20ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
•травматическая токсемия (обусловлена всасыванием токсических продуктов аутолиза тканей из очага поражения);
•плазме- и кровопотеря (связаны с отеком и кровоизлияниями в зоне раздавленных
идлительно ишемизированных тканей).
Клиническое течение травматического токсикоза делится на 3 периода:
•ранний (1-3 дня), протекает с преобладанием явлений шока;
•промежуточный (с 3-го до 8-12-го дня), характеризуется усугублением острой почечной недостаточности;
•поздний или период выздоровления (с 8-12 дня по 1-2 месяцев).
Ранний период травматического токсикоза характеризуется признаками гиповолемического травматического шока. Жалобы пострадавших сводятся к болям, невозможность движений в поврежденной конечности, слабость, заторможенность, тошнота, жажда, бледность кожных покровов. Поврежденная конечность начинает быстро отекать и приобретает деревянную плотность. На коже и в зоне раздавливания видны ссадины, кровоизлияния, пузыри (с серозной или геморрагической жидкостью). Движение в суставе невозможны из-за болей в поврежденных мышцах и повреждения нервных стволов. Чувствительность в дистальных отделах конечности утрачена. Пульсация сосудов в дистальных отделах конечностей ослабевает по мере нарастания отека, сдавления сосудов и спазма их. АД пострадавшего снижается, пульс учащается. Возникают симптомы сгущения крови (повышение гематокрита и содержания гемоглобина, уменьшен объем циркулирующей крови, увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов и т.д.). Количество выделяемой мочи резко уменьшается и составляет до 50-300 мл в сутки. Моча вначале приобретает красную окраску (за счет миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздавленных мышц), а затем - темно-бурый цвет (в моче много белка, цилиндров, спущенного эпителия и др.).
Промежуточный период травматического токсикоза характеризуется улучшением общего состояния, боли стихают, температура тела повышена (до 38 С), АД - нормализуется, пульс учащен, спадает отек тканей поврежденной конечности, в зоне наибольшего раздавливания тканей появляются очаги некроза. Сохраняется и даже усугубляется почечная недостаточность (олигурия или анурия, гиперкоагуляция, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и т.д.). Появляются признаки уремии.
Поздний период травматического токсикоза характеризуется постепенным восстановлением функции почек, нормализацией водно-электролитного баланса, исчезает отек поврежденной конечности. Таким образом наблюдается постепенное выздоровление больного.
Лечение. В очагах поражения, извлекая пострадавшего из-под завала, необходимо после освобождения сдавленной конечности туго забинтовать ее эластичными (обычными) бинтами и произвести иммобилизацию конечности. Сразу же вводятся обезболивающие, седативные и сердечные средства. Эвакуацию больного проводят в первую очередь в положении лежа. Обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (обкладывают ее пузырями со льдом, холодной водой или снегом). При оказании врачебной помощи вводятся противошоковые, сер- дечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противостолбнячный гамма-глобулин.
При госпитализации в раннем периоде травматического токсикоза медикаментозное лечение должно быть направлено на ликвидацию травматического гиповолемического шока. В промежуточном периоде - на терапию острой почечной недостаточности. В позднем пе- риоде-на лечение ран, контрактур, невритов, ограничения подвижности в суставе.
Тактика челюстно-лицевого хирурга по отношению к челюстно-лицевой травме у пострадавшего с травматическим токсикозом основывается на учёте общего состояния. При удовлетворительном состоянии пораженному проводятся лечебные мероприятия по хирургической обработке ран лица, закреплению отломков челюстей. Эти больные нуждаются в проведении тщательной гигиены полости рта в течение всего периода травматического токсикоза.
20.5.ПРОЧИЕОСЛОЖНЕНИЯ
Посттравматический гайморит - может развиваться, как осложнение после перелома верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи, особенно передней, когда в пазуху внедряются осколки кости (свободнолежащие или связанные с надкостницей) или инородное тело. Это осложнение возникает в том случае, если первичная хирургическая обработка раны не была проведена или же проводилась недостаточно радикально, а также при осложнении перелома верхней челюсти посттравматическим остеомиелитом с попаданием в верхнечелюстную пазуху секвестров.
510
20 5. Прочие осложнения
Рис. 20.5.1. Обзорная рентгенография костей лицевого скелета больного с неправильно сросшимся переломом верхней челюсти, осложненным посттравматическим гайморитом.
