Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А
.pdf18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
75. Показания к применению назубной шины для репозиции и фиксации отломков нижней челюсти и наложению межчелюстной тяги:
+перелом нижней челюсти со смещением, которое невозможно сопоставить и закрепить гладкой шиной;
-перелом альвеолярного отростка нижней челюсти в пределах резцов; ~ перелом нижней челюсти в срединном или менталь-
ном отделе без смещения отломков.
76. Рекомендуемое обезболивание при лечении больных с переломами нижней челюсти:
-обезболивание не применяется;
-местное, путем аппликации дикаина или пиромекаина;
+проводниковое или другое обезболивание в зависимости от тяжести травмы, состояния больного;
-эндотрахеальный наркоз;
-масочный наркоз.
77. Специализированная помощь при переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани более 2 см:
+замещение дефекта путем проведения костной пластики с фиксацией отломков челюсти различными аппаратами; -ортопедические методы фиксации отломков шинами в виде распорок;
-фиксация оставшихся отломков шинами с зацепными петлями с остеосинтезом; -фиксация отломков шиной модификации Ванкевич без остеосинтеза.
78. Наиболее легкий и быстро выполнимый метод остеосинтеза:
- путем склеивания отломков различными клеями; - компрессионный остеосинтез;
+внутрикостное введение штифта (спицы), костный шов, наложение накостных минипластин;
- сварка костей.
79.Остановка кровотечения при повреждении нижней челюсти осуществляется:
- наложением подбородочно - теменной повязки;
+репозицией и фиксацией отломков, перевязкой сосудов в ране; - прижатием сосуда пальцем;
- перевязка наружной сонной артерии.
80.При огнестрельном переломе нижней челюсти в отличие от неогнестрельного:
- имеется незначительное кровотечение, мягкие ткани неповреждены; - неповреждены мягкие ткани в области перелома, сме-
щены отломки, прикус нарушен;
+повреждены мягкие ткани в области перелома, смещены отломки, прикус нарушен; - смещены отломки, нарушен прикус, отсутствует зуб в щели перелома.
81.Наиболее частые осложнения при повреждении нижней челюсти:
- ложный сустав; - нарушение прикуса;
+остеомиелит, нарушение прикуса;
-обезображивание лица;
-анкилоз и контрактура.
82. Наиболее простой и часто выполнимый метод лечения переломов беззубой нижней челюсти:
-фиксация лигатурами к пластмассовой шине, расположенной на челюсти; + при помощи съемного протеза больного с преобразо-
ванием его в шину с наложением гипсовой пращи и шапочки;
-шиной Порта, без наложения гипсовой шапочки и пращи;
-наложением аппарата Рудько или другого подобного аппарата; -остеосинтез в сочетании с шапочкой и пращей.
83. Метод вытяжения сместившихся отломков нижней челюсти:
+ шиной, закрепленной на челюстях и межчелюстной резиновой тягой;
-руками или щипцами Бруно и им подобным;
-наложением гипсовой шапочки и пращи с резиновой тягой;
-накостным зажимом от аппарата типа Рудько, Панчохи и др. с наложением резиновой тяги от стержня, укрепленного на гипсовой шапочке.
84. Наиболее щадящий и часто применяемый метод лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда является:
+ шина с зацепными петлями с межчелюстным вытяжением; --хирургическое лечение (остеосинтез);
-- шина из быстротвердеющей пластмассы; - наложение головной шапочки и подбородочной пращи.
85. Перелом по срединной линии нижней челюсти характеризуется следующими симптомами:
- нарушен прикус вследствие смещения отломков нижней челюсти книзу, значительное кровотечение из костной раны; + отломки обычно не смещены, кровотечение незначительное;
- отломки смещены вовнутрь, больному больно глотать, асфиксия.
86. Односторонний перелом нижней челюсти на уровне клыка характеризуется следующей клинической симптоматикой:
- прикус нарушен за счет смещения длинного отломка кверху, онемение нижней губы; + прикус нарушен за счет смещения короткого отломка
кверху, длинного отломка книзу, онемения нижней губы нет;
-прикус не нарушен, онемение нижней губы, обильное кровотечение;
-прикус нарушен за счет смещения обоих отломков книзу, обильное кровотечение.
