Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

296

Контрольные тесты обучения

297

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

298

Контрольныетесты обучения

299

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

11.НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

11.1. ФУРУНКУЛЫИКАРБУНКУЛЫ

Фурункулы и карбункулы занимают одно из ведущих мест среди острых неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Они зарекомендовали себя как небезопасные для жизни воспалительные процессы. Еще Н.И. Пироговым (1853) и Ф. Тренделенбургом (1888) эти заболевания делились на "злокачественные" и "доброкачественные", в связи с тяжестью их течения, что, кстати говоря, актуально и в настоящее время.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление фолликула волоса и окружающей ткани, обусловленное внедрением патогенных микроорганизмов, чаще стафилококков. Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких, расположенных рядом, волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку (рис. 9.2, 10.2.1,11.1.1-11.1.6).

В последние годы число больных данной патологией увеличивается, усугубляется тяжесть течения. Анализ структуры больных с воспалительными заболеваниями, поступившими на лечение в челюстнолицевой стационар, подтверждает рост числа больных фурункулами и карбункулами. Среди госпитализированных с воспалительными процессами в клинику челюстнолицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Украинский центр челюстно-лицевой хирургии) больные с фурункулами и карбункулами лица и шеи составляли 1,0% (1970), 5,8% (1980), 7,3% (1990), 7,8% (1994), 8,1% (1999).

Частота заболевания неодинакова в различных географических районах. Большое влияние на распространенность заболевания оказывают климатические, профессиональные и бытовые факторы.

Предрасполагающим фактором развития фурункулов или карбункулов является загрязнение кожи (особенно химическими веществами), пылевыми частицами (цемент, песок, уголь, известь и др.) в сочетание, чаще всего, с длительным соприкосновением соответствующего участка кожи. Также они возникают при микротравмах, особенно при выдавливании гнойничков на коже, при повышенном сало- и потоотделении. Предрасполагающим фоном является возраст больных, гиповитаминозы, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет), парааллергические факторы (перегревание, переохлаждение и др.).

В роли возбудителя фурункулов и карбункулов чаще всего являлись монокультуры стафилококка. У 96-98% обследованных идентифицированы стафилококки (88-90% - золотистый, 6-10% - эпидермальный). В 2-4% случаев высеяны ассоциации стафилококка и стрептококка (Лихицкий A.M., 1995). Таким образом, у всех обследуемых из патологического очага высеяны аэробные микроорганизмы. Высокая чувствительность (более 80% больных) наблюдалась к гентамицину и карбенициллину у золотистого стафилококка, а для эпидермального стафилококка - к метициллину, карбенициллину, гентамицину и неомицину. Эти данные согласуются с исследованиями Супиева Т.К. (1972), Стародубцевой Р.С. и соавт. (1983), что возбудителями в подавляющем большинстве случаев (95,4%) являются патогенные стафилококки в виде монокультуры, а в 4,6% - ассоциации стафилококка и других микроорганизмов.

Согласно нашим данным, фурункулы и карбункулы чаще встречаются в молодом возрасте (около 82%), мужчины в 1,7 раза болеют чаще чем женщины. На летне-весенний период приходится до 64% больных (лето - 39%, весна - 25%). Открытые в теплое время года участки кожи наиболее уязвимы для воздействия неблагоприятных экзогенных факторов.

Фурункулы и карбункулы в 64,2% случаев локализуются на лице (Дмитриева B.C., Карелина Н.Л., 1982).

Фурункулы на лице чаще всего локализовались в периорбитальной, щечной, подглазничной областях и верхней губе, а карбункулы - верхней и нижней губе, области подбородка (рис. 11.1.1-11.1.6). На шее фурункулы и карбункулы наиболее часто встречаются на задней поверхности шеи.

300

11.1. Фурункулы и карбункулы

Соотношение частоты встречаемости карбункулов и фурункулов составляет 1:6 (Тимофеев А.А., Лихицкий A.M., 1994).

Рис. 11.1.3. Неосложненный фурункул верхней губы слева.

Неблагоприятным фоном, способствующим развитию данных заболеваний является несанированная полость рта - более 90% обследуемых (Лихицкий A.M., 1995).

Наиболее опасными в прогностическом отношении считаются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в области верхней губы, углов рта, подглазничной и периорбитальной областях. Это связано с тем, что пиогенная мембрана, окружающая фурункулы и карбункулы,

имеет сетчатое строение, а не представляет сплошной "вал" как при абсцессах. Поэтому выдавливание гнойников может повлечь за собой развитие опасных для жизни больногоосложнений.