Востром периоде заболевания мы зачастую сталкиваемся с образованием в мягких тканях (окружающих верхнюю челюсть) абсцессов и флегмон, которые затрудняют диагностику посттравматического гайморита.
Вхронической стадии заболевания больные жалуются на головные боли, чувство тяжести в области верхней челюсти, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа. Для этого периода характерны неоднократные обострения воспалительного процесса с образованием свищей с гнойным отделяемым, а иногда абсцессов и флегмон. При риноскопии можно увидеть гиперемированные и гипертрофированные носовые раковины, гнойное отделяемое
икорочки под средней носовой раковиной. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха затемнена (рис. 20.5.1).
Лечение посттравматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии абсцессов или флегмон (если таковые имеются), необходимо дать отток гнойному экссудату путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и назначении противовоспалительной медикаментозной терапии. В хронической стадии проводят радикальную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, полипозно измененной слизистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани, все отдельные полости соединяют
вединую и делают риностому с нижним носовым ходом
Верхнечелюстную пазуху мы обычно не тампонируем йодоформными тампонами. Тампонаду йодоформным тампоном, смоченным вазелиновым маслом, осуществляем только при кровоточивости послеоперационной раны. Конец тампона выводим через риностому и укладываем в нижний носовой ход. Рану слизистой оболочки полости рта зашиваем наглухо.
Профилактика посттравматического гайморита заключается в радикальной и своевременной хирургической обработке посттравматической раны с удалением костных осколков, инородных тел и формированием риностомы, репозиции и фиксации поврежденной верхнечелюстной или скуловой кости, назначении противовоспалительной медикаментозной терапии.
Эмфизема орбитальной области связана с переломом костных стенок глазницы, параназальных синусов и носовой полости. При этом осложнении воздух попадает не только в верхние и нижние веки , но и в область орбиты из-за повышенного давления воздуха в воздухоносных путях или за счет перелома папиросной пластинки решетчатой кости.
Brady F.A. et al.(1976) различают три типа орбитальной эмфиземы:
1.Поднадкостничная орбитальная эмфизема - окологлазничные структуры остаются неповрежденными (ликвидируется быстро и без осложнений);
2.Позадиперегородочная эмфизема - воздух поступает в орбиту позади перегородки и выдвигает глазное яблоко кпереди, вызывая диплопию и увеличение внутриглазного давления;
3.Предперегородочная эмфизема - характеризуется попаданием воздуха в верхние и нижние веки
Авторы отмечают возможность сочетания эмфиземы 2 и 3 типов.
20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Клинически эмфиземы характеризуются крепитацией мягких тканей окологлазничной области, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока. При помощи рентгенологического исследования можно выявить наличие воздуха в полости глазницы.
Лечение заключается в создании покоя, назначении введения сосудосуживающих веществ в носовую полость и медикаментозной противовоспалительной терапии.
Повреждение нервов чаще выявляется в виде неврита той или иной ветви, что проявляется парестезией (ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), гипостезией и гиперестезией.
При повреждении нижнелуночкового нерва основными симптомами будут онемение и боль в зубах и десне на нижней челюсти, в нижней губе и коже подбородка с соответствующей стороны. В этой зоне выпадают или снижаются все виды чувствительности.
При повреждении язычного нерва отмечается онемение и боль в передних 2/3 соответствующей половины языка.
При повреждении скулового и подглазничного (задних, средних и передних альвеолярных ветвей) нервов наблюдается онемение и боли в зубах и деснах на верхней челюсти, а также прилегающих участках слизистой оболочки щеки.
При повреждении небного нерва возникают неприятные ощущения жжения, покалывания и сухости в области соответствующей половины твердого или мягкого неба.
Повреждение ушно - височного (аурикулотемпорального) нерва встречается при переломе шейки мыщелкового отростка и характеризуется онемением кожи височной области.
При переломовывихе мыщелкового отростка нижней челюсти возможно повреждение лицевого нерва (по периферическому типу) и его ветви - барабанной струны (характеризуется потерей вкусовой чувствительности языка с сохранением тактильной чувствительности).
