Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

400

Контрольные тесты обучения

401

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

17.1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Втравматологии челюстно-лицевой области выделяется такой отдел, как "средняя зона" лица. Среднюю зону лица сверху ограничивает верхнеорбитальная линия, а снизу линия смыкания зубных рядов. В эту зону должны быть включены следующие кости: носа, орбиты, скулового комплекса, верхней челюсти.

Из литературы известно, что для повреждения костей носа необходима сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи - 65-78 кг, скуловой кости - 83-180 кг (у женщин) и 160-260 кг (у мужчин), скуловой дуги - 83-190 кг (J. Nahm, 1975).

Кости средней зоны лица имеют преимущественно вертикальный тип строения трабекул губчатого вещества и наличие контрфорсов. Контрфорсы (франц. contre-force - противодействующая сила) - скопления пластинок (утолщение) компактного вещества кости верхней челюсти, расположенные так, что напряжения, возникающие при откусывании и разжевывании пищи, распределяются по челюсти, а затем передаются на другие кости, соединенные с ней. И.М. Азенштейн и Р.И. Худайбердыев (1962) различают лобно-носовой, скуловой, крылонёбный и нёбный контрфорс (устой).

Лобно-носовой (передний) контрфорс (устой) соответствует боковой стенке носовой полости. Проходит по краю носовой вырезки от фронтальных зубов альвеолярного отростка вверх к лобному отростку верхней челюсти. Направляясь вверх он уравновешивает силу давления, которая развивается между клыками в направлении снизу вверх.

Скуловой (боковой) контрфорс соответствует расположению первого моляра. Упирается в тело скуловой кости и подкрепляется сзади скуловой дугой. Уравновешивает силу, которая создается молярами в направлении снизу вверх и назад, а также вовнутрь.

Крылонёбный (задний) контрфорс образован бугром верхней челюсти в соединении с крылонёбным отростком основной кости. Соответствует области больших коренных зубов. Уравновешивает силу, которая развивается в направлении снизу вверх и сзади наперед.

Нёбный контрфорс образован нёбными отростками верхней челюсти. Уравновешивает силу жевательного давления в поперечном направлении. Данный контрфорс выделяется не всеми исследователями.

Лобно-носовой контрфорс в области верхнего и нижнего краев глазниц соединяется со скуловым устоем. Нёбный контрфорс в области носовой вырезки соединяется с лобно-носовым устоем. Скуловой, крылонёбный и нёбный контрфорсы объединяются альвеолярным отростком верхней челюсти. Данное строение костей средней зоны лица обеспечивает их устойчивость к нагрузке при жевании и способно противостоять механическим воздействиям. Переломы возникают в тех случаях, если сила механического воздействия превышает прочность структуры костей.

Кроме зон повышенной устойчивости в средней зоне лица имеются и места слабого со-

противления. К ним относятся все стенки верхнечелюстных пазух, слезная кость, бумажная пластинка решетчатой кости и пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

Устои верхнечелюстной кости оказывают значительное сопротивление, если направление удара действует параллельно контрфорсам. Переломы верхней челюсти возникают при действии силы перпендикулярно контрфорсам. Р.Ф. Низова (1986) указывает, что поскольку контрфорсы и места слабого сопротивления располагаются в разных плоскостях по отношению друг к другу, то действующая сила удара к одному из них будет направлена перпендикулярно, к другому - параллельно, а к третьему - под углом. Поэтому возникают множественные и разнообразные переломы костей средней зоны лица, которые нередко сочетаются с травмой головного мозга и костей мозгового черепа.

403

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

17.2. СОЧЕТАННЫЕ КРАНИО - ФАЦИАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма - одновременное повреждение двух и более анатомических областей одним или несколькими поражающими факторами.

Комбинированная травма - повреждение, которое возникает в результате воздействия разных травмирующих факторов (физических, химических или биологических).

Больные с сочетанными кранио - фациальными повреждениями представляют интерес для клиницистов в связи с возрастающей их частотой, особенностью клинического течения, трудностью диагностики и выбора оптимального способа лечения.