При гистологическом исследовании фурункула и окружающих тканей, в центре первого определяется очаг скопления стафилококков. Некротические ткани окружены валом из макрофагов и нейтрофилов, проникающих в зону некроза и фагоцитирующих стафилококки. Вокруг патологического очага в дерме отмечается отек, инфильтрат (из нейтрофилов, лимфоцитов и плазмоцитов), расширение кровеносных и лимфатических сосудов (Дымарский Л.Ю., Тимофеев Н.С., 1951).

К настоящему времени, предложенные классификации стадий развития фурункулов и карбункулов, а также их осложнений не отражают сущности заболевания, особенностей его клиническоготечения.

301

11.НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

На основании проведенных исследований, мною предложена следующая классификация неосложненных и осложненных форм развития фурункулов и карбункулов (А.А. Тимофеев, 1995):

I. Неосложненные формы фурункулов и карбункулов.

1.Начальная стадия фолликулита: а) Остиофолликулит б) Глубокий фолликулит.

2.Воспалительная инфильтрация.

3.Образованиеиотторжениегнойно-некротическогостержня.

4.Рассасывание воспалительного инфильтрата.

III. Осложненные формы клинического течения фурункулов и карбункулов;

А.Местныеосложнения:

1.воспаление красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ-хейлиты (катаральный,гландулярный,гнойный);

2.воспалениевен(флебит,тромбофлебит);

3.в регионарныхлимфатических узлах и лимфатических сосудах

(лимфангоит,серозныйигнойныйлимфаденит,периаденит,аденофлегмона);

4.воспалениеокружающихмягкихтканей (воспалительный инфильтрат, абсцесс и флегмона);

5.состороныкостнойткани(остеомиелит);

6.рожистое воспаление.

Б.Общиеосложнения:

1.синустромбоз;

2.менингит;

3.сепсис(разные его формы).

Неосложненными считаем только те формы, которые локализуются в пределах кожи и подкожной клетчатки.

Рис.11.1.4.Фурункулподглазничной области справа, осложненный абсцессом щеки.

Остиофолликулит (ostiofolliculitis; лат. Ostium - вход, устье + фолликулит) - фолликулит (пустула, пронизанная в центре волосом), ограничивающийся воспалением поверхностной расширенной части (воронки) волосяного фолликула.

Глубокий фолликулит - плотная, болезненная, коническая или полушаровидная капсула с пустулой на вершине, окруженная островоспалительным красным венчиком.

Остиофолликулит и острый глубокий фолликулит следует отнести к начальной стадии развития неосложненных форм фурункулов и карбункулов. Этот период длится от 1 до 3 дней, а затем появляется воспалительная инфильтрация в форме болезненного и ограниченного узла, который быстро увеличивается и возвышается над здоровой окружающей кожей в виде конуса. К 4-5 дню заболевания происходит образование и отторжение гнойнонекротического стержня. Период рассасывания воспалительного инфильтрата составляет 3-4 дня с образованием втянутого рубца. То есть, цикл развития фурункулов продолжается 8-10 дней, а карбункулов- 15-18 дней, т.е. почти в два раза дольше (рис. 11.1.1-11.1.4).

302

11.1. Фурункулы и карбункулы

Рецидивы фурункулов у части больных наблюдаются при наличии повышенной микробной сенсибилизации организма к гемолитическому стафилококку, что требует ее устранения путем проведения специфической гипосенсибилизирующей терапии стафилококковым антифагином (Лихицкий A.M., 1995). По нашим данным, неосложненные формы фурункулов при госпитализации выявлены у 51,2% больных, а осложненные -у 48,8%. Неосложненных форм фурункулов в начальной стадии заболевания было 8,2%, в период развития воспалительного инфильтрата - 17,9%, на стадии образования и отторжения гнойнонекротического стержня - 20,3%, при рассасывании воспалительного инфильтрата - 4,8%. Из 48,8% больных с осложненными формами фурункулов 96% больных имели местные осложнения, а 4% - общие. Неосложненные формы карбункулов встречались в 30,3% случаях (воспалительная инфильтрация - 12,1%, на стадии образования и отторжения гнойнонекротического стержня -15,2%, в период рассасывания воспалительного инфильтрата - 3,0%). Осложненные формы карбункулов зарегистрированы в 69,7% (местные осложнения - 91,3%, общие - 8,7%). Летальные исходы от развития осложнений при фурункулах и карбункулах составили - 0,3% (Тимофеев А.А., ЛихицкийA.M., 1995).

Рис. 11.1.5. Карбункул верхней губы справа, осложненный гландулярным хейлитом: а) видспереди; б) видсбоку.

