18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
костного шва и накостного остеосинтеза металлическими минипластинками (рис. 18.4.18). При использовании для остеосинтеза титановых минипластин в чистом виде или покрытых биокерамикой гальванических токов на нижнечелюстной кости не образуется или их величина не выходит за пределы нормы (Е.В. Горобец, 2000).
г)
Рис. 18.4.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных, которым остеосинтез проведен титановыми минипластинками:
а) обзорная рентгенограмма; б,в,г)боковые рентгенограммы.
Появились сведения об использовании пористого титана для остеосинтеза нижней челюсти (Барьяш В.В., 1994). Пористая структура пластины обеспечивает прочное сращение имплантата с костью.
Е.Н. Рябоконь (1995) для лечения переломов нижней челюсти впервые предлагает использовать сапфировые имплантаты (пластинки и стержни). После освобождения наружной поверхности отломков челюсти от мягких тканей и надкостницы, и репозиции их в правильное положение, проводят разметку расположения пластины с учетом топографо - анатомических особенностей. Сапфировую пластинку выгнуть по рельефу наружной поверхности челюсти нельзя. Чтобы она на всем протяжении плотно прилегала к последней формируют костное ложе для пластинки (фрезой выравнивают поверхность кости). Шаровидным бором делают отверстие в кости и вкручивают сапфировый винт с силиконовой прокладкой. Сапфировый стержень вводят в ранее сформированный в отломках канал путем вколачивания его молотком через пластмассовый или тефлоновый переходник. Следует помнить, что сапфир плохо переносит ударные нагрузки. Данные автора свидетельствуют об эффективности использования разработанных фиксирующих устройств из сапфира, показано их преимущества перед конструкциями из нержавеющей стали. Е.Н. Рябоконь разработал и обосновал показания и противопоказания к применению сапфировых имплантатов для лечения переломов нижней челюсти (рис. 18.4.19-18.4.21).
18.4. Лечение больных с переломами нижнейчелюсти
Рис.18.4.18.Рентгенограмманижнейчелюсти больного, которому для остеосинтеза применено наложение костного шва (титановой проволокой) и накостной титановой минипластинки.
Рис. 18.4.19. Фотографии с обзорных рентгенограмм нижней челюсти больного. Для остеосинтеза использован сапфировый стержень (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995):
а) до лечения; б) через 21 день после операции.
Рис. 18.4.20. Фотографии с боковых рентгенограмм нижней челюсти больного с переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировым стержнем (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Находят применение П- образные металлические скобы (из тантала, нихрома, титана и их сплавов). Концы металлических скоб, введенные в толщу кости каждого из отломков, обеспечивают хорошее их удерживание в правильном положении.
Окружающий шов из тонкой металлической проволоки или полиамидной нити может быть применен при косых переломах нижней челюсти в пределах беззубого участка альвеолярного отростка. При помощи толстой полой иглы для переливания крови из поднижнечелюстной области (рис. 18.4.22) проводят две лигатуры вокруг тела нижней челюсти и выводят их через слизистую оболочку в полость рта, сопоставляют отломки (чаще с помощью пластмассовой шины, но можно и без нее) и завязывают лигатуры узлом.
Рис. 18.4.21. Фотографии с боковых рентгенограмм нижней челюсти больного с переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировой пластинкой (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).
Рис. 18.4.22 (а,б,в,г). Этапы наложения окружающего шва при переломе нижней челюсти.
Металлосинтез находит широкое использование в челюстно - лицевой хирургии. Характер взаимодействия металлов и костной ткани является предметом обсуждения на многих врачебных конференциях в последние десятилетия. Известно, что металлическая конструкция, введенная в организм больного может подвергнуться электрохимическому разрушению, т.е. коррозии. Степень выраженности которой зависит от вида и качества металла, обработки поверхности металлической пластины и др. Коррозия металла влечет за собой не только ослабление фиксации отломков, но и развитие как местных воспалительных осложнений в области послеоперационной раны (нагноение, остеомиелит), так и общих - гальваноз (металлоз), аллергические и токсические действия продуктов электрохимического разрушения (коррозии) метал-
462
18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
лов (марганец, олово, медь, хром, никель, кобальт и др.). Известно, что некоторые виды металлов могут связываться с альбуминами сыворотки крови и накапливаться в печени, почках, сердце, легких, селезенке и головном мозге (Shihs R., 1985 и др.), а также обладать канцерогенностью (Rogers B.T., 1984 и др.). Металлы в организме вызывают электрические токи, которые нарушают электрофизиологические условия, необходимые для нормального образования костного регенерата, возникает резорбция кости (Тимофеев А.А., Горобец Е.В.,1997).
