Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

Углубление преддверия полости рта в предложенном способе происходит в результате прироста тканей в передне - заднем направлении за счет перемещения слизистой оболочки с боковых отделов нижней губы. Это позволяет углубить преддверие, полностью без натяжения закрыть раневую поверхность на губе и на альвеолярном отростке и тем самым создать более благоприятные условия для заживления раны и предупредить рецидивы мелкого преддверия.

Первый вариант операции по Кручинскому Г.В.. Артюшкевич А.С. Дугообразным разрезом рассекают только слизистую оболочку (рис. 15.2.10) альвеолярного отростка ниже десневого края на 0,5 см на протяжении от клыка до клыка. Второй разрез делают параллельно, отступив 0,5-0,8 см от края красной каймы, длиной равной первому разрезу. Третий косой, соединяющий два предыдущих разреза, производят в средней части губы под углом 70° от второго разреза в проекции центрального резца одной стороны к первому резцу в проекции центрального резца с другой стороны. Образованные два лоскута широко отслаивают в подслизистом слое. После этого отсепарируют мышцы подбородка, формирующие дно преддверия полости рта , от альвеолярного отростка на глубину 1-1,5 см. В случае необходимости более радикальной отслойки мышц, при очень мелком преддверии (менее 4 мм) производят "окно" в надкостнице (фенестрацию) с перемещением вниз мышц подбородка. Для этого надкостницу рассекают от клыка до клыка. Край ее вместе с вплетающимися мышцами распатором отсепарируют вниз на 1-1,5 см у взрослых и на 0,5-1 см у детей. Затем лоскуты слизистой оболочки сдвигают по отношению друг к другу с таким расчетом, чтобы наиболее широкие части переместились к средней линии, обеспечив тем самым прирост тканей на месте мелкого преддверия. Лоскуты слизистой оболочки фиксируют швами из лавсана. Тупой угол при этом раскрывается и трансформируется в прямую линию (рис. 15.2.10).

Второй вариант операции по КРУЧИНСКОМУ Г.В.. Артюшкевич А.С. Основной разрез (рис. 15.2.11) делают по гребню уздечки от места ее прикрепления не доходя до края красной каймы на 0,5 см. Два дополнительных разреза производят под углом не менее 70-80° от краев основного: один по альвеолярному отростку, а второй по слизистой оболочке губы. У детей же учитывая возрастные анатомические особенности строения зубочелюстной системы, разрезы делают несколько меньших размеров 1,5-2,0 см. После этого слизистые треугольные лоскуты в подслизистом слое отсепарируют, перемещают вниз мышцы подбородка, и если необходимо, то образуют "окно" в надкостнице. После этого лоскуты взаимно перемещают и фиксируют швами. Важной деталью операции, по мнению авторов, является формирование лоскутов с оптимальными углами (70-80°).

а)

Рис. 15.2.9. Подслизистая вестибулопластика

по Obwegeser (этапы операции):

а) туннелирование под слизистой оболочкой; б) два туннеля: под слизистой оболочкой и вдоль альвеолярного края челюсти; в) туннели соединены между собой;

г) сформировано новое преддверие полости рта.

б) В) Г)

В результате использования больших по своим размерам лоскутов с углами 70-80° происходит максимальный прирост тканей в передне - заднем направлении, ликвидируется натяжение уздечки губы и одновременно углубляется преддверие полости рта. С целью формирования равномерного по глубине преддверия непосредственно после операции накладывают

380

15.2. Методы хирургического лечения

назубную формирующую пластинку. В дальнейшем проводят ее коррекцию. Швы снимают на 6- 7 сутки, а пластинку носят еще неделю. Авторы рекомендуют после снятия формирующей пластинки проводить гидромассаж десен, назначать парафиновые аппликации, кератопластическиесредства.

Рис. 15.2.10. Первый вариант вестибулопластики по Кручинскому Г.В. и Артюшкевич А.С. (а,б,в - этапы операции).

Рис. 15.2.11. Второй вариант вестибулопластики по Кручинскому Г.В. и Артюшкевич А.С. (а,б,в -этапы операции).

Рис. 15.2.12. Наш способустранения послеоперационных (посттравматических) Рубцовых деформаций преддверия полости рта: а) до операции; б) после ее проведения.

При ограниченных послеоперационных (посттравматических) рубцовых деформациях преддверия полости рта во фронтальных и боковых отделах мы рекомендуем производить полуовальный или дугообразный (угловой) разрез слизистой оболочки, вершиной обращенной к альвеолярному краю челюсти (рис. 15.2.12). Глубина разреза - до надкостницы. Края раны отслоенной слизистой оболочки укрепляются швами к надкостнице на необходимую глубину преддверия. На послеоперационную рану накладывается йодоформная турунда, которая фиксируется лигатурной проволокой к зубам и удерживается 7-10 дней. Вместо тампонады йодоформной марлей, необходимую глубину преддверия можно удерживать при помощи пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, которая в послеоперационном периоде подвергается коррекции.

