Клиническая фармакология для стоматологов

Спектр активности. Римантадин активен в отношении вируса гриппа А, занамивир,

озельтамивир - вирусов гриппа А и В.

Фармакокинетика. Озельтамивир в отличие от занамивира имеет высокую

биодоступность при приеме внутрь.

Таблица 16.12. Фармакокинетическая характеристика противогриппозных препаратов

Нежелательные реакции. Римантадин редко вызывает реакции со стороны ЖКТ и ЦНС. Занамивир – бронхоспазм, поражение ЦНС (головная боль, головокружение), синусит.

Озельтамивир – нарушения со стороны ЖКТ, поражение ЦНС.

Лекарственные взаимодействия. Антихолинергические и антигистаминные препараты могут повышать риск развития реакций со стороны ЦНС.

Показания. Профилактика и лечение гриппа.

Противопоказания. Аллергические реакции, кормление грудью.

Особенности клинического применения у различных категорий пациентов.

Римантадин не рекомендуются у детей до 1 года. У лиц пожилого возраста необходимо уменьшение дозы.

ПРЕПАРАТЫ С РАСШИРЕННЫМ СПЕКТРОМ АКТИВНОСТИ

К этой группе относят рибавирин, ламивудин и интерфероны. В качестве противовирусных препаратов наиболее широко используются рекомбинантные интерфероны альфа (Интрон, Роферон).

Механизм действия. Механизм противовирусного действия рибавирина до конца не выяснен. Интерферон нарушают проникновение вирусной частицы в клетку, подавляет синтеза мРНК и трансляции вирусных белков, блокируют процесс сборки вирусной частицы

(рис. 26.2).

Спектр активности. Рибавирин активен против РС вируса, вируса гепатита С.

Фармакокинетика. Биодоступность рибавирина состаляет 45%. T1/2 30-60 ч.

Метаболизируется в печени. Выводится преимущественно через почки.

Нежелательные реакции. При прямом контакте с препаратом может быть сыпь,

раздражение кожи и слизистых. При системном приеме - анемия, лимфоцитопения,

усталость, бессонница. Интерферон - гриппоподобный синдром (80%), анемия,

тромбоцитопения, депрессия, алопеция.

Лекарственные взаимодействия. Соединения магния и алюминия снижают биодоступность рибавирина. Интерферон подавляет метаболизм многих препаратов.

Показания. Рибавирин - РС-вирусная инфекция, лихорадка Ласса, ГЛПС, вирусный гепатит С. Интерферон - хронический гепатит В, острый и хронический гепатит С.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая почечная и печеночная недостаточность. Беременность, кормление грудью.

Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. Рибавирин обладает тератогенным действием, поэтому противопоказан при беременности.

Рис. 26.2. Внутриклеточные механизмы противовирусного действия интерферона.

АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (АРП)

Классификация

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ): зидовудин,

фосфазид, ставудин, диданозин, зальцитабин, абакавир

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ):

невирапин, ифавиренц

Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП): саквинавир, индинавир, ритонавир,

нелфинавир, ампренавир

Комбинированные препараты (ламивудин/зидовудин)

Механизм действия. НИОТ блокируют обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибируют репликацию вирусной ДНК. ННИОТ блокируют РНК- и ДНК-зависимую полимеразу. ИП блокируют активный центр протеазы ВИЧ.

Фармакокинетика.

Таблица 26.13. Фармакокинетическая характеристика некоторых АРП

Нежелательные реакции. Плохая переносимость АРП одна из самых важных причин низкой комплаентности терапии и высокой частоты отмены АРП. Для НИОТ более характерны митохондриальная токсичность, лактоацидоз, периферическая нейропатия,

угнетение костного мозга; для ННИОТ - поражения ЦНС; для ИП – липодистрофия,

гиперлипидемия, нефролитиаз.

Лекарственные взаимодействия. Нельзя назначать препараты из группы НИОТ,

являющиеся аналогом одного и того же нуклеотида. Необходимо обращать внимание на то является ли АРП индуктором, ингибитором или субстратом системы цитохрома Р450.

Показания. Лечение и профилактика ВИЧ инфекции.

Противопоказания. Гиперчувствительность, кормление грудью, беременность,

почечная, печеночная недостаточность.

Особенности клинического применения у различных категорий пациентов.

Назначение зидовудина беременным, инфицированным ВИЧ, достоверно снижает риск инфицирования ребенка. Для применения у детей разрешены зидовудин, диданозин,

ставудин, абакавир, нелфинавир, ритонавир, ифавиренц, ампренавир, зальцитабин,

саквинавир.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Применяется при получении медработниками травм инструментом,

контаминированным ВИЧ. Если с момента возможного заражения прошло более 72 ч,

проведение химиопрофилактики считается нецелесообразным. Схему выбирают в зависимости от особенностей пациента-источника ВИЧ инфекции.