Таким образом, наряду с положительными сторонами применения металлов для остеосинтеза они имеют и недостатки. В связи с этим возникает необходимость поиска материалов, лишенных этих недостатков. Максимально этим требованиям соответствуют титановые минипластинки (рис. 18.4.23) в чистом виде или покрытие биокерамикой.
Рис. 18.4.23. Схема вариантов применения титановых минипластин для остеосинтеза костей лицевого скелета.
<8> Накостная иммобилизация отломков нижней челюсти
Показания - дефект костной ткани или отсутствие зубов на нижней челюсти. Для накостной иммобилизации отломков нижней челюсти предложен ряд аппаратов: В.Ф. Рудько, В.М. Уварова, Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи, Ю.И. Вернадского, И.И. Ермолаева и СИ. Кулагова, М.М. Соловьева и Е.М. Магарилла, Н.Г. Бадзошвили, О.П. Чудакова, А.А. Скагера и многие другие.
Различают фиксирующие, репонирующие, компрессирующие, дистрагирующие и универсальные накостные аппараты. Рассмотрим одно из наиболее популярных устройств -
Фиксирующий аппарат В.Ф. Рудько. Он состоит из: крючков - зажимов с шипами, стержнем и винтом (для захватывания края нижней челюсти в области отломка); муфт - шарниров (одеваются на стержень крючка - зажима) и металлического стержня (для соединения крючков - зажимов через муфты - шарниры). Для наложения этого накостного аппарата делается разрез в поднижнечелюстной области, послойно расслаиваются мягкие ткани и обнажаются отломки нижней челюсти, фиксируются на фрагментах челюсти крючки - зажимы (отступя 2 см от щели перелома) при помощи
Рис. 18.4.24 (а,б). Внешний вид больных с накостной иммобилизацией отломков.
винтов. На стержень одевают муфты - шарниры и устанавливают отломки в правильное положение. В муфты-шарниры вставляют металлический стержень и закрепляют его. Рану послойно за-
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
шивают наглухо. Винт один раз в неделю необходимо подкручивать, т.к. в месте захвата крючковзажимов возникает разрежение кости (остеопороз) и фиксация отломков ослабевает. Аппарат снимают через 1-1,5 месяца после его наложения. Для снятия аппарата необходимо рассечь мягкие ткани (рис. 18.4.24-18.4.251
Рис. 18.4.25. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы больных, которым для остеосинтеза нижней челюсти применен фиксирующий накостный аппарат.
Особенности лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
1- овальное отверстие; 2- остистое отверстие (место прохождения в полость черепа средней менингеальной
артерии и оболочечной ветви верхнечелюстного нерва); 3- суставная головка; 4- наружное отверстие сонного канала (место прохождения внутренней сонной артерии)
Рис. 18.4.26. Консервативный методлече- |
Рис. 18.4.27. Схема взаимоотношений между |
ния переломов мыщелкового отростка |
суставной головкой нижней челюсти и от- |
нижней челюсти (объяснение в тексте). |
верстиями наружного основания черепа. |
При консервативном лечении одностороннего перелома мыщелкового отростка больному накладывают назубные проволочные или ленточные шины с изготовлением межзубной прокладки на стороне повреждения или с обеих сторон (при двустороннем переломе). Прокладки укладывают между жевательными поверхностями моляров с последующей установкой резиновых тяг. Для прокладки используют отрезки резиновой трубки (в несколько слоев), резиновые пробки от флаконов для лекарственных средств, индивидуальные прокладки из толстой резины или пробки.