Лечение поражений пародонта должно проводиться строго индивидуально, после оценки причинных факторов, с учетом общего состояния больного. Предпочтение тому или иному методу хирургического лечения может быть отдано только после решения вопроса о состоянии трофики пародонта, его функциональной оценки. Оценить глубину функциональных поражений пародонта позволяют методы функциональной диагностики, реопародонтография, полярография, УЗостеометрия (Прохончуков А.А. и др., 1974, 1987; Никитина Т.В., 1975; Рыбаков А.И., 1978, 1989 и др.).

381

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

382

Контрольные тесты обучения

383

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

16.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области чаще всего вызываются механической травмой. Проблемы травматологии остаются актуальными и в настоящее время, т.к. рост травматизма неуклонно увеличивается.

В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делят на производственные (промышленные и сельскохозяйственные) и непроизводственные (бытовые, транспортные, уличные, спортивные).

Производственная травма - повреждения, связанные с выполнением работающими их трудовых производственных обязанностей в промышленности или в сельском хозяйстве. Промышленные травмы принято различать по отраслям (угольная, металлургическая и др.).

По данным Е.И. Дерябина (1981) производственный травматизм лица во Львовско - Волынском угольном бассейне составляет 2,06 ± 0,7 на 1000 работающих. Основными причинами являлись обрушения и обвалы породы и кровли (41,5%), поломки машин и механизмов (38,1%), случайные падения и удары (11,3%), аварии на внутришахтном транспорте (9,1%). Наиболее подверженными производственному травматизму были рабочие основных подземных специальностей (проходчики, рабочие очистного забоя, крепильщики), чаще со стажем от 5 до 10 лет (до 30%). По данным автора, при производственных повреждениях в шахтах переломы нижней челюсти встречались в 57%, средней зоны лица - в 33%, множественные переломы костей лица в 10%. Сочетанные травмы наблюдались у 79,5% больных.

Для сельскохозяйственных травм характерна сезонность, множественность повреждений головы, рвано - ушибленные раны (нанесенные животными). По данным Т.М. Лурье, Н.М. Александрова (1986) удельный вес сельскохозяйственного производственного травматизма равен 1,2%. Анализируя причины травм, авторами установлено, что чаще они наблюдаются при неосторожном обращении с сельскохозяйственными машинами (молотилки и др.) или при ударах животными во время работы с ними.

Бытовая травма - повреждения, не связанные с производственной деятельностью, а возникшие при выполнении домашней работы, при бытовых конфликтах. Удельный вес бытовой травмы представлен в таблице 16.1.1 (по данным клиники челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного обучения им. П.Л. Шупика, Украинского центра челюстно-лицевой хирургии). Замечено, что частота бытовых травм увеличивается в весенне - летний период (с апреля по сентябрь). Около 90% бытовых травм возникают в результате удара и только 10% - при падении или по другим причинам. Среди пострадавших преобладают мужчины над женщинами (в соотношении, соответственно 4:1). Бытовые травмы чаще встречаются в возрасте от 20 до 40 лет (66%).

Уличная травма - повреждения, полученные на улице при ходьбе (падение человека изза плохого общего самочувствия, гололедицы, стихийных бедствий и др.), не связанные с транспортом. Около половины пострадавших лиц являются лицами среднего, пожилого и стар-

384

5.1. Периодонтит ческого возраста. Данная травма отличается легким характером повреждений (чаще ушибы,

ссадины, раны, повреждения зубов, костей носа и скулового комплекса).

Таблица 16.1.1 Характер неогаестрельных травм тканей челюстно-лицевой области (ушибы, ссадины, раны, переломы) поданным клиники челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупи-

ка (Украинский центр челюстно-лицевой хирургии) за 1996-1999 гг. (в процентах)

Транспортная (автодорожная) травма - возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. Характеризуется множественностью и сочетанностью повреждений.

Сочетанная травма - это одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к различным анатомо - функциональным системам. Наиболее частый вид сочетаний - кранио - фациальные повреждения.

Это связано непосредственно общностью лицевого и мозгового черепа, что осуществляет передачу толчков и сотрясений на головной мозг. Отмечена сезонность транспортной травмы (чаще в апреле - сентябре). У мужчин данная травма встречается чаще, чем у женщин (соответственно 5:1). По нашим наблюдениям, наиболее часто травмы происходят при автомобильных и мотоциклетных катастрофах, реже возникают при движении транспорта или падении с велосипеда. Следует отметить раннюю госпитализацию этих пострадавших. В первые сутки госпитализируются около 75% пострадавших, до 3-х суток - 22% и лишь 3% больных обращаются за медицинской помощью на 4 - 10-е сутки после дорожно - транспортного происшествия.

Спортивная травма - возникает в ходе занятий физической культурой и спортом. Имеется сезонность спортивной травмы. Наиболее часто встречается в зимние месяцы (катание на коньках, игра в хоккей, ходьба на лыжах) или летом (игра в футбол). Значительно реже травмы наносятся во время организованных спортивных игр или на тренировках. Следует отметить, что лица, получившие спортивную травму обращаются за медицинской помощью несвоевременно. Так, только 30% пострадавших обратились за помощью в первые сутки, 64% - на вторые - третьи сутки, 16% - на 4-е - 10-е сутки после травмы.

