Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Хирургическое лечение проводится по строгим показаниям, которыми служат: невозможность сопоставления отломков челюсти в прикус, переломы головки нижней челюсти, многоос-

кольчатые переломы. Сроки консолидации у детей более короткие.

В отдаленном периоде у детей, перенесших травму, наблюдаются: недоразвитие нижней челюсти, аномалии прикуса, ограничение движений челюстью и др.

Таким образом, все виды хирургического и ортопедического лечения образуют единую целостную систему, подлежат использованию и дальнейшему совершенствованию. Нецелесообразно развивать какое-либо одно направление в ущерб другим, как бы оно не было перспективно, т.к. каждое из них может иметь как неоспоримые достоинства, так и недостатки.

При использовании различных методов фиксации отломков нижней челюсти нужно стремиться к максимально объективной оценке их эффективности. В настоящее время это одно из самых слабых мест. Критерии оценки эффективности часто носят не только субъективный, но и даже умозрительный характер. В пользу применения определенного метода фиксации отломков кости часто склоняет лишь твердая убежденность автора в эффективности его предложения.

Ведущим критерием определения эффективности методов иммобилизации и фиксации отломков челюсти следует признать степень функциональной стабильности, которая при прочих равных условиях, определяет тип и сроки заживления перелома.

Оценку эффективности методов лечения переломов нижней челюсти И.Н. МатросТаранец (1994) рекомендует проводить с помощью комплекса биомеханических, клинических, электромиографических и рентгенологических исследований. Только сопоставление этих данных не только по мнению автора, но и по нашему мнению, позволит достигнуть высоких результатов лечения больных с повреждениями нижней челюсти.

Рис.18.4.36. Боковаярентгенограмманижней челюсти больного с переломом мыщелкового отростка со смещением отломка. Рентгенограмма сделана через полгода после получения травмы, ранее больному лечение не проводилось. Стрелкой указан рассасывающийся отломок (мыщелковый

отросток).

470

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

<8> Репаративный остеогенез

Регенерация - (лат. regenerate - возрождение, восстановление; ре+ genero, generatum - порождать, производить) - восстановление организмом утраченных или поврежденных частей. Репаративная регенерация - восстановление тканей, утраченных (погибших) в результате ка- кого-либо патологического процесса.

После закрепления отломков нижней челюсти необходимо создать условия для тех процессов, которые нередко называют "стимуляция" репаративного остеогенеза. По мнению многих физиологов, стимулировать сепаративную регенерацию, обусловленную филогенезом, практически нельзя. Под словом стимуляция рассматривается воздействие на некоторые стороны репарации (синоним репаративной регенерации) для создания оптимальных условий ее нормального течения. Исходя из ранее сказанного следует, что правильным считается использование такихтерминов, как "оптимизация", "коррекция", "регуляция" репаративного остеогенеза.

Чтобы разобраться в процессах перестройки костной ткани и образования новой кости (при переломах или оперативных вмешательствах) необходимо выяснить какие выделяют этапы (периоды, фазы) репаративного остеогенеза. Выделяют четыре стадии течения репаративных процессов в кости.

А.А.Корж и соавт. (1972) выделяют 4 фазы (стадии) репаративной регенерации:

•I фаза - разрушение клеточных элементов и структур, входящих в состав кости;

•II фаза - пролиферации и дифференцировки клеточных элементов;

•III фаза - появление первичной костной структуры;

•IV фаза - образование пластинчатой костной ткани.

I стадия - это первичная реакция на травму и характеризуется процессами разрушения клеток и структур, составляющих кость, а также соединительнотканных образований, нервов, сосудов и мышц, окружающих нижнюю челюсть. При переломе кости и расхождении костных фрагментов происходит нарушение целостности кровеносных сосудов. Между отломками скапливается кровь, а по периферии поврежденного очага образуется перифокальный экссудат, который формируется как компонент острой воспалительной реакции на повреждение ткани. Фиброзная, жировая и гемопоэтичная ткани гибнут в результате прямого воздействия травмирующего фактора и в результате нарушения кровоснабжения. Края костных отломков некротизируются. В месте перелома наблюдается острое воспаление, которое сопровождается экссудацией и эмиграцией клеточных элементов крови. Продолжительность этого периода - до трех дней.

