Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А
.pdf6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
ненным антибиотикам. В отличие от рецидива остеомиелита здесь отсутствуют какие-либо воспалительные изменения в полости рта и после вскрытия абсцесса воспалительный процесс быстро ликвидируется, не оставляя стойких свищей, общей реакции организма не наблюдается. У некоторых больных мы предприняли операцию - ревизию свищевого хода после вскрытия абсцесса. Кроме рубцовой ткани и небольшого количества грануляций в полости абсцесса ничего не обнаружили. Костных секвестров не было. Свищевой ход до кости не проникал. Можно по-
лагать, что возникновение абсцессов в области рубца через несколько лет после перенесенного остеомиелита обусловлено либо заворотом кожи в процессе формирования рубца, либо дремлющей инфекцией, которая изобилует в рубцовой ткани. С целью профилактики рецидивов абсцесса можно применять УФ-облучение, но наиболее радикальным является полное иссечение рубцовой ткани в сочетании с местной пластикой по показаниям (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989). Иссечение рубцовой ткани в тех местах, где возникают абсцессы, приводит к полному излечению, в то время, как иссечение свищевых ходов при остеомиелите челюсти оказывается безрезультатным.
Дифференциальная диагностика во всех этих случаях имеет принципиально важное значение, так как лечебные мероприятия при этих заболеваниях различны.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Осложнения остеомиелита челюсти довольно разнообразны. Наиболее тяжелым из них, особенно у детей, является сепсис.
Сосудисто-соединительнотканные барьеры у детей раннего возраста чрезвычайно лабильны к инфекционнотоксичным заболеваниям. Большая разветвленность капилляров, повышенная проницаемость их стенок, широкие лимфатические щели у детей способствуют ускоренному наводнению организма микробами и токсинами, более быстрому поражению ретикулоэндотелиальной системы. Реактивность организма детей раннего возраста понижена. Этими особенностями растущего организма, по-видимому, можно объяснить повышенную восприимчивость детей к данному осложнению.
Сепсис, как осложнение острого остеомиелита верхней челюсти в раннем возрасте A.M. Солнцев (1970) наблюдал у 9 детей из 62. В собранной им литературе из 119 описанных случаев остеомиелита верхней челюсти сепсис отмечен у 14 детей. В этом вопросе его данные мало расходятся с литературными (13-15%). Сепсис у детей старше 3 лет не обнаружен. Сепсис, в свою очередь, осложнился пневмонией, что наблюдалось автором у 2-х детей. В дальнейшем появились гнойные метастатические очаги в мягких тканях и в различных костях скелета. В литературе описаны остеомиелит голени, пяточной кости, локтевой кости и других локализаций.
Другие осложнения остеомиелита челюстей встречаются реже. Мы не наблюдали поражения глазного яблока и зрительного нерва, хотя так называемые "глазные" симптомы (отек век, хемоз, реже экзофтальм и ограничение подвижности глаза) обычно сопутствуют остеомиелиту верхней челюсти.
Несколько подробнее хотелось бы остановиться на таких осложнениях, как гайморит и этмоидит. Примерно у половины детей, больных остеомиелитом верхней челюсти, воспалительный процесс поражает преимущественно медиальную половину верхнечелюстной кости. Заболевание сопровождается гнойными выделениями из одной половины носа. При рентгенографии придаточных полостей носа, когда удается получить достаточно четкий снимок, можно выявить затемнения соответствующей верхнечелюстной пазухи. Во время операции по поводу хронического остеомиелита верхней челюсти у этих больных обычно обнаруживается широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с секвестральной полостью в верхней челюсти и посредством ее со свищами на лице и в полости рта.