87. Односторонний перелом нижней челюсти на уровне премоляра характеризуется следующими признаками:
+ длинный отломок смещен книзу, короткий отломок - кверху, вследствие чего нарушен прикус, онемение нижней губы;
-отломки не смещены, прикус не нарушен, онемения губы нет;
-прикус нарушен вследствие смещения длинного отломка кверху, короткого книзу, онемение нижней губы;
-прикус нарушен за счет смещения обоих отломков книзу, онемения нижней губы нет.
88. Перелом нижней челюсти в области угла характеризуетсяследующим:
-смещения отломков нет, нарушения прикуса нет; + длинный отломок смещен книзу, короткий отломок - кверху, прикус нарушен;
-длинный отломок не смещен, короткий отломок - кверху, прикус нарушен; - короткий отломок не смещен, длинный отломок - кверху, прикус нарушен.
89. Односторонний перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка характеризуется следующим:
-смещения отломков нет, нарушения прикуса нет; - прикус нарушен вследствие смещения нижней челюсти книзу;
+ прикус нарушен вследствие смещения нижней челюсти в сторону поражения.
90. При переломе нижней челюсти по центральной линии и в области угла:
-прикус нарушен вследствие смещения среднего отломка кверху;
-прикус нарушен вследствие смещения большого отломка кверху;
480
Контрольные тесты обучения
+ прикус нарушен вследствие смещения среднего отломка книзу, а боковых отломков кверху и вовнутрь; -смещения отломков нет, прикус не нарушен.
91. При переломе нижней челюсти в области клыка и противоположного угла:
-смещения отломков нет, прикус не нарушен.
+ прикус нарушен вследствие смещения среднего отломка книзу, а коротких отломков кверху;
-прикус нарушен вследствие смещения среднего отломка книзу;
-прикус нарушен вследствие смещения коротких отломков кверху.
92.При переломе нижней челюсти в области мыщелковых отростков:
- прикус не нарушен, смещения отломков нет; + срединный отломок во фронтальном участке смещен
книзу, в области моляров - кверху (открытый прикус);
-срединный отломок смещен, во фронтальном участке
-кверху, а в области моляров - книзу, прикус нарушен.
93. Положение больного при обзорном снимке нижнейчелюсти:
- носо - подбородочное предлежание больного к кассете, центральный пучок рентгеновских лучей направляется перпендикулярно на затылочную область; + лобно - назальное предлежание больного к кассете,
центральный пучок рентгеновских лучей направляется перпендикулярно на затылочную область; -затылочное предлежание больного к кассете, цен-
тральный пучок рентгеновских лучей направляется перпендикулярно к подбородку.
94. Положение кассеты и направление рентгеновского луча для получения бокового снимка нижней челюсти:
- кассета укладывается на область тела и ветви нижней челюсти, центральный пучок рентгеновских лучей направлен перпендикулярно на тело челюсти с противоположной стороны; + кассета укладывается на область тела и ветви нижней
челюсти, центральный пучок рентгеновских лучей направлен под углом 30° ниже на 2 см нижнего края тела челюсти противоположной стороны; -кассета укладывается на область тела и ветви нижней
челюсти, центральный пучок рентгеновских лучей направлен перпендикулярно ветви челюсти с противоположной стороны.
95. Тактика врача при переломе нижней челюсти по срединной линии (имеются все зубы на верхней и нижнейчелюстях):
- двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями, межчелюстное скрепление резиновыми кольцами; + гладкая одночелюстная шина - скоба;
-шина Порта.
96. Тактика врача при переломе нижней челюсти по срединной линии (зубы на нижней челюсти отсутствуют):
-двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями, межчелюстное скрепление резиновыми кольцами; - гладкая одночелюстная шина - скоба;
+шина Порта, гипсовая праща и шапочка.
97.Тактика врача при переломе нижней челюсти по срединной линии (дефект кости до 1 см, на одном отломке зубы отсутствуют):
-гладкая одночелюстная шина - скоба;
-двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями, межчелюстное скрепление резиновыми кольцами; +остеосинтез.
98. Тактика врача при переломе нижней челюсти на уровне клыка (имеются все зубы на челюстях):
-шина Порта;
-остеосинтез;
-наложение внеротового накостного аппарата; + одночелюстная проволочная шина - скоба.