II стадия - это пролиферация и дифференцировка клеточных элементов. Продолжается 8 дней. Происходит формирование грануляционной ткани, пролиферация остеогенных и соединительнотканных клеток, врастание фибробластов вместе с ростом мелких сосудов. Между фибробластами образуются тонкие тяжи, соединяющие одну клетку с другой. Таким образом формируется фибробластический синцитий. Новообразованные сосуды врастают в фибробластические слои. Так возникает юная соединительная ткань (грануляционная ткань), которая постепенно заполняет раневой дефект.

III стадия - появление первичных костных структур. В этот период происходит созревание и фиброзное превращение грануляционной ткани. Преобразование грануляционной ткани в грубоволокнистую означает образование первичной костной мозоли. Начинается период с 9-10 дня после травмы. Фиброзное сращение продолжается в среднем от 20 до 30 дней.

IV стадия - наблюдается резорбция провизорной кости и образование пластинчатой костной ткани. Формируется вторичная костная мозоль. Весь цикл перестройки костной ткани, начиная с рассасывания кости и заканчивая образованием новой костной ткани, занимает около 100 дней (Bleicher, 1988). Процесс перестройки костной ткани обеспечивается двумя типами клеток: остеобластами и остеокластами. Остеобласты вырабатывают вещества, обеспечивающие построение кости и после выполнения своей функции они гибнут. Остеокласты принадлежат к классу макрофагов, которые рассасывают костную ткань, т.е. утилизируют гидроксиапатиты (минеральный компонент кости). Разрушая старую кость, остеокласты способствуют построению новой костной ткани, которая осуществляется остеобластами.

Морфологически регенерацию костной ткани в линии перелома Воронович И.Р. и соавт. (1994) представляют следующим образом:

•до 15 дня после травмы - отмечено рассасывание концов костных отломков (к 10-м суткам место перелома заполняет остеобластическая, а местами и хондроидно - хрящевая ткань);

•на 15-30 сутки после перелома концы костных отломков соединились между собой молодой губчатой костной тканью, а костные балки регенерата переходили без резких границ в костную ткань отломков;

471

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

•с 30 по 45 день - губчатая кость тесно переплетается с тканью концов отломков и в костной ткани отломков отмечались явления перестройки (могут сохраняться участки фиброзной и хондроидной ткани);

•с 45 по 60-е сутки участки фиброзной и хондроидной ткани исчезали и замещались костными балками;

•с 60-х суток регенерат состоял из костных балок и охватывал кость периостально в месте перелома в виде муфты.

Таким образом, в регенерате в течение первых 20 суток преобладает фиброзная ткань, а начиная с 30-го дня - костная.

На первой стадии репаративного остеогенеза для уменьшения боли и снятия эмоционального напряжения назначают анальгетики, седативные и гипосенсибилизирующие препараты. Делают проводниковое обезболивание. По показаниям удаляют зуб из щели перелома и переводят открытые переломы в закрытые (проводят хирургическую обработку послеоперационной раны). Осуществляют репозицию и фиксацию отломков челюстей, надевают резиновую тягуДля профилактики развития посттравматических воспалительных осложнений назначают антибактериальные препараты (сульфаниламиды, антибиотики и др.). Проводится тщательное соблюдение гигиены полости рта (частые полоскания полости рта растворами антисептиков, чистка зубов и шин зубными щетками). Больным назначают челюстной стол.

С целью профилактики развития посттравматических воспалительных осложнений в щели перелома и создание благоприятных условий для течения репаративного остеогенеза предложено заполнять послеоперационную рану различного рода пластическими материалами.