При остеомиелите верхней челюсти, поражающим медиальную часть верхнечелюстной кости и сопровождающимся выделением гноя из соответствующей половины носа, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи вовлекается в воспалительный процесс. Возраст ребенка в возникновении этого осложнения роли не играет, так как даже у новорожденного пазуха сформирована достаточно хорошо. Гайморит в качестве осложнения остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста наблюдается наиболее часто, приблизительно у половины всех детей. Симптоматика гайморита маскируется ярко выраженными проявлениями остеомиелита верхней челюсти, вследствие чего гайморит часто не диагностируется. Довольно убедительным признаком может служить обильное гнойное выделение из одной половины носа, увеличивающееся во время промывания верхнечелюстной полости через носовой ход (A.M. Солнцев, 1970).
Довольно редким, но грозным осложнением остеомиелита верхней челюсти может оказаться флебит и тромбоз вен лица. Это осложнение наблюдается у детей раннего возраста, страдающих остеомиелитом верхней челюсти.
Осложнения остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста явление нередкое. По своему разнообразию они значительно превосходят осложнения этого заболевания у детей старше 3-х лет. Ряд осложнений, таких как сепсис, флебит вен лица могут угрожать жизни ребенка. Другие осложнения, неугрожающие жизни, могут отягощать течение остеомиелити-
216
6.4. Особенности остеомиелита у детей
ческого процесса и увеличивать его длительность. Чрезвычайно редко в качестве осложнений остеомиелита верхней челюсти у детей встречаются отиты, паротиты, дакриоциститы и менингиты.
Из осложнений остеомиелита нижней челюсти заслуживает внимания воспаление лимфатических узлов, расположенных по средней линии в глубине между мышцами - опускателями нижней челюсти. Лимфадениты этой локализации очень упорные, нередко рецидивируют и требуют длительного лечения. У детей раннего возраста лимфадениты крайне редки, но
вболее старшем возрасте это осложнение возникает значительно чаще.
Враннем детском возрасте остеомиелит нижней челюсти может осложниться артритом височно-нижнечелюстного сустава, с последующим развитием тугоподвижности в нем, вплоть до анкилоза. Остеомиелит ветви суставного отростка нижней челюсти в этом возрасте и в течение всего периода развития лицевого скелета нередко осложняется появлением деформаций нижней челюсти и нарушением прикуса. Артрит в качестве осложнения остеомиелита нижней челюсти несколько реже можно наблюдать у детей старшего возраста.
Остеомиелит нижней челюсти у детей любого возраста нередко сопровождается появлением воспалительных контрактур, особенно, если патологический процесс локализуется в области угла и ветви ее. Иногда воспалительные контрактуры завершаются появлением рубцов
вмышцах, в местах воспалительного процесса, вследствие чего появляются стойкие рубцовые контрактуры, очень трудно поддающиеся лечению.
При диффузных остеомиелитах нижней челюсти, когда возникают обширные некрозы и секвестрация кости, может произойти патологический перелом нижней челюсти с характерным смещением отломков.
Отит при остеомиелите нижней челюсти наблюдается в раннем детском возрасте, причем не всегда с достоверностью можно сказать, является ли он осложнением остеомиелита или остеомиелит возникает на почве отита. У детей старшего возраста и у взрослых отит может явиться осложнением остеомиелита ветви нижней челюсти с обязательным поражением суставной головки. Иногда свищи с обильным гнойным отделяемым открываются в наружный слуховой проход, симулируя отит и затрудняя диагностику этого осложнения.
При хроническом остеомиелите, чаще ограниченном, могут возникать подкожные гранулемы, одиночные или даже множественные. Подчас клинические признаки хронического остеомиелита челюсти отсутствуют и только на рентгенограммах обнаруживается очаг деструкции кости, а подкожная гранулема является единственным симптомом этого заболевания.
Предупредить осложнения у детей или хотя бы уменьшить частоту их появления можно путем своевременной диагностики основного заболевания, ранней госпитализации и рационального лечения больных.