99. Тактика врача при переломе нижней челюсти на уровне клыка (на длинном отломке зубы отсутствуют):
-двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями, межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами;
-внеротовой накостный аппарат; + остеосинтез;
-гладкая шина - скоба.
100.Тактика врача при переломе нижней челюсти на уровне клыка (на одном из отломков зубы отсутствуют, дефект кости до 1 см или имеется интерпозиция мягкихтканей):
-двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами;
-гладкая одночелюстная шина - скоба; + остеосинтез.
101.Тактика врача при переломе нижней челюсти в области угла (имеются все зубы на верхней и нижней челюстях):
-шина Порта;
+ двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами;
-внеротовой накостный аппарат;
-шина Ванкевич.
102.Тактика врача при переломе нижней челюсти в области угла (имеются все зубы на верхней и нижней челюстях, короткий отломок смещен вверх и кнаружи на 1-1,5 см):
-двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами;
-шина Порта или Ванкевич;
+остеосинтез.
103.Тактика врача при переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка со смещением отломка на 0,3 см:
-двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами; -двучелюстные проволочные шины с зацепными пет-
лями, резиновая прокладка толщиной 0,3 см между молярами на здоровой стороне, межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами;
+двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями, резиновая прокладка толщиной до 1 см между молярами на стороне поражения.
104.Тактика врача при переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка со смещением кнаружи короткого отломка (зубы отсутствуют):
- накостный внеротовой аппарат;
+остеосинтез;
-шина Порта или Ванкевич.
105.Тактика врача при переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка (имеются все зубы, суставная головка вывихнута):
-двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами; -двучелюстные проволочные шины с зацепными пет-
лями, резиновая прокладка толщиной 1,5 см между молярами на здоровой стороне; + остеосинтез.
106.Способ лечения при двустороннем переломе нижней челюсти в области клыка и противоположного угла (зубы на большом отломке нижней челюсти отсутствуют):
- двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами; - одночелюстная гладкая проволочная шина - скоба;
- остеосинтез в области угла и двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями, межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами; + остеосинтез в области клыка и угла нижней челюсти.
481
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
107. Способ лечения при двустороннем переломе нижней челюсти в области углов (имеются все зубы на верхней и нижней челюстях):
-односторонняя гладкая проволочная шина; - шина Порта или Вебера;
+ двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями, межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами;
-внеротовой накостный аппарат.
108.Способ лечения при переломе нижней челюсти в области угла (перелом дистального корня 8-го зуба, находящегося в линии перелома):
-двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями, межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами; + удаление 8-го зуба из линии перелома, ушивание лунки, двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстное вытяжение резиновыми кольцами;
-удаление 8-го зуба из линии перелома, наложение внеротового накостного аппарата.
109. Наиболее частой причиной истечения ликвора из носа является:
-врожденная патология;
-гидроцефалия;
-опухоль мозга;
+травматическое повреждение черепа.
110.Репаративная регенерация кости -это регенерация:
- при которой погибшие участки замещаются грануляционной тканью, а затем рубцом; -характеризуется замедленным течением процессов заживления;
-характеризуется избыточным развитием замещающей ткани; + восстановление участков тканей, погибших в резуль-
тате патологического процесса; - тканей, отмирающих в процессе их нормальной жизнедеятельности.
111. Назовите первую стадию репаративной регенерациикости:
+ реакция на травму, разрушение клеток и структур, составляющих кость;
-пролиферация и дифференциация клеточных элементов;
-появление первичных костных структур;
-резорбция провизорной кости и образование пластинчатой костной ткани.
112. Назовите вторую стадию репаративной регенерации кости:
-реакция на травму, разрушение клеток и структур, составляющих кость;
+ пролиферация и дифференциация клеточных элементов;
-появление первичных костных структур;
-резорбция провизорной кости и образование пластинчатой костной ткани.
113. Назовите третью стадию репаративной регенерации кости:
-реакция на травму, разрушение клеток и структур, составляющих кость;
-пролиферация и дифференциация клеточных элементов;
+ появление первичных костных структур;
-резорбция провизорной кости и образование пластинчатой костной ткани.