Предрасполагающим фактором, на фоне которого возникают флебиты и тромбофлебиты вен лица является хейлит. Это требует внимательного отношения к больным при их обследовании и лечении, особенно если фурункулы и карбункулы расположены на верхней губе и в области угла рта, подглазничной области (рис. 11.1.5).

У больных с фурункулами и карбункулами обнаружены выраженные сдвиги белковых фракций, сыворотки крови, при сохранении нормального содержания общего белка (Супиев Т.К., 1971).

При фурункулах отмечено снижение содержания Т- лимфоцитов и повышение В- лимфоцитов (Зайцева СЮ.,1983). Имеется повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Частота обнаружения и величины их повышения взаимосвязаны с количеством В- лимфоцитов в периферической крови и тяжестью течения фурункулов. (Савицкая Л.Н. и соавт., 1982,1984,1987).

У больных с фурункулами выявлено увеличение количества калия и натрия в крови, что связано с ацидозом (Петрунин П.Ф., Артаманова Л.П., 1973). Доказано повышение микробной сенсибилизации у обследуемых с фурункулами и карбункулами, что требует обязательного включения в комплекс лечения больных неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.

На особенности клинического течения заболевания оказывает влияние причинная патогенная микрофлора (нарастание встречаемости антибиотикоустойчивых штаммов стафилококков) и снижение неспецифических защитных сил организма. От этих факторов во многом зависит частота развития местных и общих осложнений.

Лечение. Задача врача при лечении больных с фурункулами и карбункулами заключается в том, чтобы сократить сроки и предупредить развитие местных и общих осложнений.

303

11.НЕ0Д0НТ0ГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

Радикальное хирургическое вмешательство, при лечении неосложненных форм заболеваний, в последние годы, все больше уступает место консервативной терапии. Хирургическое лечение проводят только при наличии гнойно-воспалительных осложнений (гнойные лимфадениты, абсцессы, флегмоны и др.). Вскрытие их осуществляют по всем правилам, принятым в челюстно-лицевой хирургии.

Лечебная тактика при фурункулах и карбункулах требует строго индивидуального подхода. Медикаментозное лечение включает: антибиотикотерапию (общепринятыми дозами в зависимости от особенности клинического течения заболевания и имеющихся осложнений), дезинтоксикацию (по показаниям), неспецифическую гипосенсибилизирующую и иммунотерапию, общестимулирующее лечение, витаминотерапию и симптоматическое лечение.

Для воздействия на патологический очаг предложено большое число методов самого разнообразного медикаментозного лечения.

Ряд авторов рекомендует применять местно протеолитические ферменты (Варшавский И.М., и др., 1969; Гиллер А.Н., 1971,1976 и др.), гипотермию в сочетании с ультрафиолетовым облучением (Дмитриева B.C. и др., 1979), обкалывание гемоновокаином (смесь крови больного с новокаином) вокруг гнойника (Сухиев Т.К., 1974), гелий-неоновое лазерное облучение (Мозговая Л.А., и др., 1979, 1986; Петушкова В.В., и др., 1981; Ткач П.С., Векалович Г.Д., 1985; Иванов B.C., Жуманкулов Н.С., 1986; Тимофеев А.А., и др., 1990 и др.), повязки с диоксипластом (Багаутдинова В.И., 1994), многокомпонентные мази на гидрофильной основе (левосин, левомеколь и др.) и многие другие методы (см.главу 12.1).

В настоящее время ведутся поиски новых лекарственных препаратов для местного лечения гнойных очагов, которые могли бы действовать избирательно на вегетативные и споровые формы микроорганизмов, ускорять процессы регенерации и не вызывать побочных явлений у больного. По мнению исследователей таким препаратом является аэросил (полисорб) - вы-

сокодисперсныйкремнезем.

Одним из свойств аэросила является его сгущающая и стабилизирующая способность. Эти свойства аэросила были использованы для получения аэросилсодержащих гелей, которые могут применяться в качестве мазевых основ и являться самостоятельными лекарственными препаратами при лечении ран, язв, ожогов (Астраханова М.М., и др., 1981, 1982; Савкин A.M., 1981; Савкин A.M., Даукша В.Е., 1982).