6.5.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
УЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Течение одонтогенного остеомиелита в значительной мере зависит от локализации патологического процесса и источника инфицирования, которым является причинный зуб. Но у людей пожилого возраста клиническое течение заболевания имеет свои особенности. Они обусловлены повышенной восприимчивостью их организма к внедрению инфекции, возникающей в результате понижения реактивности нервной системы, ослаблением барьерных систем и фагоцитарной активности клеток соединительной ткани, снижением способности к выработке антител. Прежде всего, следует отметить, что при одонтогенном остеомиелите общее состояние больных пожилого возраста, в отличие от молодых лиц, остается чаще всего удовлетворительным, температура тела повышается незначительно, изменения в периферической крови выражены мало. Количество лейкоцитов составляет 10,0-15,0*109 /л, при этом отмечается незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Иногда может наблюдаться лейкопения. В моче обнаруживаются следы белка.
Воспалительный процесс у пожилых людей, в отличие от молодых, развивается менее остро, болевая реакция выражена нерезко, участок инфильтрата и отек мягких тканей обычно не достигают больших размеров, секвестрация редко бывает обширной, тотального поражения челюсти, как правило, не происходит. Воспалительные инфильтраты не так быстро расплавляются и поэтому не часто превращаются в абсцессы и флегмоны, но рассасываются медленно.
Как известно, наиболее тяжело протекает остеомиелит челюстей в молодом возрасте при заболевании моляров. У стариков эти зубы обычно отсутствуют, чем в определенной мере можно объяснить нечастое возникновение у них тяжелых форм одонтогенного остеомиелита. В связи с этим затрудненное открывание рта на почве воспалительной контрактуры обнаруживается редко. При поражении ветви нижней челюсти у пожилых людей значительно чаще наблю-
217
6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
даются мелкоочаговые формы хронического остеомиелита, не сопровождающиеся образованием секвестров. Рассасывание таких очагов в дальнейшем происходит очень медленно, поэтому оперативное вмешательство следует проводить сразу, не выжидая пока наличие секвестров можно будет выявить с помощью рентгенологического исследования.
При хирургическом лечении хронического остеомиелита нижней челюсти необходимо принять во внимание то, что регенеративные процессы у стариков могут быть значительно ослаблены. Вследствие этого секвестральная капсула не всегда достаточно выражена, что, с одной стороны, затрудняет секвестрэктомию, так как демаркационная граница завуалирована, а с другой - отсутствие достаточно прочного костного регенерата может повлечь, во время оперативного вмешательства, возникновение патологического перелома. Следовательно, перед секвестрэктомией по поводу хронического остеомиелита нижней челюсти, при внеротовом доступе к патологическому очагу, целесообразно предварительно изготовить фиксирующую шину, конструкция которой будет зависеть от наличия зубов у пациента, и надеть ее перед операцией. Подобное мероприятие может предотвратить перелом нижней челюсти, а при его возникновении указанная шина будет выполнять лечебную функцию (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1988).
При секвестрэктомии, проводимой по поводу хронического остеомиелита верхней челюсти у людей пожилого возраста, необходимо учитывать, что при значительном отсутствии зубов иногда может произойти резкая атрофия альвеолярного отростка. Порой он почти полностью отсутствует. В этих случаях, осуществляя доступ к секвестральной полости и удаляя секвестры, можно вскрыть верхнечелюстную пазуху. Поэтому необходимо заранее изготовить из пластмассы защитную пластинку и надеть ее перед операцией на верхнюю челюсть. В случае вскрытия верхнечелюстной пазухи этой пластинкой следует прикрыть рану после операции.
