цитокины представляют собой сравнительно крупные молекулы белка с молекулярной массой от 10 000 до 45 000 дальтон. По химической структуре они близки друг к другу, однако обладают разными функциональными свойствами. Они обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и системной реакции на воспаление путем усиления или угнетения способности клеток продуцировать цитокины и другие медиаторы воспаления.

Цитокины могут оказывать влияние на клетки-мишени - эндокринное, паракринное, аутокринное и и н т е р к р и н н о е действие. Эндокринный фактор выделяется клеткой и влияет на клетку-мишень, расположенную от нее на значительном расстоянии. Он доставляется к клетке-мишени током крови. Паракринный фактор выделяется клеткой и оказывает влияние только на близкорасположенные клетки. Аутокринный фактор выделяется клеткой и влияет на ту же клетку. Интеркринный фактор действует внутри клетки, не выходя за ее пределы. Многие авторы рассматривают эти взаимоотношения как

"микроэндокринную систему".

Цитокины продуцируются нейтрофилами, лимфоцитами, клетками эндотелия, фибробластами и другими клетками.

Цитокиновая система включает в себя 5 обширных классов соединений, объединенных по их доминирующему действию на другие клетки.

1. Цитокины, продуцируемые лейкоцитами и лимфоцитами, называют интерлейкинами (ИЛ, IL), потому что, с одной стороны, они продуцируют ся лейкоцитами, с другой — лейкоциты являются клетками-мишенями для ИЛ и других цитокинов.

Интерлейкины подразделяют на провоспалительные (ИЛ-1,6,8,12); антивоспалительные (ИЛ-4,10,11,13 и др.).

2.Фактор некроза опухоли [ФНО].

3.Факторы роста и дифференцировки лимфоцитов.

4.Факторы, стимулирующие рост популяций макрофагов и гранулоцитов.

5.Факторы, вызывающие рост мезенхимальных клеток.

Большинство цитокинов относится к ИЛ (см. таблицу).

Таблица

Пептиды	Место синтеза	Клетки-мишени		Функция
G-CSF	Фибробласты,	Предшественник	Поддерживает продукцию нейтрофилов
GM-CSF	моноциты	CFU-G	Поддерживает пролиферацию				макрофагов,
(иденти-	Эндотелий,	Предшественники	нейтрофилов,	эозинофилов			и	колоний,
чен по эф-	фибробласты,	клеток гранулоцитов,	содержащих	моноциты,			поддерживает
фекту	костный мозг,	эритроцитов,	длительную стимуляцию костного мозга
ИЛ-3)	Т-лимфоциты	моноцитов CFU-	Угнетает пролиферацию вирусов. Активирует
Интерфе-	Эпителиальные	GEMM, MEG, GM	дефективные	фагоциты,	угнетает		размножение
роны-аль-	клетки,	Лимфоциты,	раковых клеток, активирует Т-киллеры, угнетает
фа, бета,	фибробласты,	макрофаги,	синтез коллагеназы
гамма	лимфоциты,	инфицированные и	Стимулирует Т-, В-, NK- и LAK-клетки.
ИЛ-1	макрофаги,	раковые клетки	Побуждает активность и продукцию цитокинов,
	нейтрофилы	Моноциты,	способных разрушать		опухоль,		стимулирует
	Эндотелиальные	макрофаги, Т и В-	продукцию	эндогенного		пирогена		(через
	клетки, кератин	клетки	выделение простагландина PGE 2). Побуждает
	оциты, лимфоци-		выделение стероидов, белков ранней фазы
	ты, макрофаги		воспаления,	гипотензию,			хемотаксис
			нейтрофилов. Стимулирует респираторный взрыв

ИЛ-1га	Моноциты	Блокирует рецепторы	Блокирует рецепторы типа ИЛ-1 на Т-клетках,
		ИЛ-1	фибробластах, хондроцитах, эндотелиалвных
		на Т-клетках,	клетках. Улучшает в эксперименте модель
		фибробластах,	септического шока, артрита и воспаление
		хондроцитах,	кишечника
		эндотелиальных
		клетках
ИЛ-2	Лимфоциты	Т, NK, В-	Стимулирует рост Т-, В- и NK-клеток
		активированные
		моноциты