Посттравматическое ловреждение большинства нервов специального лечения не требует и часто самостоятельно проходит по мере заживления переломов костей. У некоторых пострадавших потеря чувствительности сохраняется месяцами и даже годами, а иногда совсем не восстанавливается. При необходимости нужна консультация и лечение невропатолога или нейрохирурга (повреждении лицевого нерва и т.д.).
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с переломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последующей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно - нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто переходят в дегенеративные. У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно - нижнечелюстного сустава и нарушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов. 1993). Диагностика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмотрена в соответствующем разделе руководства
Рис. 20.5.2. Внешний вид больного спереди (а,б).
20.5 Прочие осложнения
Г)
Рис. 20.5.2. Деформация лица у больного через месяц после перенесенной сочетаннои черепно-лицевой травмы - перелом верхней челюсти, костей носа и орбиты, костей основания черепа. Внешний вид больного спереди (а,б) и сбоку (в,г).
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с переломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последующей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно-нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто переходят в дегенеративные У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нарушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов, 1993). Диагностика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмотрена в соответствующем разделе руководства
Рис. 20.5.3. Деформация лица у больного через полгода после перенесенной травмы - оскольчатый перелом скулового комплекса и орбиты справа, а также правой верхнечелюстной кости и нижней челюсти. Внешний вид больного спереди (а) и сбоку (б).
Контрактура жевательных мышц часто возникает в период реабилитации больных с переломами нижней челюсти. Контрактура развивается в результате травмы челюсти и пост-
20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
травматических воспалительных изменений в мягких тканях. Степень выраженности их различная - от умеренного ограничения открывания рта до почти полной неподвижности нижней челюсти. Зависит от состояния рубцовой ткани или наличия сращения венечного отростка нижней челюсти со скуловой дугой (при неправильно сросшихся переломах). В ранние сроки (не позже, чем через 9-10 месяцев после травмы) назначают механотерапию в сочетании с физиотерапевтическими средствами лечения (аппликации парафина, компрессы с ронидазой), в поздний (через год) период (оссификации рубцовой ткани) - хирургическое лечение. Профилактикой развития стойкой контрактуры жевательных мышц является использование в комплексном лечении лечебной физкультуры на стадии формирования первичной и вторичной костной мозоли.
Консолидация (сращение) отломков в неправильном положении приводит к деформированию челюсти и нарушению трансверзальной (боковой) или сагиттальной (передней) окклюзии. Лечение чаще заключается в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков с последующей их фиксацией в правильном положении, реже удается устранить нарушение смыкания зубов ортопедическим путем (подпиливание бугров неправильно контактируемых зубов и т.п.).
Свищи слюнных желез возникают чаще в результате повреждения околоушной железы, реже поднижнечелюстной. Осложнение встречается редко, но имеет много сложностей при их лечении. Диагностика и лечение свищей слюнных желез будет нами рассмотрена в соответствующей главе руководства.
Бронхопульмональные осложнения встречаются нередко, что можно объяснить аспирацией содержимого полости рта в трахею и бронхи, а также дыханием через рот. Предрасполагает развитию этих осложнений - переохлаждение пострадавшего, плохое питание, обезвоживание и т.д. Профилактикой бронхопульмональных осложнений является своевременная и правильно оказанная помощь пострадавшему, назначение медикаментозной противовоспалительной терапии, гигиенический уход за полостью рта, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющая терапия.
Церебральные нарушения встречаются у пострадавших с сочетанной травмой. Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, внутричерепные гематомы, посттравматический менингит и т.д. Лечение осуществляют невропатологи и нейрохирурги.
Деформация лица чаще наблюдается при множественных и оскольчатых переломах, неправильном или несвоевременном лечении (рис. 20.5.2-20.5.3).