Редко у пожилых людей наблюдается, так называемое, молниеносное течение одонтогенного остеомиелита. Оно характеризуется тем, что за очень короткое время болезнь приводит к смерти. В этих случаях на фоне выраженной ареактивности организма возникает сепсис, иногда флебит вен лица и тромбоз кавернозного синуса. Из осложнений одонтогенного остеомиелита у лиц пожилого возраста заслуживают внимания лимфадениты и флегмоны, особенности клинического течения которых будут рассмотрены в соответствующих главах книги.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ
!+" - правильный ответ; |
-- - неправильные ответы. |
пу 6.1."Периодонти
1. Периодонтит - это:
-воспалительный процесс, поражающий ткани только периодонта;
+ воспалительный процесс, поражающий ткани периодонта и распространяющийся на прилежащие к нему костные структуры; - заболевание, характеризующееся распространением
воспалительного процесса с периодонта на надкостницу альвеолярного отростка и тело челюсти.
2. Ширина периодонтальной щели нормально функционирующего зуба на нижней челюсти в среднем составляет:
-0,05-0,10 мм; -0,10-0,15 мм; + 0,15-0,22 мм; -0,20-0,25 мм; -0,25-0,30 мм.
3. Ширина периодонтальной щели нормально функционирующего зуба на верхней челюсти в среднем составляет:
-0,05-0,10 мм; -0,10-0,15 мм; -0,15-0,22 мм; + 0,22-0,25 мм; -0,25-0,30 мм.
4. В связи с патологическим процессом может ли изменять периодонт свою ширину ?:
-нет;
-может, но очень редко; +да.
5.Периодонт начинает развиваться:
+одновременно с корнем зуба незадолго до его прорезывания; -- после прорезывания зуба в течение 1-2 лет;
- после прорезывания зуба на протяжении многих лет.
6.Средние величины ширины периодонта не изменяются при:
- патологических процессах; - с возрастом;
+нормальном функционировании зубо-челюстной системы; ~ потере зубовантагонистов;
- с развитием и функцией зуба.
7. Развитие периодонта происходит за счет:
-адамантобластов (амелобластов);
-центральной части зубного сосочка;
+мезенхимальных клеток наружного слоя зубного мешочка.
8. Особенностью тканей периодонта является наличие:
- коллагеновых волокон;
+эпителиальных клеток;
-цементобластов;
-остеобластов и остеокластов;
-фибробластов;
-плазматических клеток;
-макрофагов.
9. По локализации гранулемы различают:
-- апикальные и латеральные;
+апикальные, апиколатеральные, латеральные и межкорневые;
218
Контрольные тесты обучения
-простая, сложная, кистогранулема.
10.Периодонтит в подавляющем большинстве случаев имеет происхождение:
--медикаментозное;
+инфекционное; - травматическое.
11.Какой путь проникновения инфекции в периодонт убедительно не доказан ?:
-через корневой канал;
+гематогенный и лимфогенный;
-по продолжению;
-через дно десневого кармана.
12.Боли при остром серозном периодонтите:
+ ноющие, нерезко выраженные, не иррадиируют, усиливаются при накусывании;
-ноющие, резко выраженные, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва, усиливаются при накусывании;
-острые, резко выраженные, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва, не усиливаются при накусывании, увеличиваются по ночам;
-острые, пульсирующие, иррадиируют, положительная перкуссия, усиливаются в горизонтальном положении и физической нагрузке, зуб как бы "вырос".
13. Припухлость мягких тканей при остром серозномпериодонтите:
+ нет;
-есть, но небольшая;
-выраженная.
14.При остром серозном периодонтите изменения нарентгенограмме:
+ отсутствуют; - имеются.
15. Боли при остром гнойном периодонтите:
-ноющие, нерезко выраженные, не иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва, усиливаются при накусывании; + острые, пульсирующие, иррадиируют, усиливаются в
горизонтальном положении и физической нагрузке, а также при накусывании, зуб как бы «вырос»;
-острые, пульсирующие, иррадиируют, усиливаются по ночам, накусывание на зуб безболезненное.
16. Слизистая оболочка альвеолярного отростка при остром гнойном периодонтите:
-синюшная, пастозная, симптом "вазопареза" положительный; + гиперемированная, отечная, болезненная в пределах
одного зуба, может быть инфильтрированной; - без видимых изменений.
