Клиническая фармакология для стоматологов

Контрольные вопросы

1.Укажите неправильное утверждение:

А. Витамины А, Д, Е – жирорастворимые.

Б. Абсорбция аскорбиновой кислоты повышается пропорционально повышению дозы во всех диапазонах.

В. Аскорбиновая кислота обладает антиоксидантным действием.

Г. При хроническом алкоголизме развитвается дефицит фолиевой кислоты.

Д. Геморрагии на слизистой полости рта характерны для дефицита витамина С.

2.Что справедливо в отношении витамина D?

А. Водорастворимый витамин.

Б. Используется как антиоксидант.

В. Регулирует фосфорно–кальциевый обмен. Г. Всасывается в полости рта.

Д. Быстро и полностью выводится из организма.

3.Что неверно в отношении витамина A?

А. Обладает кумулятивным эффектом.

Б. Для всасывания необходимы желчь и жир. В. Витамин, не связанный с белком, токсичен. Г. Обладает тератогенным эффектом.

Д. Не метаболизируется в организме.

4.Укажите неправильное утверждение:

А. Активированный уголь снижает всасываемость витамина А. Б. Витамины группы В – водорастворимые.

В. Витамин A необходим для нормального роста и дифференцировки эпителия. Г. Активная форма витамина D образуется в костной ткани.

Д. Большие дозы фолиевой кислоты могут способствовать развитию дефицита витамина B12.

5.Для витамина В2 справедливо:

А. При дефиците развивается глоссит, ангулярный стаматит. Б. Применяется при пернициозной анемии.

В. Обладает выраженным кумулятивным эффектом. Г. Для его всасывания необходима желчь.

Д. Синтезируется кишечной микрофлорой в достаточном количестве.

6.При неврите тройничного нерва применяют:

А. Витамин А. Б. Витамин Е.

В. Витамины B1, B6, B12.

Г. Витамин РР.

Д. Все указанные витамины.

7.Какими фармакологическими эффектами обладает витамина B1?

А. Участие в цикле Кребса.

Б. Участие в проведении нервного импульса.

В. Участие в регуляции «болевой» активности нерва. Г. Все вышеуказанное.

Д. Ничего из вышеуказанного.

8.Дефициту витаминов способствует:

А. Заболевания кишечника.

Б. Искусственное вскармливание. В. Гипопротеинемия.

Г. Женский пол.

Д. Все перечисленное.

9.Что может служить причиной развития дефицита витамина D?

А. Хронический гломерулонефрит.

Б. Недостаточное пребывание на солнце. В. Прием противосудорожных препаратов. Г. Нарушение функции печени.

Д. Все перечисленное.

10.Что не характерно для дефицита витамина В12?

А. Макроцитарная анемия. Б. Остеопороз.

В. Гемолиз.

Г. “Полированный” язык. Д. Боль в языке при еде.

Глава 29 Средства, влияющие на костную ткань. Препараты кальция и

фтора.

Препараты кальция и фтора относятся к группе средств, влияющих на тканевой обмен и участвующих в формировании костей и твердых тканей зуба.

Классификация. Как препараты кальция, так и препараты фтора могут представлять собой как неорганические (кальция хлорид, кальция карбонат, натрия фторид, олова фторид, монофторфосфат), так и органические (кальция глюконат, кальция глицерофосфат, кальция лактат, аминофториды) соединения. Все соединения кальция и фтора различаются по процентному содержанию в них этих элементов.

29.1 ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ

Показания к применению в стоматологии:

профилактика и лечение кариеса, остеопороза альвеолярной кости, в частности при рахите и при повышенной потребности в кальции (беременность, лактация,

период интенсивного роста у детей);

профилактика и лечение некариозных поражений твердых тканей зуба, включая флюороз.

Механизм действия и основные терапевтические эффекты.