В.Ф. Чистякова (1971, 1977) отметила, что челюстно-лицевые повреждения сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой в 86,3-100% случаях. По данным М.Г. Григорьева (1977) подобные сочетания наблюдались у 34% больных, В.В. Лебедева и В.П. Охотского (1980) - в 53% случаев, Ю.И. Вернадского (1985) - в 95,6%, К.Я. Передкова (1998) - в 98,7%.

Анатомическая общность лицевого и мозгового черепа создает предпосылки для возникновения кранио - фациальных повреждений В.В. Лебедев и В.П. Охотский (1980) указывают, что

нижняя челюсть посредством височно - нижнечелюстного сустава соединяется с наружной частью основания черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка нередко повреждает основание средней черепной ямки (каменистой части височной кости) и слуховой проход (внутренний), что вызывает нарушение слуха и функции лицевого нерва.

Сила удара кулаком в боксерской перчатке достигает 460 кг, а ногой (в бутсе) по мячу - 950 кг, ступней по динамометру - 870 кг (В.М. Абалаков, 1955). Экспериментально доказано, что сила удара кулаком без перчатки равна 560-680 кг (Г. Повертовски, 1968). Установлено, что для повреждения костей носа нужна сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи - 65-78 кг, скуловой кости у женщин - 83-180 кг, а у мужчин 160-260 кг (J. Nahm, 1975).

Особенности архитектоники лицевого скелета не только создают условия для предохранения головного мозга от травматического воздействия, но и играют важную роль в передаче механической энергии на мозговые структуры. Интимными топографо - анатомическими

взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа можно объяснить такие грозные осложнения (при лицевой травме), как субдуральные гематомы, субарахноидальные кро-

воизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шейных позвонков, перелом основания черепа и др.

А.П. Фраерман и Ю.Е. Гельман (1974) предложили классифицировать сочетанные кра-

нио - фациальные повреждения по степени тяжести:

•1. тяжелая черепно - мозговая травма и тяжелые повреждения лицевого скелета;

•2. тяжелая черепно - мозговая травма и нетяжелые повреждения лицевого скелета;

•3. нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения челюстно-лицевой области;

•4. нетяжелая черепно - мозговая травма и нетяжелая челюстно - лицевая травма.

Повреждения челюстно-лицевой локализации при сочетаннои травме у большинства пострадавших не являются доминирующими, но играют важную роль в течение и исходах травмы.

При черепно - мозговой травме, в зависимости от степени ее тяжести, могут наблюдаться изменения в системе иммунитета (возникает иммунодепрессия), сердечно-сосудистой системе, состоянии внешнего дыхания, органах пищеварения (страдают кишечник, печень, поджелудочная железа), эндокринной и нервной системах (ослабление памяти, внимания, мышления), а также понижаются функции зрения, обоняния и слуха, изменяется электрическая активность и регуляторная деятельность мозга и др. (О.С. Насонкин, И.И. Дерябин, 1987 и др.). Все это можно назвать одним словом - у больных развивается травматическая болезнь.

Причиной травматической болезни является взаимодействие механического агента, вызывающего повреждение, с тканями организма. Ведущими звеньями вначале являются кровопотеря, неспецифические расстройства функций поврежденного органа, гипоксия, токсемия, болевой синдром и др., а в дальнейшем - моно- и полисистемная (полиорганная) недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетаннои травмы зависит от тяжести и характера черепномозговой и челюстно-лицевой травм. При сочетаннои травме с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями в клинической картине преобладает неврологическая симптоматика, которая значительно затрудняет диагностику повреждений челюстно-лицевой области. Не всегда удается проведение рентгенологических исследований в нужных проекциях. Поэтому, нередко основным методом диагностики, при повреждении костей лицевого скелета является клинический метод, а это требует от врача соответствующей подготовки и необходимого опыта работы с подобным контингентом больных.