Милиянчук ОТ. (1989) разработала метод, который включает трансплантацию аутологичного костного мозга в щель перелома. Автор считает, что трансплантация аутологичного костного мозга показана при открытых и закрытых переломах нижней челюсти без дефекта и с наличием его, при любой локализации повреждения кости. В случаях наличия острых гнойных воспалительных явлений в зоне повреждения кости трансплантация аутологичного костного мозга показана после ликвидации последних. При замедленной регенерации трансплантация аутологичного костного мозга показана на любой стадии регенерации и может быть неоднократной.

Чечин А.Д. (1994) костные дефекты челюсти рекомендует заполнять аллокостным брефопластическим материалом, в котором добавлен (для стимуляции роста сосудов в трансплантате) измельченный нативный эндотелий сосудов пуповины в соотношении 1:3. Автором получены положительные результаты.

В нашей клинике костные посттравматические дефекты челюстей заполняются биоактивной керамикой - трикальцийфосфатом (ильмаплантом), гидроксиапатитом, кергапом, коллапаном (А.А. Тимофеев, Г.В. Вардаев, 1995; А.А. Тимофеев и соавт., 1996, 1997, А.А. Тимофеев, В.В. Каминский, 2000 и др.). В отличие от биоинертной керамики (оксид алюминия) биоактивная керамика вовлекается в естественный метаболизм, что обеспечивает образование непосредственных химических связей между живой тканью и поверхностью имплантата. Растворимая биоактивная керамика является временным пространственным наполнителем или каркасом для развития новой ткани. Явление регенерации основывается на растворении биокерамической системы и способности ткани попутно замещать ее. Одним из преимуществ растворимой керамики является то, что исходный размер пор может быть мал, поэтому его начальная механическая прочность выше. По мере того, как керамика растворяется, поры становятся больше, позволяя дальше врастать ткани, в результате механическая целостность поддерживается. Естественное восстановление костной ткани происходит одновременно с резорбцией ткани. Полученные нами данные дают возможность рекомендовать биоактивную керамику для заполнения посттравматических дефектов челюстей.

С первых дней лечения больного можно назначить следующие физиотерапевтические методы: микроволновую терапию (при невыраженном отеке); атермическую дозу электрического поля УВЧ или электромагнитное поле СВЧ (при отеках); облучение ультрафиолетовыми лучами (при нарушении целостности кожи или слизистой оболочки полости рта); электрофорез анестетиков (при болях). Такие физиотерапевтические процедуры снимают боль, улучшают лимфо- и кровообращение, способствуя рассасыванию гематомы и отека. Весова Е.П. (1994) рекомендует применять бишофит на область посттравматической гематомы, что способствует быстрому рассасыванию последней.

На второй стадии репаративного остеогенеза продолжают профилактику развития воспалительных процессов. Поэтому рекомендовано продолжать те лечебные мероприятия, которые были начаты в первом периоде (антибиотики, сульфаниламиды и др.). Для стимуляции иммуногенеза и повышения неспецифической резистентности организма больным назначают

472

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил) или анаболические препараты стероидной (ретаболил, метандростенолон) и нестероидной (оротат калия) структуры.

Весова Е.П. доказала, что у больных с переломами нижней челюсти в первые дни после травмы наблюдается достоверное снижение уровня лизоцима в слюне и крови. Выявленный иммунодефицит у больных не устраняется традиционными методами лечения, а исчезает только через 1,5-2 и даже 3 месяца после травмы, что находится в прямой зависимости от вида перелома и тяжести повреждения. На этом фоне у многих пострадавших возникает посттравматический остеомиелит. Для устранения временного иммунодефицита и профилактики развития посттравматических осложнений Весова Е.П. (1994) рекомендует внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней. Указанное лечение способствует консолидации отломков челюсти и является профилактикой развития посттравматического остеомиелита.