Ворганизме взрослого человека содержание кальция составляет 20 г на 1 кг массы тела. Основная его часть (99%) концентрируется в костной и хрящевой тканях и зубах, где

всоединении с фосфором он образует минеральную основу. Кальций подавляет активность остеокластов и тормозит резорбцию костей.

Взубах кальций и фосфор содержатся в виде гидроксиапатита кальция

[Ca10(PO4)6(OH)2] и апатитофторфосфата кальция Са5F(РО4)3 . Концентрация кальция в зубной эмали в 1,4 раза больше, чем в дентине. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена ведет к деминерализации эмали и снижению резистентности тканей зуба к неблагоприятным внешним воздействиям. В интактных зубах у лиц молодого возраста в среднем отношение содержания кальция и фосфора равно 2,07; у лиц старше 30 лет – 1,97.

Это отношение достигает максимального значения в эмали клыков (2,29), минимального – в эмали резцов (1,66). Содержание кальция и фосфора увеличивается по направлению от

эмалево-дентинной границы к поверхности эмали. При кариесе отношение кальция к фосфору ниже, чем в здоровой эмали.

Содержание кальция в ротовой жидкости играет важную роль в регуляции обмена

фтора (см. ниже).

Эмаль и дентин проницаемы в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и пульпе и от пульпы и дентина к поверхности эмали. Через эмаль проникают различные минеральные вещества, аминокислоты, витамины, ферменты, углеводы и т. п.

Проницаемость эмали является важным условием, обеспечивающим эффективность препаратов местного действия. На проницаемость эмали влияют различные факторы

(табл. 29.1).

Таблица 29.1. Факторы, влияющие на проницаемость эмали

Кроме структурной функции кальций обладает многими биохимическими и физиологическими эффектами. Биологически активным является ионизированный кальций, составляющий около 0,1% от общего его количества в организме. Ионы кальция принимают участие в регуляции образования и накопления энергии, проницаемости биологических мембран, в высвобождении медиаторов, активации ряда ферментов,

свертывании крови, процессах возбуждения и сокращения мышц.

В норме плазменная концентрация кальция составляет 2,3–2,75 ммоль/л.

Фармакокинетика.

Абсорбция. В физиологических условиях кальций поступает с пищей и всасывается в ЖКТ. Его абсорбция из просвета тонкой кишки осуществляется двумя механизмами – активным транспортом и пассивной диффузией. В виде неорганических солей он усваивается хуже, чем из соединений с органическими веществами.

Таблетированные формы глицерофосфата и лактата кальция плохо растворимы, в

связи с чем, высвобождение действующего вещества происходит не полностью, что ограничивает его биодоступность. Эти формы обладают малой эффективностью.

Связь с белками плазмы. В плазме около 45% кальция находится в комплексах с белками.

Распределение в организме. Основное количество поступающего в кровоток кальция депонируется в костной ткани. При недостаточном его поступлении с пищей, его содержание в крови поддерживается за счет вымывания из костного депо.

Элиминация. За сутки почки фильтруют до 275 ммоль кальция, однако с мочой выделяется только 0,5–1% этого количества.

Основными факторами, регулирующими фосфорно–кальциевый обмен и поддерживающими стабильную концентрацию кальция в крови, являются витамин D,

гормон паращитовидных желез (паратгормон), тиреотропный гормон, тиреокальцитонин.

Кроме них в регуляции кальциевого обмена участвуют глюкокортикоидные и половые гормоны, аскорбиновая кислота, витамины группы B, простагландины, микроэлементы.

Усвоению кальция способствует его сочетание с магнием. Дефицит магния ведет к снижению уровня кальция в крови, даже при достаточном поступлении последнего с пищей. Содержание кальция, магния и фосфора в ротовой жидкости влияет на минерализацию эмали и выраженность кариеса зубов.

Нежелательные действия.