404

17.2. Сочетанные кранио-фациальные повреждения

Сочетанная черепно - лицевая травма - это не просто сумма повреждений. Развивается синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической болезни (челюстио - церебральный синдром).

Все черепно-мозговые травмы (ЧМТ) делятся на 3 формы:

•сотрясение мозга;

•ушиб (контузия) мозга:

а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени;

•сдавление мозга:

а) на фоне его ушиба; б) без сопутствующего ушиба.

С учетом возможности угрозы инфицирования мозгового вещества, черепно - мозговые повреждения подразделяются на открытые (ОЧМТ) и закрытые (ЗЧМТ) травмы. Открытая черепно - мозговая травма (ОЧМТ) может быть проникающая и непроникающая. ЧМТ условно делятся на 3 степени тяжести: легкая (сотрясение и контузия головного мозга легкой степени); средняя (контузия головного мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление головного мозга); тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга).

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функций мозга без явно выраженных морфологических изменений. Наблюдается лишь расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличение проницаемости сосудистых стенок, отек мозговой ткани, повышение внутричерепного давления. Характеризуется потерей сознания от нескольких секунд до нескольких минут.

Клиническими симптомами являются: потеря сознания, однократная или повторная рвота, замедленный (или учащенный) пульс, повышение температуры тела до 37,2-37,7°С, вялость, сонливость и апатичность (иногда возбуждение или галлюцинации), головные боли, тошнота, головокружение, лабильность сердечной деятельности, потливость, вестибулопатия, быстрая утомляемость, ухудшение памяти и др. признаки.

Контузия головного мозга (contusio cerebri, ушиб головного мозга) - закрытое механическое повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани и проявляющееся неврологической и (или) психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага (очагов). Помимо симптомов сотрясения головного мозга появляются очаговые симптомы. Выражена головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, оглушенность, эпилептиформные припадки, сопорозное, а затем коматозное состояние.

Ушиб мозга легкой степени: состояние больного средней тяжести; сознание нарушено (умеренное оглушение); наряду с симптомами сотрясения головного мозга могут выявляться менингиальные симптомы (вследствие субарахноидального кровоизлияния); жизненно важные функции в норме; характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких минут до 1520 минут.

Ушиб мозга средней степени: состояние больного средней тяжести или тяжелое; сознание нарушено (сопор, умеренная кома или психомоторное возбуждение); умеренное нарушение жизненно важных функций (тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления, гипертермия, многократная рвота); неврологические нарушения (парезы, расстройства чувствительности и др.), менингиальные и стволовые симптомы (нистагм, изменение мышечного тонуса и др.); характеризуется потерей сознания после травмы продолжительностью от 15-20 минут до нескольких часов.

Ушиб мозга тяжелой степени: состояние больного тяжелое или крайне тяжелое; находится в коме; глубокие нарушения жизненно важных функций (спонтанное дыхание, апноэ, пульс нитевидный, низкое артериальное давление, арефлексия, атония мышц); глубокие неврологические изменения (стволовая и подкорковая симптоматика); потеря сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.

Сдавление головного мозга - обусловлено внутричерепными гематомами (субдуральными, эпидуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей мозгового черепа, нарастающим отеком мозга. О наличии гематомы свидетельствуют следующие симптомы: динамика ухудшения общего состояния больного и его сознания, нарастающее внутричерепное давление, гипоксия мозга, нарастающая общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, вегетативные расстройства.