18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
Толщина прокладок обычно не должна быть меньше 1-1,5 см (рис. 18.4.26). При отсутствии зубов и наличии съемных протезов можно воспользоваться последними в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращей с внеротовой резиновой тягой. Через 10-14 дней фиксации межзубной прокладки на 20-30 минут снимают резиновые тяги и оценивают результат лечения.
При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки ортопедическими методами лечения нельзя достигнуть успеха. При невозможности вправить головку показано хирургическое лечение.
Тяжелым осложнением перелома мыщелкового отростка с вывихом головки вовнутрь является возможность развития тромбоза внутренней сонной артерии. Это происходит в результате повреждения сосудистой стенки сместившимся отломком. Исходы закупорки внутренней сонной артерии могут закончиться как летальным исходом, так и серьезными неврологическими нарушениями (Goldwasser M. et al., 1978). По мнению В.А. Козлова (1988) эти осложнения дают основания считать показанной операцию восстановления анатомической целостности нижней челюсти при ее переломе в области мыщелкового отростка (рис. 18.4.27).
В.А. Козлов и К.А. Камалов (1985) сформулировали показания для оперативного метода лечения переломов мыщелкового отростка. По мнению авторов, хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти показано:
•при одно- и двусторонних переломах со смещением отломка, когда ортопедические методы лечения оказываются несостоятельными;
•при внутрисуставных переломах головки нижней челюсти, когда ортопедическое лечение не обеспечивает желаемых результатов;
•при всех переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти.
Большинство отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов считают следующими показаниями к оперативному лечению мыщелкового отростка:
•вывих и подвывих головки нижней челюсти;
•смещение отломков неустраняемые ортопедическим путем;
•интерпозиция мягких тканей между отломками;
•неправильно сросшиеся переломы со значительным нарушением прикуса;
•множественные переломы нижней челюсти;
•невозможность применения ортопедических методов лечения (адентия, психическое состояние больного, склонность к рвоте, воспаление легких, бронхиальная астма и др.).
Операцию желательно проводить не ранее, чем через неделю после травмы (за этот период спадает отек мягких тканей и проводится обследование больного), но не позже, чем через две недели после травмы.
Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка - это сложный раздел челюстнолицевой травматологии. Желательно хирургическое лечение проводить под эндотрахеальным наркозом с интубацией больного через нос. Доступы к мыщелковому отростку различны: поднижнечелюстной (наиболее часто применяется), подскуловой и предушный.
Остеосинтез мыщелкового отростка может быть выполнен с помощью металлической проволоки путем наложения костного шва или введением спицы (рис. 18.4.28). Этот метод используется в сочетании с дополнительной иммобилизацией нижней челюсти (шины по Тигерштедту или Васильеву).
В 1980 г. Ю.Д. Гершуни предложил метод остеосинтеза, заключающийся во введении провизорной спицы Киршнера в дистальный отломок мыщелкового отростка. Метод заключается в том, что в мобилизованный или извлеченный малый отломок со стороны плоскости перелома вводят провизорную спицу 1 (рис. 18.4.29), таким образом, чтобы ее ось соответствовала продольной оси мыщелкового отростка. После этого малому отломку придают положение, которое он будет занимать после остеосинтеза, располагая свободный конец провизорной спицы на наружной поверхности ветви. По спице, на наружной поверхности ветви отмечаем (раствором бриллиантовой зелени) будущее положение фигурного паза 4 (рис. 18.4.29). Согласно разметке прорезают плоскопараллельную часть 5 фигурного паза 4 глубиной 2-2, 5 мм используя вначале узкую дисковую пилу, а затем дисковую фрезу толщиной 1,3 мм и диаметром около 10-15 мм, которые закрепляются в дискодержателях в угловом наконечнике бормашины. Для защиты мягких тканей используют защитный козырек, фиксируемый на головке наконечника. При отсутствии циркулярной пилы и фрезы плоскопараллельную часть фигурного паза можно с успехом выполнить фиссурными борами соответствующего диаметра. Еще проще и быстрее эта операция осуществляется с помощью вибрационной пилы с ограничителем заглубления. Создание цилиндрической части фигурного паза 6 выполняют шаровидным бором диаметром 2 мм, закрепленным в угловом наконечнике бормашины. Бор вводят со стороны нижнего края ветви или со стороны плоскости перелома через расширенный бором участок в любой части паза. Если спица была правильно введена в малый отломок, то фигурный паз расположен на расстоянии 5-6 мм кпереди от заднего края ветви нижней челюсти.