Системные побочные эффекты могут проявляться:

гиперкальциемией (при дозе более 2000 мг кальция/сутки);

при приеме внутрь больших доз, особенно на фоне молочной диеты – гиперкальциемией или молочно–щелочным синдромом (головная боль,

слабость, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, запоры, жажда, поражение почек, полиурия);

при в/в и в/м введении – диспепсическими симптомами (тошнотой, рвотой,

диарей), брадикардией;

при в/в введении ощущением жжения во рту, чувством жара; при быстром

введении – снижением АД, аритмией, синкопе, остановкой сердца.

К местным побочным эффектам в первую очередь относятся диспепсические симптомы (боли в эпигастрии, метеоризм, диарея, запор) и вторичный гиперацидный синдром при приеме внутрь, а также некрозы в зоне внутримышечного введения.

Противопоказания.

Гиперкоагуляция, выраженный атеросклероз, гиперкальциемия, то есть плазменная концентрация более 3 ммоль/л (гиперпаратиреоидизм, передозировка витамина D,

костные метастазы), выраженная почечная недостаточность, гиперкальциурия,

кальциевый уролитиаз, множественная миелома, саркоидоз, фенилкетонурия,

интоксикация сердечными гликозидами.

С особой осторожностью, корригируя дозы, и только по строгим показаниям следует применять у пациентов с диареей, синдромом малой абсорбции, хронической недостаточностью кровообращения, а также в детском возрасте при внутримышечном введении (риск некрозов).

Применение при беременности и лактации не противопоказано.

Препараты

Кальция глюконат (кальция глюконат, кальция глюконата таблетки 0,5 г, кальция глюконата раствор для инъекций 10%) обладает менее выраженным резорбтивным действием, чем другие соли кальция.

Назначение и дозировка.

Внутрь – два–три раза в день перед или через 1–1,5 часа после приема пищи,

запивая молоком. Разовая доза: 1–3 г для взрослых, 0,5 г – для детей до года, 1,0 г – для детей от 1 до 4 лет, 1–1,5 г – для детей от 5 до 6 лет, 1,5–2,0 г – для детей от 7 до 9 лет.

В/в или в/м взрослым по 5–10 мл 10% раствора ежедневно или через день, детям в/в в зависимости от возраста от 1 до 5 мл 10% раствора каждые 2–3 дня.

Аппликационно или путем электрофореза (реминерализирующая терапия) – 10%

раствор в течение 10–15 мин (при реминерализирующей аппликационной терапии по Е. В.

Боровскому – 5–20 мин) на поверхность зубов.

Форма выпуска: таблетки по 0,5 г, 10% раствор для инъекций в ампулах по 10 мл.

КАЛЬЦИЯ КАРБОНАТ (аддитива кальций, витакальцин, кальпримум, кальция карбонат осажденный) – кроме влияния на фосфорно–кальциевый и электролитный обмены нейтрализует соляную кислоту и снижает кислотность желудочного сока.

Назначение и дозировка.

По 0,25–1 г 2–3 раза в сутки, запивая 200 мл воды (шипучую таблетку растворить в стакане воды) или на ночь.

Форма выпуска: таблетки шипучие по 4,2 г (500 мг кальция), таблетки по 0,25 г,

таблетки покрытые оболочкой для разжевывания по 0,5 г, субстанция-порошок в пакетах по 5 и 10 мг.

29.2 ПРЕПАРАТЫ ФТОРА

Свойство фторидов предотвращать образование полостией и разрушение зубов было открыто в ходе экспериментов доктора Basil Bibby в начале 1940 года. Доктор обнаружил, что если на хлопковый тампон нанести немного фторида и приложить его к больному зубу, то зую можно сохранить.

Показания к применению в стоматологии:

профилактика и лечение кариеса.

Механизм действия и основные терапевтические эффекты.

В природе, в организме человека и в препаратах, применяемых для профилактики кариеса зубов, содержится не химически чистый фтор, а его соединения – фториды.