Базисный режим: зидовудин 0,6 г/сут в 2-3 приема + ламивудин 0,15 г каждые 12 ч.

Расширенный режим: один из базисных режимов + индинавир 0,8 г каждые 8 ч или нелфинавир 0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г каждые 12 ч или ифавиренц 0,6 г 1 раз в сутки или абакавир 0,3 г каждые 12 ч.

26.3. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Показания к применению в стоматологии

В стоматологической практике противогрибковые ЛС наиболее часто применяются местно для лечения кандидоза полости рта, который относится к поверхностным кандидозам. Для последних характерно поражение слизистых оболочек (полость рта,

пищевод, влагалище) и кожи. При нарушениях иммунитета инфекция приобретает хроническое течение, и может перейти в системную форму с поражением внутренних органов. Наиболее тяжелой формой является инвазивный кандидоз. При системных поражениях кроме C.albicans могут встречаться такие возбудители как Aspergillus spp., Rhizopus spp., Fusarium spp. и другие грибы.

Дрожжевые грибы рода Candida являются постоянными обитателями полости рта. На фоне применения антибиотиков и нарушений иммунитета (сахарный диабет, онкологические заболевания, прием иммуносупрессивных препаратов, ВИЧ-инфекция) они могут вызвать кандидоз полости рта, который проявляется в виде афтозного стоматита, кандидозной лейкоплакии, «протезного» стоматита, лекарственного стоматита и слизисто-кожных форм поражения. Кадидозный стоматит может быть проявлением системной грибковой инфекции.

Классификация Противогрибковые препараты в зависимости от химической структуры разделяются

на несколько групп, отличающихся по спектру активности, фармакокинетике,

переносимости и показаниям к применению (см таб. 26.14).

Значение таких препаратов, как калия йодид, гризеофульвин, хлорнитрофенол,

флуцитозин в настоящее время существенно снизилось.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПОЛИЕНОВ

Включает амфотерицин В, нистатин, натамицин. Леворин потерял свое клиническое значение.

Фармакодинамика. Механизм действия связан с нарушением синтеза эргостерола клеточной мембраны гриба.

НИСТАТИН Препарат узкого спектра, действующий только на дрожжеподобные грибы рода

Candida.

Фармакокинетика. Практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, с

поверхности кожи и при интравагинальном применении. Эффект проявляется только при непосредственном контакте с грибами. Не эффективен для профилактики кандидоза.

Нежелательные реакции. Хорошо переносится. При приеме внутрь в высоких дозах -

диспепсические расстройства.

Показания. Кандидоз слизистых оболочек полости рта, пищевода, кишечника,

влагалища. Кандидоз кожи. В стоматологии применяется в виде суспензии 100000 ЕД/мл,

мази 100000 ЕД/г; при кандидозе полости рта и глотки рассасывать по 1 таблетке (500000

ЕД) каждые 6-8 ч после еды.

НАТАМИЦИН

По сравнению с нистатином имеет более широкий спектр активности: грибы рода

Candida и Fusarium. Применяется местно и внутрь.

Показания. Кандидозы полости носа, рта, кишечника и кожи, кандидозный вульвовагинит, баланопостит, инфекции глаз (конъюнктивит, блефарит, кератит). В

стоматологической практике используется 2,5% суспензия по 0,5-1,0 мл каждые 4-6 ч.

АМФОТЕРИЦИН В

Обладает широким спектром действия: Candida spp., криптококки, большинство мицелиальных и диморфных грибов. Дерматомицеты устойчивы. Единственный полиеновый антибиотик для внутривенного введения.

Фармакокинетика. Практически не всасывается в ЖКТ. Проникает во многие органы и ткани, плохо проходит через ГЭБ. T1/2 составляет 24-48 ч, но при систематическом применении может возрастать до 15 дней, вследствие кумуляции в тканях. Выделяется почками.

Показания. Тяжелые формы системных микозов. Может применяться местно при резистентности к другим антимикотикам. В стоматологической практике используются 3%

крем или мазь. Субстанция амфотерицина В для внутривенного введения не совместима с растворами электролитов.

Противопоказания. Нарушения функции печени, почек; сахарный диабет; анемия;

агранулоцитоз.

Нежелательные реакции. Часто: нефротоксические реакции; лихорадка, озноб,

миалгия при введение препарата; аллергические реакции. Реже гипотония, нейро- и

гематотоксические реакции; флебиты.

ЛИПОСОМАЛЬНЫЙ АМФОТЕРИЦИН В

Является лекарственной формой на основе липидных носителей. Встроенный в мембраны липосом амфотерицин В интактен по отношению к нормальным тканям и высвобождается только при контакте с грибковой клеткой. Главным преимуществом является его хорошая переносимость. Спектр активности идентичен обычному амфотерицину В. Возможно применение в более высоких дозах.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ АЗОЛОВ

Группа азолов представлена препаратами для местного (клотримазол, миконазол,

эконазол, кетоконазол и др.) и системного применения (кетоконазол, флуконазол,

итраконазол). Препараты для местного применения не имеют принципиальных отличий друг от друга.