Усенко С.А. (1985) предлагает больным использовать в пищу пасту "Океан", получаемую из антарктического криля, содержащую уникальный комплекс полноценных легкоусваиваемых белков, витаминов, макро- и микроэлементов. По наблюдениям автора, вследствие дополнительного введения пасты "Океан", в рацион питания с первых дней после травмы, происходит более активная резорбция послеоперационного тканевого детрита и более интенсивное течение процессов заполнения дефекта соединительнотканным, а с 7-14 суток и костнотканным регенератом. Существенным преимуществом данного стимулятора остеогенеза (пасты "Океан" из криля) при переломах нижней челюсти является ее измельченность и гомогенность, что позволяет без затруднений (энтерально) вводить ее больным с первыми блюдами.

Стрюк Э.В. (1990), на основании экспериментальных и клинических исследований рекомендует, применение антиоксидантов, а Волошина Л.И. (1996) - ноотропов (пирацетам, цереброкраст) для оптимизации процессов репаративного остеогенеза.

Врач ежедневно осуществляет контроль за состоянием назубных шин (подтягивают лигатуры и, при необходимости, меняют резиновые тяги). Проводится тщательная гигиена полости рта.

Из Физиотерапевтических процедур в этот период можно назначить олиготермические дозы УВЧ, инфракрасное и ультрафиолетовое облучение, парафинотерапию, лазерное облучение.

В третьей стадии заживления перелома все лечебные мероприятия должны быть направлены на создание благоприятных условий для течения репаративного остеогенеза. В этот период больным продолжают применение лекарств, направленных на повышение неспецифической резистентности организма, назначают поливитамины с минеральными веществами. Ежедневно контролируют состояние шин и следят за соблюдением гигиены полости рта.

Травма нижней челюсти сопровождается нарушением минерального обмена. После травмы у больных отмечается стойкое снижение в кости солей кальция (Семенюк В.М., Леонтьев В.К., 1987; Рузин Г.П., 1990 и др.). М.Б. Швырков (1984) установил отсутствие параллелизма между содержанием кальция и фосфора в костной ткани. Автором установлено, что в течение первой недели после травмы уровень фосфора снижается, на второй неделе - повышается, на третьей - опять снижается, а затем нормализуется.

Существенное значение для минерализации регенерата имеет концентрация ионов кальция и фосфора в последнем. Ионы кальция в свою очередь повышают включение фосфатов в кость. Ионы кальция и фосфора образуют в регенерате фосфорнокислые соли. В начале формирования кристаллов гидроксиапатита образуется аморфный кальцийфосфат, который содержится в молодой костной ткани и в процессе "созревания" его количество заметно уменьшается. В последующей фазе минерализации кости аморфный кальцийфосфат превращается

вгидроксиапатит (Воронович И.Р. и соавт., 1994).

Вэтот период больным назначают электрофорез кальция и фосфора на период не менее двух недель. Электрофорез кальция и фосфора желательно сочетать с общим ультрафиолетовым облучением по нормальной или ускоренной схеме (УФоблучение можно заменить общей франклинизацией или аэроионотерапией). Стимулирует консолидацию костной мозоли применение ультразвука, тепловых процедур или аппликации парафина, озокерита, бишофита (Весова Е.П., 1994), лечебной грязи.

Коваленко В.В. (1997) доказал, что внутривенное лазерное облучение крови у больных с переломами нижней челюсти снижает реактивность организма, что ухудшает условия для репаративной регенерации посттравматической костной раны.

Избыточное образование костной мозоли устраняют назначением электрофореза йода или хлора в область перелома с пелоидотерапией: озокерит, парафин, лечебные грязи.

Целью лечения переломов нижней челюсти является не только восстановление дефекта и анатомической формы поврежденной кости, но и нормализации функции жевания.

473

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Задачами лечебной физкультуры (ЛФК) в период формирования первичной костной мозоли будут: стимуляция процессов консолидации отломков поврежденной кости; улучшение

общего состояния организма; профилактика осложнений, связанных с отсутствием движений в височно-нижнечелюстном суставе (в связи с иммобилизацией нижней челюсти) и гиподинамией жевательных мышц.