114.Назовите четвертую стадию репаративной регенерациикости:
-реакция на травму, разрушение клеток и структур, составляющих кость;
-пролиферация и дифференциация клеточных элементов;
-появление первичных костных структур;
+ резорбция провизорной кости и образование пластинчатой костной ткани.
115. Длительность течения первой стадии репаративной регенерации кости:
- о т 12 до 24часов ;
+до 3-х дней; - до 10 дней; - до 15 дней; - до 30 дней.
116.Длительность течения второй стадии репаративной регенерации кости:
- до 3-х дней; - д о 5 дней;
+до 8 дней;
-д о 20 дней;
-до 30 дней.
117.Длительность течения третьей стадии репаративной регенерации кости:
-3-5 дней;
-6-12 дней; -12-18 дней;
+20-30 дней; -30-80 дней;
-около 100 дней.
118.Длительность течения четвертой стадии репаративной регенерации кости:
-3-5 дней; -6-12 дней;
-12-18 дней; -20-30 дней; -30-80 дней;
+около 100 дней;
-около 1 года.
119.В течение какого времени в регенерате, при заживлении перелома, морфологически преобладает фиброзная ткань ?:
-1 0 дней;
+20 дней;
-3 0 дней;
-4 0 дней;
-6 0 дней.
120.С какого дня в регенерате, при заживлении перелома, морфологически начинает преобладать костная ткань ?:
-с 10 дня;
-с 20 дня;
+с 30 дня;
-с 40 дня;
-с 60 дня.
121.Какую физиотерапевтическую процедуру нецелесообразно назначать больному в первой стадии течения репаративного процесса при переломе нижней челюсти:
-микроволновая терапия;
-атермическая доза ЭП УВЧ;
-электромагнитное поле СВЧ; + парафинотерапия;
-электрофорез анестетиков.
122.Во второй стадии репаративной регенерации при переломе нижней челюсти обычно не назначается:
+ атермическая доза ЭП УВЧ;
-олиготермическая доза ЭП УВЧ;
-УФО;
-инфракрасное облучение;
-парафинотерапия.
123.В третьей стадии заживления перелома нижней челюсти больным назначают:
-только электрофорез кальция; -только электрофорез фосфора;
+ электрофорез кальция и фосфора;
-атермическую дозу ЭП УВЧ.
124.Избыточное образование костной мозоли на третьей стадии репаративной регенерации при переломе челюсти устраняется назначением:
-электрофореза кальция;
-электрофореза фосфора;
-электрофореза кальция и фосфора;
+ электрофореза йода или хлора; - электрофореза ноотропов.
482
Контрольные тесты обучения
125.Средние сроки фиксации шин для консолидации отломков при одиночном переломе нижней челюсти:
-10 дней;
-15 дней; + 20 дней;
-25 дней;
-30 дней.
126.Средние сроки фиксации шин для консолидации отломков при двустороннем переломе нижней челюсти:
-15 дней;
-20 дней;
+ 25 дней;
-30 дней;
-40 дней.
127.Средние сроки фиксации шин для консолидации отломков при множественном переломе нижней челюсти:
-19-20 дней; -24-25 дней;
+29-30 дней; - 40-45 дней;
-около 60 дней.
128.Линия перелома перестает дифференцироваться на рентгенограммах:
-через 1-2 месяца после травмы; -через 2-3 месяца после травмы;
+через 6-8 месяцев после травмы;
-через 10-12 месяцев после травмы;
-не ранее, чем через год после травмы.
129.Могут ли все стадии восстановления (регенерации) костной ткани нижней челюсти быть прослежены рентгенологически ?:
-могут;
+не могут.
130.В первые 3-5 дней после травмы (перелома) нижней челюсти (при благополучном его заживлении) наблюдается:
- некоторое сужение щели перелома;
- изменений нет;
+некоторое увеличение ширины щели перелома.
131.Через 2-3 недели после перелома нижней челюсти (при благополучном его заживлении) наблюдается:
-увеличение очагов остеопороза, контуры обращенных друг к другу костных фрагментов резко контурируют; - изменений по сравнению с первыми днями после травмы нет;
+ исчезновение очагов остеопороза, контуры обращенных друг к другу костных фрагментов выравниваются.