18.НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕПОВРЕЖДЕНИЯЗУБОВ,АЛЬВЕОЛЯРНОГООТРОСТКАИНИЖНЕЙЧЕЛЮСТИ
Рис. 18.4.28. Схема остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти: а,б) путем наложения костного шва; в,г,д) при помощи спицы Киршнера.
В созданный канал в мыщелковом отростке, после удаления провизорной спицы Киршнера, вводится уплощенный конец ее для предотвращения ротации малого отломка. Затем спица вводится в паз, созданный на ветви нижней челюсти, и по ней снизу надвигается трубка фиксатора 7, предотвращающая выпадение спицы из цилиндрической части паза, а отгиб 8 в нижней ее части предупреждает поворот трубки в пазе (рис. 18.4.30 -18.4.31).
Рис. 18.4.29. Этапы остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти (по Ю.Д. Гершуни):
а,б) провизорная спица 1 в малом отломке; в) положение фигурного паза 4 в ветви нижней челюсти; г) контур фигурного паза в сечении по А-А;
д) момент введения трубки 7 в паз; е) заключительный этап остеосинтеза;
ж) положение элементов скрепителя в фигурном пазе в сечении по Б-Б.
18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
Химический остеосинтез по Е.Ш. Магариллу. Предложен автором в 1965 г. Поднижнечелюстным доступом обнажается область перелома, в толщу головки нижней челюсти со стороны линии перелома вводится металлический стержень. На наружной поверхности ветви нижней челюсти фиссурным бором производится пропил наружной компактной пластинки, заполняемый пластмассой осакрил, в которую впрессовывается свободный конец стержня. Удерживая отломки в правильном положении, ждут затвердения пластмассы, после чего фрезой удаляют ее излишки. Описанный способ легко выполним, но травматичен, чаще чем при использовании других методов приводит к возникновению посттравматического остеомиелита (рис. 18.4.28-г).
Учитывая травматичность, техническую сложность описанных методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, некоторые авторы стали применять устройства для наружной репозиции и фиксации отломков.
Предложено много устройств для наружной репозиции и фиксации отломков при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти (Мелкий В.И., 1980; 1981; Гершуни Ю.Д., 1982; Петренко В.А., 1987 и др.).
Метод репозиции мыщелкового отростка по Ю.Д. Гершуни описан в 1982 году, применяется при наружном смещении малого отломка (рис. 18.4.32). Устройство Ю.Д. Гершуни состоит из головного регулируемого бандажа с опорной площадкой, несущей штанги с крючком и рычагом, кронштейна со спицей. Устройство работает следующим образом: через проколы под скуловой дугой в мягкие ткани вводятся крючок и рычаг до соприкосновения с нижним краем скуловой дуги и вырезкой дуги нижней челюсти. Дистракция осуществляется поворотом рычага, затем проводится репозиция спицей, введенной в мягкие ткани до упора в малый отломок. После достижения необходимого положения отломков устройство оставляют до консолидации перелома.
В последние годы всё большую популярность приобретает использование для остеосинтеза мышелкового отростка (как и для остеосинтеза других костей лицевого скелета) титановых минипластин (рис. 18.4.33).
В.А. Петренко в 1987 г. предложил устройство, которое состоит из стержня, ползунов, набора планок, рамки, съемного дистрактора и элементов фиксации (рис. 18.4.34). Закрытая репозиция проводится следующим образом: с помощью дрели в тело скуловой кости и нижнюю треть ветви нижней челюсти вводится по две спицы и фиксируются спицедержателями к планкам, укрепленным на ползунах и рамке, установленных на несущем стержне. В прорезях планок устанавливают дистрактор и вращением его корпуса производится низведение ветви нижней челюсти. Затем вводятся спицы в отломок мыщелкового отростка и крепятся к вращающейся планке. Коррекция прикуса проводится после рентгенологического контроля путем перемещения верхнего участка стержня кверху. Данная конструкция позволяет начинать ранее функциональное лечение за счет ослабления стопорного болта рамки, что при открывании рта дает возможность перемещаться стержню вместе с ветвью нижней челюсти кпереди и книзу.