17. Появляется ли отек мягких тканей при остром гнойном периодонтите ?:
+да;
- нет.
18.Страдает ли общее состояние больного при остром гнойном периодонтите ?:
- нет; - да, но крайне редко;
+появляются симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры и др.).
19.При остром гнойном периодонтите есть ли изменения в анализах крови больного ?:
- изменений нет; -лейкопения и палочкоядерный сдвиг вправо;
-лейкопения, эозинопения, лимфоцитоз;
• лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускоренное СОЭ.
20.При остром гнойном периодонтите костные изменениянарентгенограмме:
+ отсутствуют; - имеются выраженные.
21.Хронические периодонтиты различают:
-серозный,гнойный; + гранулирующий, фиброзный и гранулематозный;
- апикальные, диффузные.
22. Симптоматика хронического гранулирующего периодонтита:
- ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, иррадиируют, припухлости лица нет, регионарные лимфоузлы незначительно увеличены, слегка болезненные, на рентгенограмме изменений нет, анализы крови без изменений; + ноющие боли в зубе, припухлости лица нет, свищ на
десне, со стороны слизистой оболочки симптом "вазопареза", на рентгенограмме - участок резорбции костной ткани с неровными и нечеткими контурами, анализы крови без изменений; - острые пульсирующие, иррадиирующие боли, усили-
ваются при накусывании, зуб как бы "вырос", припухлость лица, лимфоузлы увеличенные и болезненные, на рентгенограмме изменений нет, анализ крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; ~ болей в зубе нет, припухлость лица отсутствует, сли-
зистая оболочка альвеолярного отростка без изменений, на рентгенограмме у верхушки корня зуба имеется очаг деструкции костной ткани округлой формы и ровными краями.
23. Симптоматика острого гнойного периодонтита:
-ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, иррадиируют, припухлости лица нет, регионарные лимфоузлы незначительно увеличены, слегка болезненные, на рентгенограмме изменений нет, анализы крови без изменений;
-ноющие боли в зубе, припухлости лица нет, свищ на десне, со стороны слизистой оболочки симптом "вазопареза", на рентгенограмме - участок резорбции костной ткани с неровными и нечеткими контурами, анализы крови без изменений;
+ острые пульсирующие, иррадиирующие боли, усиливаются при накусывании, зуб как бы "вырос", припухлость лица, лимфоузлы увеличенные и болезненные, на рентгенограмме изменений нет, анализ крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;
-болей в зубе нет, припухлость лица отсутствует, слизистая оболочка альвеолярного отростка без изменений, на рентгенограмме у верхушки корня зуба имеется очаг деструкции костной ткани округлой формы и ровными краями.
24. Симптоматика хронического гранулематозного периодонтита:
-ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, иррадиируют, припухлости лица нет, регионарные лимфоузлы незначительно увеличены, слегка болезненные, на рентгенограмме изменений нет, анализы крови без изменений;
-ноющие боли в зубе, припухлости лица нет, свищ на десне, со стороны слизистой оболочки симптом "вазопареза", на рентгенограмме - участок резорбции костной ткани с неровными и нечеткими контурами, анализы крови без изменений;
-острые пульсирующие, иррадиирующие боли, усиливаются при накусывании, зуб как бы "вырос", припухлость лица, лимфоузлы увеличенные и болезненные, на рентгенограмме изменений нет, анализ крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; + болей в зубе нет, припухлость лица отсутствует, сли-
зистая оболочка альвеолярного отростка без изменений, на рентгенограмме у верхушки корня зуба имеется очаг деструкции костной ткани округлой формы и ровными краями.
25. Размеры гранулемы не превышают: + 0,5 см;
-1,0 см;
-1,5 см;
-2,0см.
26.Размеры кистогранулемы ?:
-до 0,5 см;
+ от 0,5 до 1,0 см; - о т 1,0 до 2,0 см.
219