132. Первые рентгенологические симптомы костного сращения отломков нижней челюсти при ее переломе наблюдаются:
-с 15-25 дня;
-с 25 - 35 дня;
+с 35-45 дня;
-с 45-55 дня;
-с 55-65 дня.
133. Имеет ли значение возраст на сроки появления первых рентгенологических симптомов костного сращения отломков при благополучном заживлении перелома нижней челюсти:
+не имеет;
-имеет различия у детей, подростков, взрослых и пожилых людей;
-у детей раньше появляются симптомы, у пожилых - позже;
-у детей позже появляются эти симптомы, у пожилых - раньше.
134. Рентгенологическая симптоматика костного сращения отломков нижней челюсти:
+ сужение щели перелома, края отломков ровные, дают менее четкую тень, у основания челюсти - очаги оссификации;
-сужение щели перелома, но края ее еще остаются неровными и дают четкую тень, у основания челюсти - очаги оссификации;
-расширение щели перелома, края отломков неровные и четко контурируют, у основания челюсти - очаги остеопороза;
-расширение щели перелома, края отломков ровные, дают менее четкую тень, у основания челюсти - очаги остеопороза.
135.Симптом раздвоения - это рентгенологический симптом, который выявляется при переломе:
-мыщелкового отростка;
-венечного отростка; + тела нижней челюсти;
-головки мыщелкового отростка; ~ оскольчатом переломе;
-срединном переломе.
136. Ложный сустав диагностируется по следующей рентгенологическойсимптоматике:
-концы отломков округляются, становятся неровными, шероховатыми, появляются очаги остеопороза, отсутствуют симптомы репаративного процесса;
-концы отломков с четкими гранями, неровные, шероховатые, очаги остеопороза, слабо выражены симптомы репаративного процесса;
+ концы отломков округляются, покрываются компактной пластинкой, становятся гладкими, отсутствуют симптомы репаративного процесса.
483
19.ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
19.ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
19.1.ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ |
484 |
19.2. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА |
489 |
<2> Переломы верхней челюсти |
489 |
<8> Ранения скулового комплекса |
490 |
19.3. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ |
|
ЧЕЛЮСТИ |
490 |
19.4. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ |
492 |
® Комбинированные радиационные поражения |
493 |
<8> Комбинированныехимическиепоражения |
494 |
19.5. ПИТАНИЕ И УХОД ЗА РАНЕНЫМИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ |
|
ОБЛАСТЬ |
495 |
19.1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
Для огнестрельной раны мягких тканей челюстно-лицевой области характерно (рис.19.1.1):
•Наличие дефекта кожи и тканей в результате непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок и т.д.) - первичный раневой канал,
•Имеющаяся зона посттравматического первичного некроза тканей;
•При прохождении огнестрельного снаряда (пули, осколка) возникает нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала - зона сотрясения
(коммоции) или вторичного некроза,
•Наличие зубов (гангренозно измененных и неизмененных) вносят свои особенности в клиническое течение (так появляется инородное тело как источник инфицирования ран и т.п.) и лечение огнестрельных ран;
•Микробное загрязнение (как извне, так и со стороны полости рта и носа);
•Наличие в ране инородных тел и костных осколков лицевых костей;
•Наиболее часто встречаются проникающие ранения (в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, глаза и т.д.);
•Часто сочетаются с поражением костей лицевого скелета, больших слюнных желез, крупных нервов, сосудов;
•Вызывает выраженное обезображивание;
•Близость жизненно важных органов (головной мозг, органы слуха и зрения, верхние дыхательные пути) оказывают большое влияние на тяжесть огнестрельных ранений лица и может приводить к грозным осложнениям и даже летальному исходу (сдавление или ушиб мозга, сотрясение мозга, субдуральные гематомы, асфиксии, потеря зрения и др.).
Голова и шея составляют около 12% поверхности тела, на их долю приходится 15-20% боевых травм, но они дают 47% летальности. Хотя ткань мозга по плотности близка к мышечной ткани, но её расположение в черепной коробке определяют совершенно особый характер ранений этой области с повреждением тканей не только по ходу раневого канала самим ранящим снарядом и осколками костей, но и на значительном расстоянии за счёт эффекта «противоудара» (Б.Я. Рудаков, 1984).