Макареня В.В. (1993) рекомендует в течение первых 3-4 дней лечения больных полупостельный (палатный) режим, в дальнейшем - свободный режим. Автор предлагает в первом периоде лечения (формирования первичной костной мозоли) схему занятий ЛФК:

•Вступительная часть (2-5 минут) - упражнения выполняются в положении сидя или стоя. Включают: упражнения для мышц верхних и нижних конечностей; повороты туловища; наклоны, повороты и круговые движения головы; дыхательные упражнения. Амплитуда движения конечностей не в полном объеме. Следует избегать резких движений туловища и головы.

•Основная часть (10-12 минут) - выполняется в положении сидя перед зеркалом. Упражнения для мимических мышц и мышц языка в сочетании с дыханием через нос. Упражнения, заключающиеся в сокращении собственно жевательных мышц при сомкнутых зубах. Упражнения для мышц шеи и верхних конечностей.

•Заключительная часть (2-3 минуты) - выполняется в положении сидя или стоя. Упражнения на расслабление мышц верхнего пояса и мимических мышц в сочетании с глубоким дыханием.

Занятия этого периода длятся 12-14-21 день.

Встадии Формирования вторичной костной мозоли (4-я стадия), т.е. после снятия назубныхшин Макареня В.В. (1993) предлагает следующий комплекс упражнений:

•открывание и закрывание рта в медленном и среднем темпе (20-30 раз);

•открывание рта при помощи пальцев, которые обхватывают нижнюю челюсть (20-30 раз);

•боковые движения нижней челюсти при полуоткрытом рте и сомкнутых зубах при помощи пальцев или кулаков, прижатых со стороны щек к нижней челюсти (20-30 раз);

•круговые движения нижней челюсти (10-15 раз);

•открывание рта при помощи аппаратов для механотерапии, введенных между боковыми зубами (5-10 раз по 1-2 минуты);

•выдвижение челюсти при закрытом рте и сомкнутых зубах (20-30 раз);

•полоскание полости рта теплой водой (40-60 сек), чтобы расслабить мышцы и снять усталость. Активно-пассивную механотерапию проводят по 15-20 минут 3-4 раза ежедневно. Меха-

нотерапия дополняет занятия лечебной физкультурой.

Больным с челюстно - лицевыми повреждениями можно назначать три физиологически полноценных диеты (стола): первый челюстной стол (Ч-l) - зондовый - пищу доводят до консистенции сливок, назначают больным на весь период лечения, если иммобилизация осуществляется назубными шинами с межчелюстной резиновой тягой (когда у больных не только утрачена функция жевания, но и нарушена функция глотания); второй челюстной стол (Ч-И) - пища доведена до консистенции жидкой сметаны (кашицеобразная), назначается больным, у которых утрачена или нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания; общий стол (№15) - получают больные у которых наступила консолидация отломков челюсти. По химическому составу пища челюстных столов одинакова, различие заключается только в ее консистенции.

После завершения лечения, т.е. при наступлении консолидации отломков, больным снимают межчелюстную тягу (при назубном методе иммобилизации отломков нижней челюсти) на период от нескольких часов до одних суток. Если прикус в течение этого времени сохраняется в правильном положении, то можно снять назубные шины, а при изменении прикуса (смещении срединной линии) - одевают межзубную резиновую тягу на период 5-6 дней.

Рентгенографию места перелома нижней челюсти (после снятия шин) выполняют в том случае, когда есть соответствующая клиническая симптоматика (воспалительные явления, боли, наличие неудаленного зуба и др.).

Объективная оценка консолидации отломков нижней челюсти складывается из данных клинического обследования и рентгенографии. Клинически определяем отсутствие подвижности отломков, а также воспалительной гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки альвеолярного отростка (при переломах в пределах зубного ряда), отсутствие воспалительных изменений со стороны кожи, наличие безболезненного муфтообразного утолщения (первичной костной мозоли) в области перелома. Данные рентгенографии свидетельствуют о нормальном течении репаративных процессов.

Средние сроки фиксации шин для консолидации отломков нижней челюсти при неосложненном течении репаративных процессов в кости, а также отсутствии сопутствующих заболева-

474

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

ний и сочетанных повреждений составляют: одиночные переломы - 20+2 дня; двойные или двусторонние - 25±2 дня; множественные - 29±2 дня.