Фармакодинамика. Механизм действия связан с блокадой превращения ланостерола в эргостерол.

КЛОТРИМАЗОЛ

Широкий спектр противогрибковой активности. Основное значение имеет активность против грибов рода Candida. В стоматологии используется местно в виде 1% раствора или крема.

Нежелательные реакции. Эритема, жжение, зуд, периоральный дерматит, фолликулит.

Показания. Дерматомикозы, кандидоз кожи, полости рта, глотки, кандидозный вульвовагинит.

МИКОНАЗОЛ

Спектр активности сравним с клотримазолом. В стоматологии применяется в виде 2%

геля (предпочтителен при кандидозной лейкоплакии и хроническом слизисто-кожном кандидозе), 2% жидкости для наружного применения или спиртового раствора.

КЕТОКОНАЗОЛ

Активен в отношении Candida spp., дерматофитов, диморфных грибов.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность – 75%. Плохо проходит через ГЭБ. Выделяется преимущественно через ЖКТ. Т1/2 – 6-10 ч.

Показания. Дерматомикозы, онихомикоз, поверхностный кандидоз. Не используется при инвазивных микозах. В стоматологии может применяться местно в виде 2% крема.

Нежелательные реакции. Диспепсические расстройства, нарушения со стороны печени, эндокринной системы, нейротоксичность при приеме внутрь.

Лекарственные взаимодействия. Ингибитор микросомальных ферментов печени.

Повышает концентрацию в крови циклоспорина, глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов.

Особенности применения у различных категорий пациентов. Проникает через плацентарный барьер при приеме внутрь. Не применять при нарушении функции печени.

ФЛУКОНАЗОЛ

По сравнению с другими азолами обладает лучшей переносимостью. Активен в отношении грибов рода Candida (кроме C.krusei и C.glabrata), криптококка, диморфных грибов.

Фармакокинетика. Полностью всасывается в ЖКТ. Биодоступность ( 80%) не зависит от приема пищи. Хорошо проникает в различные ткани, проходит через ГЭБ. Выводится преимущественно почками. T1/2 - 30 ч, возрастает при почечной недостаточности.

Показания. Инвазивный и поверхностный кандидоз (кроме случаев, вызванных

C.krusei и C.glabrata). Криптококкоз, дерматомикозы.

Нежелательные реакции. Диспепсические расстройства; повышение активности трансаминаз.

Лекарственные взаимодействия. Повышает концентрацию глипизида, циклоспорин,

теофиллина, непрямых антикоагулянтов.

Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. У

пожилых людей и при сниженной функции почек возможна кумуляция (требуется коррекция дозы).

ИТРАКОНАЗОЛ

Более широкий спектр активности по сравнению с флуконазолом. Важное значение имеет активность по отношению к аспергиллам и некоторым другим мицелиальным грибам.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ. Биодоступность выше при приеме во время еды (более 80%). Хорошо проникает в эпидермис, ногтевые пластинки, легкие, печень,

кожу, кости и др. Не проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно через ЖКТ. Т1/2 - 30-45 ч, не изменяется при почечной недостаточности.

Показания. Системный аспергиллез, споротрихоз, кандидоз (поверхностный и системный), поверхностные микозы, некоторые другие виды грибковой инфекции.

Нежелательные реакции. Диспептические расстройства, головные боли, водно-

электролитные нарушения (гипокалиемия, отеки), артериальная гипертензия.

Лекарственные взаимодействия. Ингибирует микросомальные ферменты печени

(цитохром Р450), увеличивает концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов,

пероральных сахароснижающих препаратов, циклоспорина, дигоксина и др.

Таблица 26.15. Лекарственные взаимодействия кетоконазола и итраконазола

Особенности клинического применения у различных категорий пациентов.

Необходим контроль функции печени и электролитного баланса (у пациентов с сердечной недостаточностью).

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ АЛЛИЛАМИНОВ

Включает нафтифин (для местного применения) и тербинафин, применяемый как местно, так и внутрь. Активны в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и ряда других грибов.

ТЕРБИНАФИН

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность 70%. Высокие концентрации в эпидермисе и ногтевой пластинке. Метаболизируется в печени, выводится почками. Т1/2 - 17 ч.

Показания. Онихомикозы, дерматомикозы, поверхностный кандидоз.

Нежелательные реакции. Диспепсические расстройства, изменение вкуса.

Эпидермальный некролиз (редко).

Лекарственные взаимодействия. Хлорамфеникол могут повышать, а рифампицин и фенобарбитал снижать концентрацию тербинафина в крови.

Таблица 26.16. Названия и дозировки основных противогрибковых препаратов