Огнестрельные раны, в зависимости от вида ранящего агента, могут быть: пулевыми, осколочными, от воздействия взрывной волны, от вторичного осколка. По морфологическим
особенностям все огнестрельные ранения и раны от воздействия холодного оружия
делятся на: ушибленные, точечные, рваные, размозженные, резаные, рубленые, колотые. По числу повреждений у одного раненого: одиночные, множественные, сочетанные (один ранящий агент повреждает несколько органов), комбинированные (при повреждении разными агентами, например, ожог и пулевое ранение или ударной волной и световым излучением ядерного взрыва, огнестрельного происхождения и воздействия боевыми отравляющими веществами и т.д.). По протяженности и отношению к полостям (рта, носа, верхнечелюстных пазух, глазнице, черепа): слепые, касательные, сквозные; непроникающие и проникающие.
484
19.1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи
Ранения могут быть с дефектом и без дефекта тканей. Разделение ран на асептические и бактериально загрязненные условно, т.к. любые раны, даже хирургические, содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.
Рис.19.1.1. Внешнийвидбольного с огнестрельным ранением
челюстно-лицевой области.
Основы раневой балистики были заложены ещё Н.И. Пироговым. На основании опыта боевых действий на Кавказе он показал, что ранения пулями, имеющими небольшую массу и калибр, но летящими с большой скоростью, как правило, более тяжёлые, чем ранения пулями, обладающими меньшей скоростью и большим калибром.
В современных огнестрельных ранах, наносимых высокоскоростными ранящими снарядами с неустойчивым полётом, значительно увеличилась девиация (отклонение) хода раневого канала, усилилась его фрагментарность, стала более обширной область нежизнеспособных тканей, расширилась зона кровоизлияний, образования закрытых полостей или карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки и, наконец, увеличилась область, в которой ткани обладают пониженной жизнеспособностью. Исходя из этих обстоятельств Б.Я. Рудаков (1984) считает целесообразным в огнестрельных ранах выделять 2 зоны: зона тканей с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным её восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход, по нашему мнению, позволяет более четко осуществлять хирургическую обработку раны, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела, костные осколки.
Строение раневого канала в значительной степени зависит от вида ранящего оружия. При ранении пулями с низкой скоростью полёта (менее 600-700м\сек) и относительно устойчивым характером движения, энергия в тканях передаётся равномерно по ходу движения пули и вызывает повреждение тканей в области раневого канала. Раневой канал обычно прямой, а при сквозных ранениях величина выходного отверстия незначительно превышает размеры входного отверстия (рис.19.1.2).
а) |
б) |
Рис.19.1.2. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы костей челюстно-лицевого
скелета больного с пулевым ранением в среднюю зону лица.
485
19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
При ранении пулями с высокой скоростью полёта (более 700 м/сек) и малой устойчивостью пули в полёте (неустойчивыми) имеется выраженная девиация раневого канала, характеризуется образованием дефектов тканей и большой массой нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала, наличием обширной зоны тканей (вокруг раневого хода) со сниженной жизнеспособностью. Выходное отверстие, при сквозных ранениях, значительно больше входного. При ранах, нанесённых осколками, которые в тканях рассеиваются во все стороны от первичного раневого канала, возникают дополнительные дефекты и повреждения тканей. Осколочные раны обычно множественные, чаще слепозаканчивающиеся (слепые) и имеют вид конуса (входное отверстие шире, чем выходное). Хотя могут быть и отклонения от обычного характера осколочного ранения, что зависит от начальной скорости полёта осколка и его устойчивости в полёте (рис.19.1.3).
а) |
б) |
Рис.19.1.3. Обзорные рентгенограммы лицевого черепа больных с огнестрельными осколочными ранениями (а,б).
При ранении шариками (дробь, шариковые бомбы), образуются множественные раны с малыми входными отверстиями, которые бывает трудно обнаружить, т.к. могут располагаться в складках или на волосистой части головы. При низких скоростях полёта шарики, встречая более плотные ткани (кости) изменяют направление движения и раневой канал может иметь самую разнообразную форму (рис. 19.1.4-19.1.5).
а) |
б) |
Рис.19.1.4. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы костей челюстно-лицевой
области больного с огнестрельным ранением.