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ
"+" - правильный ответ; |
" - неправильные ответы. |
1. Какое осложнение не встречается после перелома |
4. К каким осложнениям при переломе верхней че- |
челюстей?: |
люсти следует отнести эмфизему мягких тканей?: |
- кровоизлияния; |
• ранним; |
- гематомы; |
- поздним |
- эмфизема мягких тканей; |
5. Нагноение костной раны при переломе нижней |
• рожистое воспаление, |
челюсти возникает: |
-- лимфадениты; |
- в первые часы после травмы; |
- воспалительный инфильтрат; |
• в первые 3-7 дней после травмы; |
- абсцессы; |
- спустя две недели после травмы; |
-флегмоны |
- не ранее 3-4 недель после травмы. |
2. Какое осложнение не встречается после перелома |
6. Перелом нижней челюсти чаще сопровождается: |
нижней челюсти?: |
- сухостью в полости рта; |
- кровоизлияния; |
- нормальным слюноотделением; |
- гематомы; |
• обычной саливацией |
+ эмфизема мягких тканей. |
7. Как влияют речевые и глотательные движения на |
- смещение отломков; |
проникновение слюны в щель перелома?: |
- лимфадениты; |
- затрудняют; |
- абсцессы и флегмоны. |
+ увеличивают; |
3. Какое осложнение наиболее часто встречается |
- не влияют |
при переломе нижней челюсти?: |
8. Посттравматические осложнения чаще возникают |
- нагноение костной раны; |
при каких переломах?: |
• посттравматический остеомиелит; |
+ открытых, |
- замедленная консолидация отломков. |
-закрытых |
- несросшийся перелом; |
9. Может ли перелом верхней челюсти осложниться |
- ложный сустав. |
нагноением костной раны?: |
- заболевания височно - нижнечелюстного сустава, |
- не может; |
-деформация челюсти. |
+может |
Контрольные тесты обучения
56. При огнестрельном остеомиелите челюсти вторичные секвестры образуются:
— из свободно лежащих костных отломков;
• из поврежденных участков кости, которые не потеряли связь с надкостницей:
- в участках кости, которые подверглись молекулярному сотрясению (внешне ничем не отличаются от неповрежденной кости).
66. При огнестрельном остеомиелите челюсти третичные секвестры образуются:
-- из свободно лежащих костных отломков; - из поврежденных участков кости, которые не потеряли связь с надкостницей;
• в участках кости, которые подверглись молекулярному сотрясению (внешне ничем не отличаются от неповрежденной кости).
67. Огнестрельный остеомиелит челюсти - это:
—инфекционно-аллергический гнойно-некротический процесс, который развивается в кости под воздействием как внешних (физических, химических, биологических), так и внутренних (нейрогуморальных. аутоинтоксикации) факторов;
• гнойно-некротический процесс в поврежденных участках костной ткани челюсти, которые не потеряли связи с окружающими тканями (надкостницей или мягкими тканями), а также во внешне неизмененных участках кости, подвергшихся молекулярному сотрясению; -- воспаление костного мозга, обычно распространяю-
щееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу.
58. При длительном (4-8 часов и более) раздавливании мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий развивается:
-- обморок,
-коллапс;
-шок;
• травматический токсикоз,
-замедленная консолидация отломков,
-бронхопульмональные осложнения.
59. В раннем периоде травматического токсикоза лечение должно быть направлено на:
• ликвидацию травматического гиповолемического шока;
-терапию острой почечной недостаточности;
-лечение ран, контрактур, невритов, ограничение подвижности в суставе.
60. В промежуточном периоде травматического токсикоза лечение должно быть направлено на:
-ликвидацию травматического гиповолемического шока;
• терапию острой почечной недостаточности,
-лечение ран, контрактур, невритов, ограничения подвижности в суставе.
61. В позднем периодетравматическоготоксикоза лечение должно быть направлено на:
-- ликвидацию травматического гиповолемического шока.
-терапиюострой почечной недостаточности;
• лечение ран, контрактур, невритов, ограничение подвижности в суставе
АА, Тимофеев, 'Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"
21.ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Вывих - это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.
Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих - с полным расхождением суставных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) - сохраняется соприкосновение суставных поверхностей. Переломовывих - сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом в суставе. С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. Застарелый вывих - оставшийся невправленным после травмы и неподдающийся закрытому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.
Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи нижней челюсти различают:
•травматические - обусловленные внешним механическим воздействием;
•привычные - систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного аппарата и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов;
•патологические - связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению суставных поверхностей костей.