Осаждение частиц твердой фазы в стабилизированной аэросилом суспензии происходит в 5 раз медленнее, чем в нестабилизированной. Без аэросила эти суспензии расслаиваются сразу же после изготовления. Установлен различный механизм стабилизирующего эффекта аэросила в зависимости от физикохимической природы жидкости, являющейся в каждом конкретном случае дисперсионной средой суспензии (Астраханский М.М., и др. 1982). Аэросил применяли в чистом виде и сравнивали с традиционными средствами: 10% раствором натрия хлористого, мазью Вишневского, мазями на водорастворимой основе. Результаты показали, что наиболее эффективным был чистый аэросил, благоприятно влияющий на различные стадии раневого процесса. Его высокая эффективность, особенно в сочетании с антибиотиками, наблюдалась не только при лечении гнойных ран, но и при остром хирургическом сепсисе. Побочные явления не отмечены (Кавкало Д.Н., и др., 1988). Изучена эффективность местного применения аэросила для сорбционной детоксикации у больных с фурункулами и карбункулами. Аэросил способствует ликвидации гиперемии, ускоряет отторжение некротических тканей, адсорбирует микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, снижает вероятность прогрессирования воспалительного процесса, возможность побочных явлений (Тимофеев А.А., и др.,1990,1994).

Иммобилизация лекарственных препаратов на различных носителях, создающих депо и повышенную концентрацию соответствующего вещества в месте введения, широко используется в медицине.

Кремнийорганические полимерные материалы, характеризующиеся развитой макропористостью и высокой гидрофобностью, используются для закрепления лечебных препаратов без изменения конформации молекул и с сохранением их физиологической активности. Слабые гидрофобные взаимодействия иммобилизируемых веществ с носителем обеспечивают продление срока действия терапевтического эффекта и беспрепятственную десорбцию лекарственного соединения.

Гентамицин, иммобилизованный на полиметилсилоксане (иммосгент), проявляет бактерицидное действие в течение пяти-шести суток, ингибирующее действие контрикала сохраняется в течение трех суток. При введении этих препаратов без предварительной иммобилизации на носителе их терапевтическое действие прекращается через 6-12 часов.

304

11.1. Фурункулы и карбункулы

Иммобилизованные на полиметилсилоксане гентамицин и контрикал были применены местно при лечении больных гнойными заболеваниями. Через 10-12 часов после введения их на поверхность раны улучшалось состояние больного, нормализовалась температура, уменьшалось, а затем полностью прекращалось отделение раневой жидкости, происходило быстрое ее заживление.

Использование иммобилизованных антибиотиков позволяет сократить сроки лечения больных, уменьшить количество манипуляций в ране и снизить расход лекарственного вещества.

Одним из способов местного лечения гнойного очага является постоянное и непрерывное воздействие лекарственного вещества. Положительный эффект при местном применении иммосгента достигается благодаря длительному поддержанию лекарственного вещества в ране на терапевтическом уровне и адсорбции (органофильной матрицей) токсических веществ из отделяемого раневой поверхности. Гентамицин, иммобилизованный на полиметилсилоксане, сохраняет бактерицидное действие в течение 5-6 суток (при местном применении) в виде повязок (Тимофеев А.А., и др., 1990,1994). После снятия корки с поверхности фурункула и удаления гнойно-некротического стержня накладывается повязка с иммосгентом.

Клинические наблюдения и микробиологические исследования доказали обоснованность и эффективность применения иммосгента при лечении фурункулов и карбункулов челюстнолицевой области. Препарат прост, удобен, его применение позволяет сократить срок пребывания больных в стационаре.

11.2.РОЖИСТОЕВОСПАЛЕНИЕ

Рожа (erysipelas) - инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикацией.

Заболевание не имеет тенденции к снижению и составляет, по нашим данным, около 5% от всех больных, госпитализированных по скорой помощи с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой стационар. Процент рецидивирующих форм колеблется от 24 до 43% (НА Ноева, 1987).

Этиология. Возбудителем рожи является гемолитический стрептококк группы А. Впервые он был выделен при рожистом воспалении В.В. Лукомским (1874-1876) и Т. Бильротом (1874). Редкое выделение стрептококка у больных рожей связано с высокой чувствительностью микроба к антибактериальным препаратам. В связи с этим была выдвинута гипотеза о полиэтиологичности рожи с ведущей ролью стафилококка, что привело к широкому и, как правило, безуспешному назначению антистафилококковых иммунопрепаратов для профилактики данного заболевания. Однако по мнению Н.А. Ноевой (1987) маловероятно, чтобы стафилококк, как этиологический агент играл роль в возникновении рожи. Этиологическую роль стрептококков группы А в развитии рожистого воспаления подтверждает наблюдающееся при заболевании повышение титров антител к полисахариду стрептококка, частое обнаружение антигенов стрептококка в моче и крови, а также другие факторы (В.Л. Леснухин,1998).

305