486
19,1, Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи При высокой скорости полёта шарик подвергается деформации уже в полёте и ранения
проявляются свойствами осколка. Одиночные шарики встречаются при ранении из пневматического оружия. При ранах, нанесённых стреловидными элементами (эти элементы стабилизируются в полёте) они отличаются множественностью, большой проникающей способностью, рассеиванием внутри тканей (Б.Я. Рудаков, 1984).
Тяжесть ранения может быть различной и зависит от расстояния с которого произведён выстрел, местности (горной, с высоты многоэтажного здания, лесной и т.д.), наличия разного рода преград (кусты, ветки деревьев и др.) и разнообразных средств защиты (коллективных и индивидуальных). Развивающийся при огнестрельных ранах отёк мягких тканей значительно ухудшает микроциркуляцию и могут возникать более обширные вторичные некротические изменениятканей.
а) |
б) |
Рис.19.1.5. Боковые рентгенограммы черепа больных с огнестрельными ранениями (а, б).
Говоря о лечении огнестрельных ран мягких тканей следует напомнить военно-полевую хирургическую доктрину, которая основывается на следующих положениях:
•все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязнёнными;
•единственно надёжным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка ран;
•в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;
•прогноз течения и исхода ранений наилучший, если хирургическая обработка ран произведена в ранние сроки;
•объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом определяются боевой и медицинской обстановкой.
Всистеме этапного лечения раненых принято различать: первую медицинскую помощь (оказывается на месте травмы), доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Первую медицинскую помощь раненый получает на месте ранения или где-то поблизости. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи. Это борьба с кровотечением, асфикцией, шоком. Первая врачебная помощь заключается в проведении неотложных мероприятий, направленных на борьбу с кровотечением, асфиксией и шоком. Ведётся подготовка раненых к эвакуации. Первую врачебную помощь оказывает врач любой специальности.
Основную роль в снижении летальности среди раненых, помимо совершенствования методов хирургической помощи, играет быстрая доставка раненого на этап квалифицированной
испециализированной помощи (Ю.Г. Шапошников, 1984). При одновременном поступлении значительного числа раненых необходимо провести их сортировку, что определит очерёдность оказания хирургической помощи. В первую очередь следует выделить группу лиц, которые не нуждаются в оказании хирургической помощи. Этим пострадавшим проводится туалет раны,
487
19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ т.е. кожу вокруг раны обрабатывают спиртом, 3-5% спиртовым раствором йода и на рану накладывают асептическую повязку.
При оказании квалифицированной медицинской помощи выделяется группа раненых, которым будет проводиться хирургическая обработка раны врачом-стоматологом с помощью общего хирурга. В эту группу относят раненых с повреждениями мягких тканей, которые нуждаются в проведении простейшей хирургической обработке раны и наложением швов без первичных пластических операций. Квалифицированная медицинская помощь раненым в челюстно-лицевую область включает:
—медицинскую сортировку;
—остановку кровотечений;
—устранение асфиксии;
—предупреждение и борьбу с травматическим шоком;
—хирургическую обработку ран мягких тканей и костей лицевого скелета, раненым не нуждающимся в проведении пластических операций, т.е. со сроком лечения до 10 дней;
—транспортную иммобилизацию (временное закрепление отломков челюстей);
—подготовку раненых к эвакуации в госпиталя.
Всех транспортабельных раненых направляют в челюстно-лицевое отделение специализированных хирургических госпиталей. Челюстно-лицевые раненые делятся на 2 группы:
•легкораненые (с изолированными ранениями мягких тканей без значительных дефектов, с повреждением зубов, альвеолярных отростков и т.п.);
•раненые средней тяжести и тяжёлые (обширные повреждения мягких тканей лица или ранения с дефектом мягких тканей - нос, губы и т.д.).
Вгоспиталях челюстно-лицевые хирурги проводят следующие мероприятия
(специализированная медицинская помощь):
•окончательную остановку кровотечения;
•обеспечение пострадавшему нормального дыхания (если это не сделано на предыдущих этапах);
•хирургическую обработку ран мягких тканей;
•закрепление отломков челюстей шинами (при переломах челюстей);
•проведение медикаментозного и диетического лечения раненых;
•профилактика и лечение развившихся осложнений;
•проведение пластических оперативных вмешательств;
•оказание ортопедической и терапевтической стоматологической помощи.
