28.10. Трансплантация легких

Необходимость в трансплантации легких возникает у четырех категорий больных с легочными заболеваниями:

1)с обструктивными заболеваниями (эмфизема легких — наиболее частое показание к операции);

2)с кистозным фиброзом — врожденное заболевание, которое является наиболее частой причиной обструктивного заболевания (конечная стадия ее развития наступает в течение первых трех десятилетий жизни пациента);

3)с рестриктивными заболеваниями легких — идиопатический фиброз легких, который приводит к уменьшению жизненной емкости легких, дыхательных объемов и форсированного выдоха;

4)с легочной гипертензией, включающей первичную легочную гипер-тензию, — наиболее частым показанием к трансплантации легких, — и синдромом Эйзенменгера.

Выбор реципиента. Трансплантацию легких целесообразно производить реципиентам с тяжелыми заболеваниями легких, подтвержденными клиническими, физиологическими и лабораторными данными, у которых медикаментозное и хирургическое лечение неэффективно, а предполагаемая продолжительность жизни не превышает 12—24 мес. Реципиент должен быть нормально упитан и не иметь противопоказаний к операции.

Основными противопоказаниями являются неустранимая инфекция, онкологическое заболевание, психические нарушения, наркомания и алкоголизм, тяжелое заболевание почек, печени, сердца, курение табака, возраст более 65 лет.

Выбор донора. Донор должен быть здоровым человеком в возрасте не более 55 лет (для

односторонней пересадки — 65 лет), мало курящим (менее 20 пачек в год), с нормальной рентгенограммой и отсутствием аспирацион-ных масс в бронхах (по данным бронхоскопии). Легкое донора должно соответствовать размерам легкого реципиента. Перед трансплантацией проводят визуальный контроль легкого донора, пробы на гистосовместимость. Только 20—25% донорских легких считаются пригодными для трансплантации.

Перед проведением консервации легкого донору внутривенно вводят раствор простагландина El. Легочную артерию промывают 3 л раствора Ев-роКоллинз при температуре +4°С. Легкое изымают и наполняют 100% кислородом. Затем его помещают в контейнер и транспортируют при температуре 0 ± 1 "С.

Техника операции. Производят торакотомию заднебоковым доступом, а при двусторонней пересадке — срединную стернотомию. После удаления легкого реципиента сшивают сначала бронх (трахею), затем соединяют анастомозом сосуды. Легкое донора постоянно должно быть закрыто марлевой салфеткой, смоченной в крошках тающего льда.

После операции реципиенты нуждаются в тщательно спланированной интенсивной терапии, предусматривающей профилактику инфекции, по-стуральный дренаж, физиотерапию, бронхоскопию по показаниям, дренирование плевральной полости.

Реакция отторжения трансплантата наблюдается начиная с 3—5-го дня до нескольких лет. Почти все реципиенты имеют эпизод реакции отторжения в течение первых 3 — 4 нед. Клинические проявления ее не имеют специфики. Обычно отмечается ухудшение общего состояния, незначительное повышение температуры, легкое диспноэ, снижение насыщения крови кислородом более 10 мм рт. ст., снижение вентиляционных показателей по данным спирометрии, появление инфильтрата в области корня легкого (по данным рентгенологического исследования). Для уточнения диагноза применяют бронхоскопию с биопсией.

Иммуносупрессивную терапию и лечение криза отторжения производят по общим правилам (стероидные препараты в больших дозах, моноклональ-ные антитела — ОКТЗ, антилимфатический глобулин).

В позднем периоде у 25—30% долго живущих реципиентов появляется облитерирующий бронхиолит (воспалительное поражение бронхиол), который вызывает

серьезную дисфункцию легких. Облитерирующий бронхио-лит наблюдается как при односторонней, так и при двусторонней пересадке легких, независимо от показаний к трансплантации, возраста и пола реципиента. Гистологически в стенках мелких бронхов обнаруживается плотная фиброзная ткань и рубцы, облитерация просветов мелких бронхов с брон-хоэктатическим расширением отдельных более крупных бронхов. Больные обычно жалуются на сухой кашель, не поддающийся лечению бронхолити-ками, одышку. При исследовании отмечается уменьшение показателей внешнего дыхания и насыщения крови кислородом.

Результаты трансплантации легких оцениваются как блестящие. По данным международного регистра трансплантаций в Сан-Луисе, из более чем 2700 оперированных выживаемость в течение одного года составила 70%, пятилетняя выживаемость 43%. Есть основание предполагать, что выживаемость будет и дальше увеличиваться по мере усовершенствования иммуносу-прессивной терапии, методики консервации органов, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

28.11. Трансплантация тонкой кишки

Показанием к этой операции может служить тотальный некроз тонкой кишки, ее обширный полипоз. В экспериментальных условиях сначала пересаживают изолированную петлю кишки с выведением обоих концов ее на кожу в виде фистулы. Затем после приживления трансплантата осуществляют второй этап операции — соединяют концы прижившегося трансплантата с кишечником реципиента. В клинических условиях эта операция выполняется редко.

28.12. Врачебный долг и трансплантология

Трансплантология становится клинически значимой областью медицины. Успешные операции по пересадке почек, сердца и печени позволили продлить или спасти жизнь тысячам пациентов. Широкому развитию трансплантологии и применению ее достижений в клинике препятствует недостаток донорских органов, которые обычно берут у пациентов с мозговой смертью. Врачи не задумываются над проблемой донорства и очень редко передают пациентов со смертью мозга, но еще сохранившимися функциями сердца и других органов и систем в руки специалистов по трансплантологии.

При этом играют роль недостаточное знание проблемы, религиозные предрассудки, психологический барьер, отсутствие четкой организации взаимодействия центров трансплантации с больницами. Необходимо объединить усилия для решения вопросов донорства органов. Каждый врач должен знать критерии мозговой смерти, уметь преодолевать психологический барьер, связанный с принятием решения о прекращении реанимации и об изъятии органов, знать принятые в данном регионе организационные формы донорства и своевременно информировать центр трансплантологии об имеющемся потенциальном доноре, которому врач бессилен помочь. Только совместные усилия трансплантологов и врачей других специальностей помогут преодолеть недостатки в организации донорства, расширить клиническое применение пересадки органов и спасти жизни возможно большему числу пациентов, нуждающихся в трансплантации.

Параллельно организации донорства органов ведутся работы по преодолению антигенной несовместимости для пересадки органов животных человеку (ксеногенная трансплантация). В этом направлении проводятся интенсивные и довольно успешные исследования по выращиванию трансгенных свиней с набором HLA-антигенов, близким к человеческому, и изысканию наиболее эффективных средств для предотвращения реакции отторжения ксенотрансплантата. Успешное решение этой проблемы позволило бы использовать органы животных для пересадки людям и тем самым преодолеть недостаток донорских органов.