16.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХТКАНЕЙ

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы. По нашим данным, изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обратившихся за неотложной помощью на травматологический пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди причин преобладает бытовая травма.

АЛ. Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делит на две основные группы:

1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы; с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны):

2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

® Ушибы

Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих тканях наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержа-

385

16.2. Повреждения мягких тканей

от образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов); зарастание дна ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов); эпителизация (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение следов ссадины (на 7-14 сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление про-

исходит без образования рубца.

Лечение ссадины заключается в обработке ее 1%-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 3%-5% спиртовым раствором йода.

® Раны

Рана (vulnus) - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.).

В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны: ушибленная

(v.contusum); рваная (v.laceratum); резаная (v.incisum); колотая iy.punctum); рубленая {v.caesum);укушенная(v.morsum);размозженная(v.conquassatum);скальпированная.

Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно, вторичного травматического некроза. Наблюдаются в результате действия тупых предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко расположенных к кости (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область подбородка и носа).

Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными кровоизлияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы, в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке . Таким образом раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану слюна раздражает кожу.

При ушибленных ранах выраженность и продолжительность болевых ощущений значительно резче, чем, например, при резаных ранах. Ушибленные раны лица часто сопровождаются переломами костей лицевого скелета (удар тупым предметом или копытом лошади, при падении идр.).

Рис. 16.2.1. Внешний вид больной с рваной раной мягких тканей дна полости

рта, нанесенной бором во время лечения

зуба.

Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения.

Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются ушибленно - рваные раны, которые характеризуются: неровными краями; неправильной формой; на краях видны мелкие обрывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям; разрывы тканей могут проникать на большую глубину, которая бывает неравномерной на всем протяжении раны. Часто эти раны сквозные ( проникающие), болезненные. В процессе их заживления наблюдается краевой

387

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

некроз тканей. Рваные раны в стоматологической практике наблюдаются при ранении бором, щипцами для удаления зубов и другим мелким инструментарием (рис. 16.2.1).

Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или веретенообразной формой, ровными параллельными краями и почти полным отсутствием первичного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над глубиной. Непосредственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного загрязнения незначительно. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои мягких тканей челюстно-лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения мимических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану. Создается ложное представление о наличии дефекта тканей. На коже лица имеется большое число мелких мышечных волокон, которые своими окончаниями вплетаются в толщину кожи и при их сокращении (при ранении) возникает некоторое подвертывание краев раны вовнутрь. Для более точного их прилегания необходимо отсепарировать края раны (рис. 16.2.2).

Рис. 16.2.2 (а,б). Внешний вид больного с резаной раной носа, подглазничной, лобной, надбровной и скуловой областей, а также основания наружного уха

(после наложения швов).

В стоматологической практике встречаются резаные раны при ранении языка , губы, щеки сепарационным диском, микробное загрязнение этих повреждений большое.

Колотая рана - рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными размерами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное отверстие и раневой канал. Если ранение проникающее, то рана имеет и выходное отверстие. Расхождение краев раны незначительное, возможно образование гематом и карманов, которые не соответствуют величине наружной раны. В результате повреждения крупных сосудов (наружная сонная артерия или ее ветви) может развиться значительное кровотечение. А при проникновении колотой раны в ротоглотку или трахею возможно возникновение аспирационной асфиксии. Колотые раны напоминают резаные, но в отличие от последних они имеют небольшие поперечные размеры и проникают на большую глубину. Наблюдаются при ударах бытовыми колющими предметами (нож, шило, отвертка и др.), в стоматологической практике - элеватором. При ранении мягких тканей стоматологическим элеватором микробное загрязнение раны значительно выражено. Колотые раны неба часто нами наблюдались у детей в возрасте до 4-х лет (при ранении карандашом или другими острыми предметами). При колотых ранах возможно внедрение инородного тела (рис. 16.2.3), что наблюдается и при огнестрельных ранах (рис. 16.2.4).

388

16.2. Повреждения мягких тканей

Рис. 16.2.3 Рентгенограмма черепа больного с инородным телом (швейная игла) мягких тканей надбровной области.

Рис. 16.2.4. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы нижней челюсти у больного

согнестрельным ранением. Имеется инородное тело (самодельная пуля)

вмягких тканях околоушной области, перелом нижней челюсти

вобласти угла. Вокруг инородного тела - разрежение костной ткани

округлой формы.

Рубленая рана - рана от удара тяжелым острым предметом. Имеют щелевидную форму, характеризуются большой глубиной. В отличие от резаных ран имеют более обширное повреждение мягких тканей и краев раны. Чаще всего эти повреждения сопровождаются переломами костей лицевого скелета и могут быть проникающими в полости (рта, носа, глазницы, черепа, верхнечелюстную пазуху). Переломы костей обычно оскольчатые. Микробное загрязнение обычно выраженное. Нередко сопровождается нагноением ран, развитием посттравматического гайморита и другими воспалительными осложнениями. Поэтому при проведении первичной хирургической обработки раны следует удалить все костные осколки и провести тщательную антисептическую обработку. На первый план выступают посттравматические осложнения, поэтому лечение больных необходимо направить на борьбу с ними (рис. 16.2.5).

389