В.А. Петренко (1987) предложил еще одно устройство для фиксации переломов мыщелкового отростка при открытой репозиции фрагментов (18.4.35). В данной конструкции использованы планки, применяемые в устройстве для лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (модель 1 на рис. 18.4.34). После открытого сопоставления отломков в правильное положение в мыщелковыи отросток и ветвь нижней челюсти через проколы мягких тканей перпендикулярно плоскости ветви вводятся спицы с винтовой нарезкой и фиксируются к планкам спицедержателями.
Применение данного устройства показало, что оно позволяет проводить надежное закрепление отломков застарелых переломов мыщелкового отростка со смещением, повреждений с вывихом головки нижней челюсти.
Наибольшие трудности возникают при хирургическом лечении переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки из височно - нижнечелюстного сустава. Известно, что лишенная питания головка нижней челюсти через некоторое время подвергается рассасыванию (рис. 18.4.36), поэтому многие хирурги ( A. Gerbert, 1975; J. Halmos, 1975; Н.Г. Сысолятин и соавт., 1977, и др.) предлагают проводить кондилэктомию. Однако эта операция приводит к укорочению ветви и нарушению функции нижней челюсти. Другие хирурги предлагают проводить реплантацию головки нижней челюсти (Малышев В.А., 1970; Козлов В.А., 1975; Камалов Р.К., 1981, и др.), удалять ее с последующим замещением ауто- и аллокостью (Н.А. Плотников, 1972; M.A.W. Merkx, H.P.M. Freihofer, 1995, и др.) или титановым имплантатом (А.А. Тимофеев, 1998).
18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Рис. 18.4.30. Рентгенограммы нижней челюсти больного, которому проведен остеосинтез обоих мыщелковых отростков по методу Ю.Д. Гершуни:
а) до лечения; б,в) после операции.
Рис. 18.4.31. Рентгенограммы нижней челюсти больного с переломом правого и переломо - вывихом левого мыщелковых отростков:
а) до лечения; б) после остеосинтеза по методу Ю.Д. Гершуни.
18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти
Рис. 18.4.32. Устройство Ю.Д. Гершуни для лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: а) вид спереди; б) вид сбоку.
Особенности переломов нижней челюсти у детей. Детская кость менее прочна, тоньше, эластичней, надкостница хорошо развита и обильно снабжается кровью. Ушибы надкостницы у детей вызывают периостальную реакцию, которая выражается в ее утолщении. Эластичность костей у детей объясняет переломы по типу "зеленой ветки". Смещение кости в таких случаях бывает незначительным. Переломы шейки и головки нижней челюсти со смещением или вывихом головки вызывают травматический остеолиз. Рентгенологически обнаруживается полное рассасывание костного вещества, отломка через 3-6 месяцев после травмы. В поздние сроки развивается деформация головки в виде седловидного уплощения. Движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. Если травма произошла в возрасте ребенка до 5 лет, то через 5-7 лет отмечается отставание в росте поврежденной половины нижней челюсти.
Рис. 18.4.33. Рентгенограммы нижней челюсти больного с переломом в области мышелкового отростка и угла (а - до лечения, б - после остеосинтеза титановыми минипластинками).
Переломы нижней челюсти у детей лечат общепринятыми в травматологии способами. Наиболее распространенным методом является консервативный. Малая величина коронок, частичная адентия в период смены зубов, наличие диастем и трем, подвижность зубов затрудняют фиксацию шинами. Перечисленные особенности и непереносимость детьми длительных и болезненных манипуляций не позволяет широко применять методику шинирования, используемую у взрослых. У детей широко используется быстротвердеющая пластмасса (моноблочные шины, шины - каппы с зацепленными петлями, шины с наклонной плоскостью) в комбинации с ортодонтической проволокой (В.А. Петренко и соавт., 1988).