И.С. Зозуля (1997), анализируя свои клинические наблюдения выделяет особенности

течения черепно-мозговой травмы в зависимости от возраста и наличия алкогольной интоксикации. Согласно наблюдениям автора, у лиц пожилого и старческого возраста реже наблюдаются глубокие расстройства сознания, более выражена дезориентация в месте и во времени, а также астения и нарушения сердечно - сосудистой системы, нормализация происходит более медленно. В детском возрасте очаговая симптоматика менее выражена у детей

405

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА меньшего возраста, а общемозговая и вегетативная - наоборот. При алкогольной интоксика-

ции токсические действия алкоголя оказывают влияние как на общемозговую, так и на очаговую неврологическую симптоматику (вызывая эйфорию, мышечную гипотонию, адинамию, сопор, кому, могут симулировать картину травматического повреждения мозга). Все это приводит к более длительному нарушению сознания, амнезии, менее выраженному болевому синдрому в первые 6-12 часов после травмы. У этих больных чаще возникают рвоты, больше проявляются вегетативные нарушения, чаще выявляется синдром ликворной гипотензии, менее выражена анизокория. Алкогольная интоксикация приводит к нарушениям мозгового кровообращения, что усиливает гипоксию мозга. Все это утяжеляет клинику сотрясения, ушиба или сдавления головного мозга, а также маскирует истинную картину черепно-мозгового повреждения, что усложняет диагностику и лечение.

Клиническая картина сочетанных кранио - фациальных повреждений зависит от характера и степени тяжести черепно - мозговой и челюстно-лицевой травмы. Возникают грубые расстройства внешнего дыхания из-за окклюзии (нарушение проходимости) дыхательных путей кровью, слизью, обрывками мягких тканей полости рта, костными осколками, западением языка и др. Могут возникнуть массивные кровопотери в результате повреждения ветвей наружной сонной артерии. Развивается выраженный отек мягких тканей лица и головы (рис. 17.2.1).

Расстройства периферического дыхания усиливают недостаточность мозгового кровообращения, гипоксию мозга и нарушения его обмена, что в свою очередь приводит к развитию отека мозга и нарушению регуляторных функций центральной нервной системы (В.В. Чистякова, 1971,1977; В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн, 1977; М.Н. Промыслов, 1984; А.Г. Шаргородский и соавт., 1981,1988 и др.).

Кровотечение из поврежденных отделов лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное слизеотделение, которое может сопровождаться рвотой, сопровождаются аспирацией и создают угрозу для жизни больного в раннем периоде после травмы и в отдаленном периоде (развитие гнойного посттравматического менингита). Вследствие истечения ликвора у 70% больных развивается гипотензивный синдром. В результате травмы у 33-70% больных развивается травматический шок (М.Г. Григорьев, 1977, А.П. Ромаданов и соавт., 1987,1989 и др.).

Согласно данным К.Я. Передкова (1993) в структуре сочетанной кранио-фациальной травмы значительное место занимают пострадавшие с политравмой (43%), множественными повреждениями лицевого скелета (32%), множественными травмами черепа и головного мозга (20%). Сочетание множественных челюстно-лицевых с множественными черепно - мозговыми повреждениями наблюдались автором у 10% больных. Основной причиной являлся транспортный и бытовой травматизм.

На клиническое течение сочетанного кранио - фациального повреждения существенно влияет характер и тяжесть черепно-мозговой травмы. По мнению К.Я. Передкова (1993), травматическая болезнь проявляется у больных с преобладанием тяжелой черепно-мозговой травмы, о чем свидетельствует большая частота шока, длительность лечения пострадавших и высокая летальность. По мнению автора, при сочетанных повреждениях, когда на первый план выступает челюстно - лицевая травма, клиническое проявление травматической болезни в 40% случаев маскируется.

По наблюдениям К.Я. Передкова (1993) установлено, что летальность выше в группе больных с нетяжелыми челюстно - лицевыми повреждениями, сочетающимися с тяжелой черепно - мозговой травмой, чем у пострадавших с тяжелой челюстно - лицевой и тяжелой черепно - мозговой травмами (соответственно 41% и 23%). Такая парадоксальность автором объяснена следующим образом, что при соударении разрушительных сил с черепом при об-

ширных повреждениях лицевого и мозгового черепа основная сила травмирующей энергии распределяется на более поверхностные слои, тогда как при небольших челюстно - лицевых травмах большая часть травмирующей силы попадает на мозговой череп. Этим можно объяснить не только высокую летальность, но большую частоту осложнений у этих больных (до 50%).