ИЛ-4	Т-, N К-клетки	Все	Стимулирует рост Т- и В-клеток, продукцию
		гематопоэтические	молекул HLA-класс 11
		клетки и многие
		другие, экспресс-ре-
		цепторы
ИЛ-6	Клетки эндо-	Т-, В- и	Дифференциация В-клеток, стимуляция роста
	телия, фибро-	плазматические	Т-клеток и гематопоэтических стволовых клеток.
	бласты, лим-	клетки,	Стимулирует продукцию белков ранней фазы
	фоциты, неко-	кератиноциты,	воспаления, рост кератиноцитов
	торые опухоли	гепатоциты,
		стволовые
		клетки
ИЛ-8	Клетки эндо-	Базофилы,	Вызывает экспрессию LECAM-1 рецепторов
	телия, фибро-	нейтрофилы,	эндотелиальными клетками, бета-2-интегринов и
	бласты, лим-	Т-клетки	трансмиграцию нейтрофилов. Стимулирует
	фоциты, моно-		респираторный взрыв
	циты
M-CSF	Клетки эндо-	Предшественник	Поддерживает пролиферацию
	телия, фибро-	моноцитов CFU-M	моноцитформирующих колоний. Активирует
	бласты, моно-	Моноциты	макрофаги
	циты

МСР-1,	Моноциты.	Неактивированные		Известны только специфические
MCAF	Некоторые	моноциты		хемоаттрактанты моноцитов
	опухоли секре-
	тируют анало-
	гичные пептиды
	Макрофаги
TNF-alfa	NK-, Т-клет-	Клетки эндотелия,		Стимулирует рост Т-лимфоцитов.
(LT ока-	ки, В-клетки	моноциты,		Направляет цитокин к некоторым клеткам
зывает	(LT)	нейтрофилы		опухоли. Резко выраженный провоспалительный
идентич-				эффект путем стимуляции ИЛ-1 и простагландин
ный эф-				Е-2. При введении его животным в эксперименте
фект)				вызывает многочисленные симптомы сепсиса.
				Стимулирует респираторный взрыв и фагоцитоз
Список сокращений терминов в таблице
Английских			Русских Английских			Русских
CFE	Колониеформирующая		КФЕ	MCAF	Моноцит хемотаксис и	МХАФ
	единица				активирующий фактор
G-CSF	Гранулоцит		Г-КСФ	M-CSF	Макрофаг	М-КСФ
	колониестимулирующи				колониестимулирующи
	й фактор				й фактор
GM-CSF	Гранулоцит-макрофаг		FM-	МСР-1	Моноцитарный	МХП-1
	колониестимулирующий		КСФ		хемотаксис пептид- 1
	фактор
IFN	Интерферон		ИНФ	NK	Натуральный киллер	нк
IL	Интерлейкин		ИЛ
IL 1 га	Антагонист рецеп-		АР ИЛ-	TGF-бета Трансформирую-		ТФР-
	тора ИЛ-1		1		щий фактор роста бета	бета
LPS	Липополисахариды		лпс	TNF-	Трансформирую-	ТФР-
LT	Лимфотоксин		лт	альфа	щий фактор роста альфа	альфа
LT	Лимфотоксин		лт
В	норме продукция	цитокинов	незначительна и		предназначена для поддержания

взаимодействия между клетками, продуцирующими цитокины, и клетками, выделяющими другие медиаторы воспаления. Но она резко возрастает при воспалении в связи с активацией клеток, вырабатывающих их.

В начальной стадии развития воспаления одновременно выделяются провоспалительные и антивоспалительные интерлейкины. Повреждающее действие провоспалительных интерлейкинов в значительной степени нейтрализуется антивоспалительными, в их продукции сохраняется баланс. Антивоспалительные цитокины оказывают полезное действие, они способствуют ограничению воспаления, уменьшению общей реакции на воспаление, заживлению раны.

Большинство реакций при развитии воспаления осуществляется через посредничество цитокинов . Так, например, ИЛ-1 активирует Т- и В-лимфоциты, стимулирует образование С-реактивных белков ранней фазы воспаления, продукцию провоспалительных медиаторов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО) и фактора активации тромбоцитов. Он увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия и активность адгезивных молекул на поверхности клеток эндотелия, лейкоцитов и тромбоцитов, вызывает образование микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, вызывает повышение температуры тела.

ИЛ-2 стимулирует Т- и В-лимфоциты, рост NK-клеток, продукцию ФНО и интерферона, увеличивает пролиферацию и цитотоксические свойства Т-лимфоцитов.

ФНО обладает наиболее сильным провоспалительным действием: стимулирует секрецию провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6), выделение простагландинов, усиливает активацию нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов; активирует комплемент и коагуляцию, увеличивает молекулярную адгезию эндотелия лейкоцитов и тромбоцитов, в результате чего образуются микротромбы в сосудах микроциркуляторного русла. При этом повышается проницаемость сосудистой стенки, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, в которых возникают очаги ишемии, что проявляется различными признаками дисфункции внутренних органов.

Избыточная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления вызывает нарушение регулирующей функции иммунной системы, приводит к их бесконтрольному выделению, нарушению баланса между провоспалительными и антивоспалительными цитокинами в пользу провоспалительных. В связи с этим медиаторы воспаления из факторов, защищающих организм, становятся повреждающими.