Вданной главе мы будем рассматривать только вывихи в височно-нижнечелюстном суставе травматического происхождения, которые в отличие от вывихов других суставов редко сопровождаются разрывом капсулы, но растяжение связок встречается часто. В зависимости от направления смешения суставной головки вывихи бывают передние (встречаются часто) и задние (встречаются очень редко). Боковые вывихи, т.е. смещение суставной головки вовнутрь или кнаружи бывают только в сочетании с переломом мыщелкового отростка (переломовывих). В
нормальном состоянии, при максимальном открывании рта, головка нижней челюсти вместе с суставным диском устанавливается на заднем скате вершины суставного бугорка. Выдвижению головки вперед, т.е. за вершину суставного бугорка препятствует следующие причины: высота бугорка, связочный аппарат и жевательные мышцы. При чрезмерном опускании нижней челюсти (ударе, крике, зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, гипертрофии жевательной мышцы, стоматологических вмешательствах, удалении зуба, снятии слепка, протезировании зубов и т.д.) суставная головка может соскользнуть на передний скат суставного бугорка и возникнуть передний вывих. Суставной диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Рефлекторным сокращением жевательных мышц и напряжением связочного аппарата суставная головка придавливается кверху (впереди от бугорка) и фиксируется в этом положении. Капсула сустава растягивается, но не разрывается. Чрезмерное растяжение связочного аппарата и суставной капсулы, а также снижение высоты суставного бугорка способствует возникновению привычного вывиха.
Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при удалении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка находится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стенкой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и даже разрыв суставной капсулы.
Клиническая картина. При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в области височно - нижнечелюстного сустава. Речь невнятная, разжевывание пищи невозможно, слюнотечение. Лицо удлинено. Щеки уплощены и напряжены. Жевательные мышцы резко сокращены и вытягиваются в виде валиков. Впереди козелков ушей мягкие ткани западают, а под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения - вывихнутые головки нижней челюсти. Если исследовать пальцами наружные слуховые проходы, то головки мыщелковых отростков не прощупываются. Задний край нижней челюсти вместо вертикального положения приобретает косое направление. Как уже сказано ранее, у больного рот открыт, контактируют только последние моляры. При пальпации (со стороны полости рта) переднего края ветви нижней челюсти определяется сместившийся кпереди и книзу (выступающий) венечный отросток. Рентгенография нижней челюсти обычно не проводится, т.к. клиническая симптоматика для этого вывиха типична. В сомнительных случаях необходимо сделать рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции (для дифференциальной диагностики с переломовывихом). На рентгено-
21 ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
грамме видно, что головка нижней челюсти смещена и находится не в своем типичном месте, т.е. позади суставного бугорка, а на переднем его скате. Суставная впадина свободна.
При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой дугой (на стороне вывиха) - выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти). Суставная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.
Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить, что при последнем челюсть смещается кзади (в сторону повреждения), западение мягких тканей впереди козелка уха не определяется, амплитуда движения челюсти более значительна. При вывихе нижней челюсти надавливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещается , а при переломе мыщелкового отростка - больной ощущает резкую боль в месте повреждения и смещение челюсти, приводящее к смыканию фронтальных зубов. Рентгенография нижней челюсти уточняет диагноз.
Задний вывих нижней челюсти. Наблюдается сведение челюстей, подбородок смещен кзади. Нижние резцы, а при их отсутствии - альвеолярный отросток фронтального отдела нижней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами - антагонистами контакта нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы. Головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка височной кости. Из-за смещения нижней челюсти кзади и западения языка может возникнуть затрудненное дыхание. Больные находятся в вынужденном положении - с опущенной кпереди головой.
Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной головкой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке, при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда головки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков, появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляются больными самостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию посттравматического артрита
Лечение. При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении фиксирующей (подбородочно - теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава
Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха. Вправление переднего вывиха преследует цель - расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка. Грубые манипуляции при вправлении вывиха приводят к дополнительной травме сустава, повреждению капсулы, связок сосудов и нервов. Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц. М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии. Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти. Через вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор, используемый для местной анестезии.
Рис. 21.1. Направление движения рук при вправлении переднего вывиха нижней челюсти.
Рассмотрим методы вправления вывихов нижней челюсти. Для вправления вывиха можно использовать наиболее известный способ, который в литературе именуется методом Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул. Голова прочно фиксируется в подголовнике или удерживается помощником. Врач располагает-
ся спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора. Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфетками для уменьшения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и накладывает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутствии - на альвеолярные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами (рис. 21.1) обхватывает нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими пальцами на моляры врач одновременно остальными пальцами осуществляет давление на подбородок снизу вверх (приподнимает ее передний отдел). Таким образом, ветви нижней челюсти смещаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков. Давлением