Раненых с комбинированными радиационными или сочетанными поражениями после заживления ран мягких тканей и челюстей (после консультации с радиологом или другим специалистом) переводят в терапевтический госпиталь для лечения лучевой болезни или другое отделение в зависимости от наличия той или иной сочетанной патологии.
Особенности хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей челюстнолицевой области заключается в следующем:
•проводят экономное рассечение стенки раны (для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны);
•после промывания раны и удаления сгустков крови, свободно лежащих инородных тел проводят осмотр раны и определяют границы поврежденных тканей, иссекая явно нежизнеспособные ткани (щадящее иссечение тканей);
•закрытие раны осуществляется путём наложения отсроченных первичных и вторичных швов;
•на рану накладывается асептическая повязка, которая защищает её от вредных влияний внешней среды и попадания гноеродных микробов.
Если в мирное время преимущественное число ран мягких тканей закрывают первичным швом, то в условиях военного времени проводится отказ от первичного шва, а накладываются на рану отсроченные и вторичные швы.
Позднюю хирургическую обработку мягких тканей выполняют по тем же правилам, что и раннюю. Однако, в некоторых случаях, она может сводиться к простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удаления некротически изменённых тканей. Для хорошего оттока раневого отделяемого вскрывают и опорожняют бухты и карманы, инфицированные гематомы и абсцессы. Время, по истечению которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю - это чисто условный фактор. Следует учитывать прежде всего клиническую симптоматику раневого процесса, а не время, которое прошло от момента нанесения ранения. Задачи первичной и вторичной хирургической обработки раны мягких тканей практически совпадают. При первичной хирургической обработке огнестрельных ран уделяют большое внимание использованию ранней кожной пластики как мероприятию,
488
19.1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи направленному на предупреждение развития раневой инфекции и способствующему заживлению ран с хорошим косметическим и функциональным эффектом.
19.2. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
<8> Переломы верхней челюсти
Огнестрельные переломы верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением других костей лица. Благодаря неподвижной связи верхнечелюстных костей с костями мозгового черепа, а также близости головного мозга, глазного яблока, органов слуха и обоняния клиническая симптоматика этих переломов характеризуется не только разнообразием, но и особой тяжестью течения повреждения. Встречаются самые различные сочетания огнестрельных переломов верхней челюсти с повреждениями других костей лица и органов. Поэтому возникают значительные трудности в создании единой классификации огнестрельных переломов верхней челюсти. При огнестрельном ранении пуля (осколок) проникает через мягкие ткани, повреждает стенку верхнечелюстной кости и через верхнечелюстную пазуху может выйти в направлении костей черепа, орбиты, ЛОР-органов и в других направлениях. Я.М. Збарж (1945) анализируя огнестрельные переломы верхней челюсти в зависимости от направления раневого канала, предложил выделить некоторые наиболее часто встречающиеся варианты повреждения этой челюсти (рис.19.2.1). Классификация огнестрельных переломов верхней челюсти изложена в главе 17, раздел 3 данного руководства.
Клиническая симптоматика огнестрельных переломов данной зоны отличается многообразием. Оценивается тяжесть повреждения (обычно тяжелые или крайне тяжелые), состояние сознания, наличие сочетанных ранений и черепно-мозговых повреждений (сотрясение, ушиб, сдавление), присутствие признаков ликвореи (назальной и ушной). При осмотре раненого выявляют наличие синдрома верхней глазничной щели или (и) скулового синдрома, а также характерных симптомов повреждения верхнечелюстной кости (ступеньки, симптом «очков», Герена, Малевича и др.), имеются ли дефекты мягких тканей и кости, нарушения прикуса.
Рис.19.2.1. Возможные варианты огнестрельных переломов
верхней челюсти и направления раневых каналов (по Я.М. Збаржу).
При осмотре полости рта определяют состояние (повреждение) твёрдого и мягкого неба, подвижность альвеолярного отростка, зубов и другие симптомы.
Наибольшие затруднения для диагностики представляют сочетанные ранения. Трудности возникают в определении повреждений задних отделов носа и глубоких отделов глотки.
489