Монооксид азота (N0) — потенциально токсичный газ. Он синтезируется из а-аргинина и преимущественно действует как ингибирующий нейротрансмиттер. Оксид азота синтезируется не только лейкоцитами, но и эндотелием сосудов.

Малые размеры этой частицы, отсутствие электрического заряда и липофильность позволяют ей легко проникать через мембраны клеток, принимать участие во многих реакциях, изменять свойства некоторых белковых молекул. NO является наиболее активным из медиаторов воспаления.

Оптимальный уровень N0 в крови необходим для поддержания нормального венозного тонуса и проницаемости сосудистой стенки. В микроциркуляторном русле. N0 защищает эндотелий сосудов (в том числе печени) от повреждающего действия эндотоксинов и фактора некроза опухоли.

Монооксид азота сдерживает чрезмерную активацию макрофагов, тем самым способствуя ограничению синтеза избыточного количества цитоки-нов. Это ослабляет степень нарушения регулирующей роли иммунной системы в продукции цитокинов, способствует сохранению баланса между про-воспалительными и антивоспалительными цитокинами, ограничивает возможности медиаторов воспаления вызывать нарушение функции паренхиматозных органов и развитие синдрома системной реакции на воспаление.

Монооксид азота расслабляет мышечные клетки в стенках сосудов, участвует в регуляции сосудистого тонуса, релаксации сфинктеров и проницаемости сосудистой стенки.

Чрезмерная продукция N0 под влиянием цитокинов способствует снижению венозного тонуса, нарушению перфузии тканей, возникновению очагов ишемии в различных органах, что благоприятствует дальнейшей активации клеток, продуцирующих цитокины и другие медиторы воспаления. Это увеличивает тяжесть нарушения функции иммунной системы, нарушает ее способность регулировать продукцию медиаторов воспаления, приводит к увеличению содержания их в крови, прогрессированию синдрома системной реакции на воспаление, снижению венозного тонуса, уменьшению периферического сосудистого сопротивления, развитию гипотен-зии, депонированию крови, развитию отека, возникновению полиорганной дисфункции, нередко заканчивающейся необратимой полиорганной недостаточностью.

Таким образом, действие NO может быть как повреждающим, так и защитным по отношению к тканям и органам.

Клинические проявления синдрома системной реакции на воспаление включают характерные для него признаки: 1) повышение температуры тела выше 38°С или снижение ее ниже 36°С при анергии; 2) тахикардию — увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 в 1 мин; 3) тахипноэ — увеличение частоты дыханий свыше 20 в 1 мин или

снижение РаС02 менее 32 мм рт.ст.; 4) лейкоцитоз свыше 12 • 103 в 1 мм3, или снижение количества лейкоцитов ниже 4 • 103 в 1 мм3, или палочкоядерный сдвиг более чем на 10% Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушения функций органов у данного пациента. При наличии двух из четырех вышеописанных признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) степени тяжести, при трех признаках — как средней степени тяжести, при четырех — как тяжелый. При выявлении трех и четырех признаков синдрома системного ответа на воспаление риск прогрессирования болезни, развития полиорганной недостаточности, требующей специальных мероприятий для

коррекции, резко возрастает.

Микроорганизмы, эндотоксины и локальные медиаторы асептического воспаления обычно поступают из первичного очага инфекции или очагов асептического воспаления.

При отсутствии первичного очага инфекции микроорганизмы и эндотоксины могут поступать в кровоток из кишечника за счет т р а н с л о к а ц и и через стенку кишки в кровь или из первично-стерильных очагов некроза при остром панкреатите. Обычно это наблюдается при выраженной динамической или механической кишечной непроходимости, обусловленной острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Легкий синдром системного ответа на воспаление — это в первую очередь сигнал об избыточной продукции цитокинов чрезмерно активированными макрофагами и другими цитокинпродуцирующими клетками

Если вовремя не будут предприняты меры профилактики и лечения основного заболевания, синдром системной реакции на воспаление будет непрерывно прогрессировать, а начинающаяся полиорганная дисфункция может перейти в полиорганную недостаточность, которая, как правило, является проявлением генерализованной инфекции — сепсиса.

Таким образом, синдром системной реакции на воспаление — это начало непрерывно развивающегося патологического процесса, являющегося отражением избыточной, недостаточно контролируемой иммунной системой секреции цитокинов и других медиаторов воспаления, вследствие нарушения межклеточных взаимоотношений в ответ на тяжелые антигенные стимулы как бактериальной, так и небактериальной природы.

Синдром системной реакции на воспаление, возникающий вследствие тяжелой инфекции, неотличим от реакции, возникающей в ответ на асептическое воспаление при массивной травме, остром панкреатите, травматичных хирургических вмешательствах, трансплантации органов, обширных ожогах. Это обусловлено тем, что в развитии данного синдрома участвуют одни и те же патофизиологические механизмы и медиаторы воспаления.