Диагностика характера и степени тяжести повреждений головного мозга и челюстно - лицевой области при сочетанной травме представляет определенные трудности. Поэтому и процент диагностических ошибок высок и составляет до 80%. Невыраженность неврологической симптоматики вызывает затруднения в распознавании черепно - мозговой травмы. Расхождение в диагнозах обусловлены недооценкой тяжести травмы, недостаточно полно собранным анамнезом, недостаточным объемом неврологического исследования больных, игнорирование обстоятельств получения травмы и потери сознания пострадавшими, недооценка косвенных признаков повреждения головного мозга, переоценка явлений алкогольной интоксикации.

406

17.2. Сочетанные кранио-фациальные повреждения

Рис. 17.2.1 (а,б,в,г). Внешний вид больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

При сочетанных кранио - фациальных повреждениях с диагностической целью используют следующие объективные методы исследования: рентгенография черепа, аксиальная компьютерная томография (АКТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РеоЭГ), люмбальная пункция (Л.П.), исследование состава ликвора и величины ликворного давления, пневмоэнцефалография (ПЭГ), а также лабораторные методы (гематокрит, формула крови, состав мочи и др.) , гемодинамические исследования и консультации смежных специалистов (рис. 17.2.2-а,б,в).

407

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

а)

Рис. 17.2.2 (а,б,в) Компьютерная томограмма головного мозга, а также костей лицевого

черепа в аксиальных и фронтальных плоскостях. На томограмме определяется:

оскольчатый перелом верхней челюсти; множественные переломы стенок верхнечелюстных полостей; перелом основания черепа, перелом перегородки носа; нижняя стенка правой орбиты не дифференцируется (костный фрагмент смещен книзу); перелом крыши орбиты справа; верхнечелюстная и основная пазухи, ячейки решетчатого лабиринта заполнены экссудатом; в левой гемисфере мозжечка определяется очаг пониженной плотности размером до 12 мм.

К.Я. Передков (1993) рекомендует в остром периоде после травмы применять обязательно - рентгенографию, ЭхоЭГ, АКТ, по показаниям - ЭЭГ, РеоЭГ, каротидную ангиографию, ПЭГ и др. Последовательность применения диагностических исследований - от простых к более сложным. Уточнение характера и степени тяжести повреждений проводится с обязательным участием челюстно - лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога, отоневролога, а при необходимости и других специалистов.

По данным Киевского научно - практического объединения Скорой медицинской помощи и медицины катастроф, у 51% больных челюстно - лицевые повреждения сочетались с сотрясением головного мозга, а у 49% - с ушибом головного мозга различной степени тяжести (К.Я. Передков, 1993). Иммобилизацию отломков лицевого скелета у больных с сочетанными

кранио - фациапьными повреждениями необходимо проводить как можно раньше, надежно фиксируя отломки.

Особенности сочетанной кранио-фациальной травмы у детей. Сотрясение головного мозга диагностируется у 11-38% детей с переломами челюстей. Однако, по мнению М.М. Соловьева (1986), выявить повреждения головного мозга у детей, при помощи обычных методов клинического обследования, довольно трудно, т.к. эти повреждения протекают бессимптомно, особенно у детей раннего возраста. Вследствие эластичности костей свода черепа и нали-

чия незакрывшихся родничков, повышение внутричерепного давления у детей происходит медленно. Поэтому объективная неврологическая симптоматика появляется позже.

У детей с подозрением на черепно-мозговую травму необходимо проводить дополнительный

408

17.2. Сочетанные кранио-фациальные повреждения

метод исследования - электроэнцефалографию (Н. Gitt et al., 1982) и они подлежат госпитализации в стационар. Черепно-мозговая травма не может служить основанием для отказа или отсрочки оказания специализированной медицинской помощи (К.С. Ормантаев и соавт., 1981; К.С.Ормантаев,1982).

в)

Рис. 17.2.2(6, в).

Методы лечения будут рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.

409