Сроки фиксации назубных шин удлиняются при замедленной консолидации отломков (сопутствующие заболевания, снижение реактивности организма, старческий возраст) и при наличии сочетанных переломов нижней челюсти (с ранением мягких тканей, повреждением других костей, черепно - мозговыми повреждениями).

Средняя продолжительность нетрудоспособности у больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти составляет 25 (одиночные) - 30 (двусторонние) дней. При осложненном течении эти сроки увеличиваются.

<8> Рентгенологическаясимптоматиказаживления костнойтканипослеперелома

Кроме возможности выявления вида перелома, его локализации, направления и степени смещения отломков, рентгенограмма дает возможность следить за процессами заживления костной ткани и развитием осложнений в течение посттравматического периода.

Заживление костной ткани после перелома - сложный биологический процесс, который проходит несколько стадий. В первые дни после травмы организуется и рассасывается излившаяся из поврежденных (при переломе кости) сосудов кровь. Рассасываются некротизиррванные мелкие костные фрагменты и разрастается мезенхимальная ткань, которая дает начало клеткам костной ткани. В последующие 10-45 дней наблюдается образование первичной костной мозоли за счет спаивающих тяжей рыхлой соединительной ткани и формирования продуцирующей кость остеогенной ткани. В этот период происходит пролиферация клеток периоста, эндоста и параоссальных тканей. Образуется остеоид - костная ткань на стадии формирования, предшествующей минерализации ее межклеточного вещества. В дальнейшем остеоидная ткань обызвествляется и превращается в костную. За счет периостальных и эндостальных репаративных процессов через 4-6, а иногда и больше месяцев (зависит от локализации и характера перелома, степени смещения отломков и др.) линия перелома перестает дифференцироваться на рентгенограмме.

В этот период происходит рассасывание избыточного количества кости и окончательно формируется костная ткань челюсти. При неплотном соприкосновении отломков длительность заживления перелома нижней челюсти значительно возрастает за счет хрящевой стадии.

Рабухина Н.А. (1974) указывает, что не все указанные стадии восстановления костной ткани могут быть прослежены рентгенологически. Автор отмечает, что при неосложненном течении заживления в первые 3-5 дней после травмы наблюдается некоторое увеличение ширины линии (щели) перелома. В краевых отделах костных отломков появляются участки остеопороза и контуры их становятся изъеденными. В последующие 2-3 недели ширина щели перелома не изменяется, очаги остеопороза к концу этого срока исчезают и контуры обращенных друг к другу костных фрагментов постепенно выравниваются. Первые симптомы костного срашения отломков Рабухина Н.А. (1974) наблюдала с 35-го до 45-го дня после травмы (при неосложненном течении). Автор указывает, что возраст больных при этом значения не имеет.

Симптоматика заключается в постепенном сужении щели между фрагментами, края которых, оставаясь ровными, дают менее четкую тень. У основания нижней челюсти начинают появляться оссифицированные периостальные "мостики". В последующие 3-4 месяца щель перелома постепенно заполняется вновь сформированной костной тканью. В течение 5-8 месяцев после травмы линия перелома еще видна на фоне трабекулярного рисунка костной ткани.

Посттравматический остеомиелит нижней челюсти распознается по возникновению разрежения костной ткани в области линии перелома. При оскольчатом переломе, иногда очень тяжело бывает дифференцировать отдельные костные осколки от секвестров. Необходимо помнить и о симптоме раздвоения (см. описание рентгенограмм в разделе 18.3). Осложнение в виде отсутствия срастания костных отломков (ложный сустав) диагностируется по следующей рентгенологической симптоматике: концы отломков начинают округляться, покрываются компактной пластинкой, становятся гладкими и в области перелома отсутствуют какие-либо репаративные процессы.

475

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ '+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы,

476

Контрольные тесты обучения

477

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

478

Контрольные тесты обучения

479