Фторид воздействует на эмаль зуба и на бактерии зубного налета. Он участвует в образовании органических соединений фосфора, связывании тканями кальция и фосфата,

стимулирует развитие зубов и челюстей у детей. При постоянном поступлении фторида на поверхности эмали происходит образование микрокристаллов фторида кальция. При их взаимодействии с фосфатом кальция и белками, содержащимися в слюне, гидроксиапатит в поверхностных слоях эмали превращается во фторапатит, устойчивый к действию кислот. Регулярное поступление даже небольших количеств фторида и сохранение стабильной концентрации в окружающей зуб среде является достаточным для поддержания резистентности эмали.

Соединения фтора, находящиеся в слюне и зубном налете, нарушают транспорт глюкозы в бактериальные клетки и образование внеклеточных полисахаридов,

формирующих матрицу зубного налета. Фторид ингибирует образование органических кислот, повышая рН слюны. При снижении рН ротовой жидкости, фторид кальция становится нестабильным, выделяя ионы фтора, которые реагируют с ионами кальция и фосфатами, высвобождающимися из эмали при формировании кариозного повреждения.

Это ведет к повторному образованию фторапатита, препятствуя прогрессированию кариеса.

Применение фторида наиболее эффективно при наличии начальных кариозных повреждений, его влияние на здоровую эмаль менее выражено. Он не столько препятствует образованию кариеса, сколько тормозит его распространение.

Фторид оказывает влияние на эмаль в течение всей жизни и, поэтому его применение рационально во всех возрастных группах. Если фторид поступает после прорезывания зубов, то он снижает растворимость эмали, способствует реминерализации частично деминерализованной эмали.

Фторид способен предупреждать развитие кариеса корня зуба.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Фторид в естественных условиях поступает в организм с пищей и питьевой водой и абсорбируется в ЖКТ. Абсорбция лекарственного фторида не зависит от приема пищи и составляет 93–97%. Максимальная концентрация в плазме достигается через 4 часа.

Распределение в организме. Бόльшая часть всосавшегося в ЖКТ фторида депонируется в костях и зубах, откуда по мере надобности он может вновь поступить в кровь. Накопление фторида в зубах происходит преимущественно в участках, имеющих контакт с циркулирующими жидкостями (в поверхности эмали или в дентине,

прилежащем к пульпе). Максимальное количество фторида определяется в поверхностном слое эмали моляров, минимальное – в области эмалево-дентиновой границы резцов.

Фторид интенсивно накапливается в тканях зуба во время формирования коронки и в первые годы после прорезывания, когда происходит минерализация зуба. Концентрация фторида во временных зубах ниже, чем в постоянных. С возрастом его содержание в постоянных зубах снижается, что объясняется постепенной потерей эмали в результате стирания.

Элиминация. Из организма фторид выводится в основном с мочой. В возрасте до

15 лет с мочой выводится 50% поступившего в организм за сутки фторида, в 16–19 лет –

55%, в возрасте 20 лет и старше – 60%.

Слюнные железы секретируют фторид в очень небольшом количестве и его содержание в слюне, так же как и в зубном налете низкое. При местном или системном применении препаратов фтора его содержание в слюне повышается. Так, сразу после полоскания 0,05% раствором фторида натрия уровень фторида в слюне возрастает в среднем до 3 ммоль/л и сохраняется повышенным в течение часа.

При достаточном содержании кальция в ротовой жидкости образуется фторид кальция, медленнее элиминируемый, чем фторид натрия. Поэтому содержание кальция в ротовой жидкости влияет не только на состояние гидроксиапатита эмали, но и на кинетику фтора.

Побочные действия и токсичность.

Аллергические реакции – в основном в полости рта, при использовании местных

форм.

Диспепсические симптомы (тошнота, рвота).

Боли в ногах и суставах

Повышенная утомляемость, общая слабость, головная боль.

Флюороз (“пятнистая эмаль”). Риск развития флюороза наиболее высок у детей до

2–2,5 лет. Считается, что при ежедневном поступлении фтора в дозе не превышающей 0,1

мг/кг массы тела риск развития флюороза минимальный. В то же время, по мнению экспертов ВОЗ, при использовании фторидсодержащих средств невозможно достичь профилактического эффекта и избежать появления слабых форм флюороза. Так, при оптимальном содержании фтора в воде 1 мг/л в 15–20% развивается флюороз, но он слабо выражен и не является косметической или клинической проблемой.