Диагностика и лечение. Определение и оценка степени тяжести синдрома системной реакции на воспаление доступны любому лечебному медицинскому учреждению. Этот термин принят международным сообществом врачей разных специальностей в большинстве стран мира.

Знание патогенеза синдрома системной реакции на воспаление позволяет разрабатывать антицитокиновую терапию, профилактику и лечение осложнений. Для этих целей применяют моноклональные антитела против цитокинов, антитела против наиболее активных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли). Имеются сообщения о хорошей эффективности плазмофильтрации через специальные колонки, позволяющие удалять избыток цитокинов из крови. Для угнетения цитокинпродуцирующей функции лейкоцитов и снижения концентрации цитокинов в крови применяют (правда, не всегда успешно) большие дозы стероидных гормонов. Важнейшая роль в лечении больных принадлежит своевременному и адекватному лечению основного заболевания, комплексной профилактике и лечению дисфункции жизненно важных органов.

Частота синдрома системного ответа на воспаление у пациентов отделений интенсивной терапии в хирургических клиниках достигает 50%. При этом у больных с высокой температурой тела (это один из признаков синдрома), находящихся в отделении

интенсивной терапии, синдром системного ответа на воспаление наблюдается у 95% больных. Кооперативное исследование, охватывающее несколько медицинских центров в США, показало, что из общего числа больных с синдромом системной реакции на воспаление только у 26% развился сепсис и у 4% — септический шок. Летальность возрастала в зависимости от степени тяжести синдрома. При тяжелом синдроме системного ответа на воспаление она составляла 7%, при сепсисе — 16%, при септическом шоке — 46%.

Синдром системной реакции на воспаление может длиться всего несколько дней, но он может существовать и в течение более длительного времени, до уменьшения содержания цитокинов и монооксида азота (N0) в крови, до восстановления баланса между провоспалительными и антивоспалительными цитокинами, восстановления функции иммунной системы контролировать продукцию цитокинов.

При уменьшении гиперцитокинемии симптомы могут постепенно идти на убыль, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшается, в ближайшие дни можно рассчитывать на выздоровление.

При тяжелой форме синдрома имеется прямая корреляция между содержанием цитокинов в крови и тяжестью состояния пациента. Про- и антивоспалительные медиаторы могут, в конце концов, взаимно усиливать свое патофизиологическое действие, создавая нарастающий иммунологический диссонанс. Именно при этих условиях медиаторы воспаления начинают оказывать повреждающее действие на клетки и ткани организма.

Сложное комплексное взаимодействие цитокинов и цитокиннейтрали-зующих молекул, вероятно, определяет клинические проявления и течение сепсиса. Даже тяжелый синдром системного ответа на воспаление нельзя рассматривать как сепсис, если у пациента нет первичного очага инфекции (входных ворот), бактериемии, подтвержденной выделением бактерий из крови при многократных посевах.

Сепсис как клинический синдром трудно поддается определению. Согласительная комиссия американских врачей определяет сепсис как очень тяжелую форму синдрома системной реакции на воспаление у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови, при наличии признаков угнетения функции ЦНС и полиорганной недостаточности.

Не следует забывать о возможности развития сепсиса при отсутствии первичного очага инфекции. В таких случаях микроорганизмы и эндотоксины могут появляться в крови вследствие транслокации кишечных бактерий и эндотоксинов в кровь.

Тогда кишечник становится источником инфекции, который не был учтен при поиске причин бактериемии. Транслокация бактерий и эндотоксинов из кишечника в кровеносное русло становится возможной при нарушении барьерной функции слизистой оболочки кишечника в связи с ишемией стенок его при перитоните, острой кишечной непроходимости, шоке и других факторах. В этих условиях кишечник становится похожим на "недренированную гнойную полость".

1 / 1541 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
01.04.20157.81 Mб1419vse.docx
#
26.11.201965.08 Кб2Vsya_biologia.docx
#
13.03.2016128.51 Кб21V_дизентерия.doc
#
24.09.2019162.3 Кб26Wd0000013.doc
#
21.08.20197.7 Mб8www.lib.mn_47839.rtf
#
01.04.201512.52 Mб121Xirurgicheskie_bolezni.pdf
#
13.03.2016161.79 Кб38ZADAChI.doc
#
22.11.201942.02 Кб5Zadachi.docx
#
01.04.2015531.46 Кб284Zadachi_po_bekhe_s_otvetom.doc.doc
#
13.03.2016489.98 Кб3102zadahi_po_infekcii.doc
#
01.04.2015211.97 Кб46zadanie№1dljasamostojatelnojraboty123.doc