Остеосклероз, эктопическая кальцификация (особенно при сочетании с витаминами D или A).

Гипотиреоз – при приеме фторида внутрь.

Острая интоксикация – слезотечение, гиперсаливация, анорексия, тошнота, рвота,

кровянистая диарея, боли в животе, ногах и суставах; сужение зрачков, нарушение зрения;

слабость, миастения, тремор, судороги, гипертермия, тахикардия, гипотензия,

дыхательная недостаточность, остановка дыхания. Лечение – инфузия жидкости,

растворов кальция глюконата, лактата, внутрь молоко и препараты кальция, индукция рвоты, проведение желудочного лаважа 1% раствором хлорида кальция, солевые слабительные, симптоматическая терапия.

При анализе баланса фтора в организме необходимо учитывать все источники поступления фторида, включая питьевую воду и пищевые продукты.

Противопоказания.

Содержание фторидов в питьевой воде, превышающее оптимум – 1 мг/л или 0,05

ммоль/л (в жарком климате – 0,7 мг/л или 0,037 ммоль/л).

Аллергические реакции.

Выраженные нарушения функции печени и почек.

Гипотиреоз Язвенной болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.

Детский возраст (до 6 мес., 3 лет, 6 лет или 16 лет – в зависимости от лекарственной формы и дозы).

Применение при беременности и лактации фторсодержащих препаратов противопоказано.

Группы риска развития побочных эффектов:

пациенты с заболеваниями крови,

дети до 6-ти лет (учитывать общее содержание фторида в питьевой воде и пище).

Лекарственные и пищевые взаимодействия.

Антациды, ионы кальция, магния, алюминия (как в препаратах, так и в пищевых продуктах) нарушают всасываемость, образуя плохо растворимые комплексы.

Витамины D и A способствуют эктопической кальцификации.

Клиническое применение

В клинической практике фториды применяются как системно, так и местно.

Системное применение – введение фторида в организм с фторированными водой,

солью, молоком, а также в таблетках или каплях. Системные методы показаны при высокой заболеваемости кариесом среди населения и низком содержании фторида в питьевой воде (менее половины дозы, оптимальной для данного климата). Системные методы не должны использоваться в комбинации.

Фторирование воды. Оптимальной считается концентрация фторида 1 мг/л или

0,05 ммоль/л (в жарком климате – 0,7 мг/л или 0,037 ммоль/л). Наилучшие результаты достигаются при употреблении фторированной воды с самого раннего возраста. В то же время, младенцы, получающие питательные смеси, приготовленные на фторированной воде, составляют группу риска развития флюороза. Если фторированная вода начала употребляться после прорезывания зубов, то она влияет лишь на зубы, возраст которых не превышает 2–3 лет.

Клиническая эффективность метода – 50–70%.

Фторирование молока. Содержащиеся в молоке кальций и фосфат улучшают процесс реминерализации зубов, хотя и уменьшают системную биодоступность фторида.

Количество последнего, добавляемое в молоко, рассчитывают с учетом его содержания в воде и других продуктах (суточное потребление фторидов детьми в возрасте от 3 до 7 лет не должно превышать 0,87–1,75 мг). По рекомендациям экспертов ВОЗ дети в возрасте от

3 до 12 лет должны ежедневно получать 200 мл фторированного молока не менее 250 дней в году.

Клиническая эффективность метода – 50–60%.

Фторирование поваренной соли. На 1 кг соли добавляют 250 мг (13,2 ммоля)

фторида. Этот метод не очень надежен из-за больших колебаний в потреблении соли,

зависящих от традиций страны и индивидуальных пищевых привычек.

Клиническая эффективность – около 40%.